Anda di halaman 1dari 1

P PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALGUBUG
JL. Lapang Bola No.100
Email:pkmtgb12@gmail.com
Tegalgubug Arjawinangun-45162

Cirebon, 7 Juli 2021


Nomor : 800/ /PKMTGB
Lamp : Satu berkas
Perihal : Permohonan vaksin hiperhep

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Cirebon
Jl. Sunan Muria No.6

Di bersama ini kami sampaikan permintaan kebutuhan vaksin hiperhep


Atas nama : ny. Hartini
Umur: 23 th
Taksiran partus : 22 juni 2021 / serotinus
Umur kehamilan: 42 mgg G1P0A0
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Tegalgubug

dr. Hj. Eliyah


NIP. 19631003 200112 2 001

Anda mungkin juga menyukai