Surat Keterangan Swab Antigen

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PONDOK JAGUNG
Komplek Perumahan Eka Bakti Jl Eka Bakti Kel.Pondok Jagung
Kec. Serpong Utara - Kota Tangerang Selatan 15326 Telp. 021-5372931
WEBSITE: dinkes.tangerangselatan.go.id Email :pkmpd.jagung@yahoo.com
SURAT KETERANGAN
Yang bertandatangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :
Nama : Sabitatul Milah
NIK : 3603134111960002
Tanggal lahir : Tangerang, 01-11-1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat KTP : Kp. Rawa Lini RT 001/005 Kel. Teluk Naga

Kec. Teluk Naga Kabupaten Tangerang
Telah dilakukan pemeriksaan Swab Antigen Covid-19 di Puskesmas Pondok Jagung pada
Hari Jumat Tanggal 15 Oktober 2021 dengan Hasil Negatif. Demikian surat Keterangan ini
dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaiman mestinya.
Tangerang Selatan, 15 Oktober 2021

Mengetahui,
Dokter UPT Puskesmas Pondok Jagung
....................................................
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nama : H. Boang Bin H. Umbang
NIK : 3603130304560003
Jenis Kelamin : Laki-laki


Mengetahui,
....................................................
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nama : Dahrul Arifian
NIK : 3671101705960006


Mengetahui,
....................................................
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nama : H. Mardiyah
NIK : 3603134101620026


Mengetahui,
....................................................
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nama : Agus Supriyatna
NIK : 3674021604730008
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Alamat KTP : Priyang Rt 006/002 Kel. Pondok Jagung,

Kec. Serpong Utara - Kota Tangerang Selatan.
Hari Rabu Tanggal 07 Juni 2021 dengan Hasil Negatif. Demikian surat Keterangan ini dibuat
dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaiman mestinya.
Tangerang Selatan, 07 Juli 2021

Mengetahui,
....................................................
SURAT KETERANGAN
DINAS KESEHATAN
Nama : TIIN
NIK : 3674022909800005
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Alamat KTP : Priyang Rt 002/001 Kel. Pondok Jagung,

Kec. Serpong Utara - Kota Tangerang Selatan.
Hari Sabtu Tanggal 26 Juni 2021 dengan Hasil Negatif. Demikian surat Keterangan ini dibuat
Tangerang Selatan, 26 Juni 2021

Mengetahui,
....................................................
SURAT KETERANGAN
DINAS KESEHATAN
Nama : Debby Adinda
NIK : 3171085111990002
Tanggal lahir : Jakarta, 11-11-1999
Alamat KTP : Jl. Tanah Tinggi I Gg.I/13 RT 010/001 Kel. Tanah Tinggi,
Kec Johar Baru Kota Jakarta Pusat
Hari Jumat Tanggal 25 Juni 2021 dengan Hasil Negatif. Demikian surat Keterangan ini dibuat

Mengetahui,
....................................................
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nama : Amril Muto’i Achmad
NIK : 3671010210890001
Alamat KTP : Jl. Melati XI No. 81 RT 003/003, Kel. Tanah Tinggi,

Kec. Tangerang - Kota Tangerang, Banten
Hari Minggu Tanggal 13 Juni 2021 dengan Hasil Negatif. Demikian surat Keterangan ini dibuat

Mengetahui,
....................................................
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nama : Anindita Munggarani
NIK : 3603297105930002
Tanggal lahir : Tangerang, 31 Mei 1993
Alamat KTP : Danau Toba Raya No. 17 RT 005 RW 008 Kel.Bencongan Kec.
Kelapa Dua -Tangerang Banten
Hari Jumat Tanggal 17 Mei 2021 dengan Hasil Negatif. Demikian surat Keterangan ini dibuat
Tangerang Selatan, 17 Mei 2021

Mengetahui,
dr. Dicky Harmansyah

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nama : Eka Susilawati
NIK : 3301195811980001
Tanggal lahir : Cilacap, 18-11-1998
Alamat KTP : Dusun Kalenpring Rt 004/011 Kel. Patimuan

Kec. Patimuan – Kab. Cilacap, Jawa Tengah
Alamat Domisili : Komplek YPK Blok B43 Rt 058/006 Kel. Jelupang
Kec. Serpong Utara – Kota Tangerang Selatan, Banten
DINAS KESEHATAN
Hari Sabtu Tanggal 24 April 2021 dengan Hasil Negatif. Demikian surat Keterangan ini dibuat
Tangerang Selatan, 24 April 2021

Mengetahui,
.................................................
SURAT KETERANGAN
Tempat, Jenis
Nama NIK C
Tgl Lahir Kelamin
351813131281000 Jl. Anggrek
Duiek Aribowo 13-12-1981 L
4 No. C 242/E
005/006 Kel
367111530985000
Geni Muji Indita 13-09-1985 P Kec. Pinang
3
Tangera
DINAS KESEHATAN
Berdasarkan surat hasil pemeriksaan laboratorium dari Klinik Utama TNT bahwa telah
dilakukan pemeriksaan Swab Antigen Covid-19 pada Hari Minggu Tanggal 14 Februari 2021
dengan Hasil Negatif. Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaiman mestinya.
Tangerang Selatan, 15 Februari 2020

Mengetahui,
...............................................
SURAT KETERANGAN
Tempat, Jenis
Nama NIK Alamat KTP
Tgl Lahir Kelamin
Jl. Anggrek Nelly
Duiek Aribowo 3518131312810004 13-12-1981 L
No. C 242/E.15 RT
Geni Muji Indita 3671115309850003 13-09-1985 P 005/006 Kel. Pinang
Kec. Pinang - Kota
Umayla Nusaibah Al- 3671114404180006 04-04-2018 P
Tangerang
DINAS KESEHATAN
Hafiyy
Zahira Aisyah Selim - 30-05-2020 P
Berdasarkan surat hasil pemeriksaan laboratorium dari Klinik Utama TNT bahwa telah
dilakukan pemeriksaan Swab Antigen Covid-19 pada Hari Minggu Tanggal 14 Februari 2021
Tangerang Selatan, 15 Februari 2020

Mengetahui,
...............................................
SURAT KETERANGAN
Nama : Andriansyah
NIK : 3603171006910007
Tanggal lahir : Jakarta, 10-06-1991
Alamat KTP : Cluster Permata Karawaci Blok I No.7 RT 001/020

Kel. Sukabakti, Kab. Tangrang
DINAS KESEHATAN
Berdasarkan surat hasil pemeriksaan laboratorium dari RS Islam Asshobirin bahwa telah
dilakukan pemeriksaan Swab Antigen Covid-19 pada Hari Selasa Tanggal 09 Januari 2021
Tangerang Selatan, 09 Januari 2020

Mengetahui,
...............................................
SURAT KETERANGAN
Nama : ADINDA LA’ALI ZAYYAN
NIK : 3674025104000009
Alamat KTP : Kp. Jelupang No. 3 R 018/006 Kel. Jelupang

Kec. Serpong Utara Kota Tangerang Selatan
DINAS KESEHATAN
Hari Kamis Tanggal 15 April 2021 dengan Hasil Negatif. Demikian surat Keterangan ini dibuat
Tangerang Selatan, 14 April 2021

Mengetahui,
.................................................

Surat Keterangan Swab Antigen

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Swab Antigen

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

Yang bertandatangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Sabitatul Milah

Tanggal lahir : Tangerang, 01-11-1996

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat KTP : Kp. Rawa Lini RT 001/005 Kel. Teluk Naga

Tangerang Selatan, 15 Oktober 2021

Yang bertandatangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : H. Boang Bin H. Umbang

Tanggal lahir : Tangerang, 03-04-1956

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat KTP : Kp. Rawa Lini RT 001/005 Kel. Teluk Naga

Tangerang Selatan, 15 Oktober 2021

Yang bertandatangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Dahrul Arifian

Tanggal lahir : Tangerang, 17-05-1996

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat KTP : Kp. Rawa Lini RT 001/005 Kel. Teluk Naga

Tangerang Selatan, 15 Oktober 2021

Yang bertandatangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Tanggal lahir : Tangerang, 01-01-1962

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat KTP : Kp. Rawa Lini RT 001/005 Kel. Teluk Naga

Tangerang Selatan, 15 Oktober 2021

Yang bertandatangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Agus Supriyatna

Tanggal lahir : Tangerang, 16-04-1973

Jenis Kelamin : Laki- Laki

Alamat KTP : Priyang Rt 006/002 Kel. Pondok Jagung,

Tangerang Selatan, 07 Juli 2021

Yang bertandatangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Tanggal lahir : Tangerang, 29-09-1980

Jenis Kelamin : Laki- Laki

Alamat KTP : Priyang Rt 002/001 Kel. Pondok Jagung,

Tangerang Selatan, 26 Juni 2021

Yang bertandatangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Debby Adinda

Tanggal lahir : Jakarta, 11-11-1999

Jenis Kelamin : Perempuan

Tangerang Selatan, 26 Juni 2021

Yang bertandatangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Amril Muto’i Achmad

Tanggal lahir : Tangerang, 02-10-1989

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat KTP : Jl. Melati XI No. 81 RT 003/003, Kel. Tanah Tinggi,

Tangerang Selatan, 13 Juni 2021

Yang bertandatangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Anindita Munggarani

Tanggal lahir : Tangerang, 31 Mei 1993

Jenis Kelamin : Perempuan

Tangerang Selatan, 17 Mei 2021

dr. Dicky Harmansyah

Yang bertandatangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Eka Susilawati

Tanggal lahir : Cilacap, 18-11-1998

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat KTP : Dusun Kalenpring Rt 004/011 Kel. Patimuan

Tangerang Selatan, 24 April 2021

Yang bertandatangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Tangerang Selatan, 15 Februari 2020

Yang bertandatangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Zahira Aisyah Selim - 30-05-2020 P

Tangerang Selatan, 15 Februari 2020