PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGDADAP
Jl Raya Karangdadap No.14 Pekalongan 51174 Telp.(0285)7830000

SURAT KETERANGAN
No : 440/ / I /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Sri Sulistiyawati
NIP : 197303172002122001
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa :
Nama : Syavira Najwa azzahra
Tempat/ tgl lahir : Pekalongan, 12 Juni 2009
Alamat : Desa kepuh Doro rt 002 rw 002 Doro Pekalongan
Pekerjaan :-

Telah dilakukan Tes Swab Antigen dengan hasil sebagai berikut:

Jenis
No Hasil Nilai Normal Keterangan
Pemeriksaan
1 Rapid Swab Negatif Negatif Rapid Swab Antigen positif jika
Antigen dalam tubuh terpapar virus family
corona (bisa cavid-19 atau lainnya

Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Catatan:
Hasil pemeriksaan rapid swab antigen yang dilakukan hanya menggambarkan hasil
pemeriksaan saat pengambilan sampel.

Saran:
Tetap menjaga jarak (physical distancing), pertahankan perilaku hidup bersih & sehat, selalu
mencuci tangan & memakai masker.

Karangdadap, 03 Januari 2022

Dokter Pemeriksa

dr. Sri Sulistiyawati

NIP: 197303172002122001
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGDADAP
Jl Raya Karangdadap No.14 Pekalongan 51174 Telp.(0285)7830000

SURAT KETERANGAN
No : 440/ / I /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Sri Sulistiyawati
NIP : 197303172002122001
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa :
Nama : Davina Mayliana Putri
Tempat/ tgl lahir : Pekalongan, 18 Mei 2008
Alamat : Desa kepuh Doro rt 002 rw 002 Doro Pekalongan
Pekerjaan :-

Telah dilakukan Tes Swab Antigen dengan hasil sebagai berikut:

Jenis
No Hasil Nilai Normal Keterangan
Pemeriksaan
1 Rapid Swab Negatif Negatif Rapid Swab Antigen positif jika
Antigen dalam tubuh terpapar virus family
corona (bisa cavid-19 atau lainnya

Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Catatan:
Hasil pemeriksaan rapid swab antigen yang dilakukan hanya menggambarkan hasil
pemeriksaan saat pengambilan sampel.

Saran:
Tetap menjaga jarak (physical distancing), pertahankan perilaku hidup bersih & sehat, selalu
mencuci tangan & memakai masker.

Karangdadap, 04 Januari 2022

Dokter Pemeriksa

dr. Sri Sulistiyawati

NIP: 197303172002122001