DAFTAR PENERIMAAN

PENGGANTI TRANSPORT PETUGAS DALAM RANGKA KEGIATAN CASE FINDING GANGGUAN KESEHATAN INDERA
TANGGAL 08,09,10 dan 12 MEI 2017

Pajak 5 %
NO. NAMA GOL JABATAN NPWP RINCIAN DITERIMA TANDA TANGAN
PPh.Ps.21
1 Imas Masluhat III.b Perawat Pertama 67.719.336.9.426.000 1 or x 1 pusk x 4 kl x Rp. 50.000 = Rp 200.000 Rp10,000 Rp190,000 1

2 Dedeh Widaningsih III.d Perawat Penyelia 67.719.345.0.426.000 1 or x 1 pusk x 4 kl x Rp. 50.000 = Rp 200.000 Rp10,000 Rp190,000 2

JUMLAH RP 400.000 RP 20.000 RP380.000

Terbilang : Empat ratus ribu rupiah

Mengetahui, Cirebon,
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu Pembuat daftar

Yuswati, SKM, M.Kes H. Suhari, S.Kep Hj. Yayah Siti Komariah, SAP Tutiyatun
NIP. 19600131 198501 2001 NIP. 19731215 199403 1 004 NIP. 196509155989032011 NIP. 19781220 200604 2 023
 DAFTAR HADIR
KEGIATAN CASE FINDING GANGGUAN KESEHATAN INDERA
DI KELURAHAN KEMANTREN, SENDANG, GEGUNUNG, PEJAMBON
WILAYAH UPT PUSKESMAS SENDANG
Tanggal 08, 09, 10 dan 12 Mei 2017

TANDA TANGAN

NO NAMA JABATAN

8-May-17 9-May-17 10-May-17 12-May-17

1 Imas Masluhat Perawat Pertama 1 1 1 1

2 Dedeh Widaningsih Perawat Penyelia 2 2 2 2

Mengetahui Cirebon, 06 Mei 2017

Kepala UPT Puskesmas Sendang Pelaksana

dr RIA PRIHARTINI IMAS MASLUHAT

NIP.19780428 200801 2 011 NIP. 19810312 200604 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SENDANG
JL. Syech Nurjati No. 351 Kelurahan Sendang Kecamatan Sumber

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas

Nama Pegawai yang diperintahkan yang
2. : Imas Masluhat
diperintahkan mengadakan perjalanan
3. a. Pangkat dan Golongan : Penata Muda Tk.I / III.b
b. Jabatan / Instansi : Perawat Pertama
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : a. a. Tingkat A
b. b. Tingkat B
c. c. Tingkat C

4. Maksud Perjalanan Dinas : Case finding gangguan kesehatan indera

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
6. a. Tempat Berangkat : Puskesmas Sendang
b. Tempat Tujuan : Kelurahan Kemantren, Sendang, Gegunung, Pejambon

7. a. Lama perjalanan dinas : 4 (empat) Hari

b. Tanggal berangkat : 08,09,10 dan 12 Mei 2017
c. Tanggal harus kembali : 08,09,10 dan 12 Mei 2017

8. Pengikut Tanggal Lahir Keterangan

1. Dedeh Widaningsih 7/11/1968
2.
3.
4.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Cirebon
b. Akun :

10. Keterang lain-lain :

Dikeluarkan di : Cirebon
Pada Tanggal : 08 Mei 2017

a/n Kepala UPT Puskesmas Sendang

dr Ria Prihartini
NIP. 19780428 200801 2 011
 SPPD No. :
I. Berangkat dari : Puskesmas Sendang
(tempat kedudukan)
pada tanggal : 08,09,10,12 Mei 2017
ke : Kel Kemantren, Sendang,
Gegunung, pejambon

Kepala UPT
Puskesmas Sendang

dr. Ria Prihartini

NIP. 19780428 200801 2 011

II. Tiba di : Kelurahan Pejambon Berangkat dari : Kelurahan Pejambon

Pada tanggal : 08 Mei 2017 pada tanggal : 08 Mei 2017

Lurah Lurah

……………………………. ……………………………
NIP. 19600505 198603 2 011

III. Tiba di : Kelurahan Sendang Berangkat dari : Kelurahan Sendang

Pada Tanggal : 09 Mei 2017 pada tanggal : 09 Mei 2017

Lurah Lurah

……………………………. …………………………….
NIP. 19600505 198603 2 011 NIP. 19600505 198603 2 011
IV. Tiba di : Kelurahan Kemantren Berangkat dari : Kelurahan Kemantren
Pada Tanggal : 10 Mei 2017 pada tanggal : 10 Mei 2017

Lurah Lurah

……………………………. …………………………….
NIP. 19600505 198603 2 011 NIP. 19600505 198603 2 011
V. Tiba di : Kelurahan Gegunung Berangkat dari : Kelurahan Gegunung
Pada Tanggal : 12 Mei 2017 pada tanggal : 12 Mei 2017
: :
Lurah Lurah

……………………………. …………………………….
NIP. 19600505 198603 2 011 NIP. 19600505 198603 2 011
VI. Tiba kembali di : Puskesmas Sendang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di
(Tempat kedudukan) atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : 08,09,10 dan 12 Mei 2017 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat Pembuat Komitmen

Yuswati, SKM,M.Kes.
NIP. 19600131 198501 2 001

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi
akibat kesalaha, kelalaian dan kealpaannya
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1 Dasar Pelaksanaan Kegiatan Surat Tugas dari Kepala UPT Puskesmas Sendang

2 Maksud dan Tujuan case finding gangguan kesehatan indera

3 Waktu Pelaksanaan 08 s/d 12 Mei 2017

Pegawai yang diberi Perintah :

1. Nama : Imas Masluhat
NIP : 19810312 200604 2 020
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk.I/ III.b
Jabatan : Perawat Pertama
4 Nama ( Pegawai yang diberi perintah)
2. Nama : Dedeh widaningsih
NIP : 19681107 199103 2 008
Pangkat/ Gol : Penata Tk.I/ III.d
Jabatan : Perawat Penyelia

5 Daerah Tujuan / Instansi yang dikunjungi Kelurahan Kemantren, Sendang, Gegunung, Pejambon

6 Lain - lain

Sumber, 08 Mei 2017

yang melapor

Imas Masluhat
NIP. 19810312 200604 2 020
 LAPORAN HASIL KEGIATAN CASE FINDING GANGGUAN KESEHATAN INDERA
DI KELURAHAN KEMANTREN, SENDANG, GEGUNUNG, PEJAMBON WILAYAH UPT PUSKESMAS SENDANG
TANGGAL 08 S/D 12 MEI 2017

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT DIAGNOSA KET

10

11

12

13

14

15
16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35
36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

Mengetahui Cirebon, 06 Mei 2017

Kepala UPT Puskesmas Sendang Pelaksana

 dr RIA PRIHARTINI IMAS MASLUHAT
NIP.19780428 200801 2 011 NIP. 19810312 200604 2 020
DINAS KESEHATAN No. Kwitansi / K
KABUPATEN CIREBON No. Rek.1
Tanggal

KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)

TELAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu Dinas Kesehatan Kab. Cirebon

BANYAKNYA : Empat Ratus Ribu Rupah

Rp. 400,000

UNTUK PEMBAYARAN : Pengganti transport Petugas dalam rangka kegiatan case finding
gangguan kesehatan indera
di Kelurahan Kemantren, Sendang, Gegunung, Pejambon
wilayah UPT Puskesmas Sendang
Tanggal 08, 09,10 dan 12 Mei 2017
a.n Imas Masluhat , dkk
Perincian :
2 or x 1 pusk x 4 kl x Rp 50.000,- = Rp 400.000,-

Mengetahui / Menyetujui, Mengetahui, Cirebon,

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Bendahara Pengeluaran Yang menerima,
Teknis Kegiatan Pembantu

Yuswati, SKM, M.Kes H. Suhari, S.Kep Hj. Yayah Siti Komariah, SAP Imas Masluhat
NIP. 19600131 198501 2001 NIP. 19731215 199403 1 004 NIP. 196509155989032011 NIP. 19810312 200604 2 020