Formulir Hasil Pemeriksaan Laboratoriu1

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN KAB. BANDUNG

PUSKESMAS BALEENDAH
Jl. Raya Banjaran Km 11,5 Baleendah Kab.Bandung Tlp :022-5942106
Kode Pos 40375 Email :pkmbaleendah_bandungkab@yahoo.com
FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. B/440/ 3340/VIII/2022/PKM-BE
Dokter / Pengirim : dr. Yeni Widia Anita
Pasien :
Nama : dr. Yuwono Widigdo
NIK : 3204321706710010
Umur : 51 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Griya Prima Asri Jl Kenari F4/4 Rt 01 Rw 12 Bojongmalaka, Baleendah,
Kabupaten Bandung
JENIS PEMERIKSAAN Jenis Spesimen Hasil
Swab Test Antigen Sars Cov-2 Nasofaring NEGATIF

(CoVid-19)
Catatan :
- Bila Hasil Positif

Isolasi mandiri selama 10 hari, bila masih bergejala isolasi selama 13 hari
- Bila Hasil Negatif

Dilanjutkan dengan pemeriksaan konfirmasi PCR dan isolasi hingga hasil swab PCR keluar
- Tetap menerapkan Protokol Kesehatan
Baleendah, 9 Agustus 2022
Mengetahui,
Dokter/ Penanggung Jawab
dr. Yeni Widia Anita

NIP. 19720201 200212 2 00
PUSKESMAS BALEENDAH
No. B/440/ 3267/VI/2021/PKM-BE
Pasien :
Nama : Nur Farida
NIK : 3204324306770002
Umur : 44 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Adipati Kusumah RT 07 RW 10 Kel. Baleendah Kec. Baleendah
Swab Test Antigen Sars Cov-2 Nasofaring

(CoVid-19)
Catatan :

Baleendah, 04 Juni 2021
Mengetahui,

NIP. 19720201 200212 2 008
PUSKESMAS BALEENDAH
No. B/440/ 3268 /VI/2021/PKM-BE
Pasien :
Nama : Jahada Najib Al-Islam
NIK : 3204322702110001
Umur : 10 Tahun

(CoVid-19)
Catatan :

Mengetahui,

NIP. 19720201 200212 2 008

PUSKESMAS BALEENDAH
No. B/440/ 3269 /VI/2021/PKM-BE
Pasien :
Nama : Tazkia Khaira Aqila
NIK : 3204324301150003
Umur : 6 Tahun

(CoVid-19)
Catatan :

Mengetahui,

NIP. 19720201 200212 2 008
No. B/440/ 3270 /VI/2021/PKM-BE

PUSKESMAS BALEENDAH
Pasien :
Nama : Hj. Imas Rohayati
NIK : 3204326004540002
Umur : 68 Tahun

(CoVid-19)
Catatan :

Mengetahui,

NIP. 19720201 200212 2 008
PUSKESMAS BALEENDAH
No. B/440/ /VIII/2021/PKM-BE
Dokter / Pengirim : dr. Hengky Farnando
Pasien :
Nama : Evan Nugraha Firdaus
NIK : 3204110606950013
Umur : 26 Tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Alamat : Sindang Palay Rt 02 Rw 05 Pangauban Kec.Katapang
Swab Test Antigen Sars Cov-2 Nasofaring Negatif

(CoVid-19)
Catatan :

Baleendah, 26 Agustus 2021
Mengetahui,
PUSKESMAS BALEENDAH
dr. Hengky Farnando

NIP. 19841029 200902 1002
No. B/440/ /IX/2021/PKM-BE
Dokter / Pengirim : dr. Hengky Farnando
Pasien :
Nama : Muzni
NIK : 3204321711680004
Umur : 53 Tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Alamat : Kp Cipicung 07/02 Baleendah

(CoVid-19)
Catatan :

Baleendah, 03 September 2021
Mengetahui,
dr. Hengky Farnando

NIP. 19841029 200902 1002
No. B/440/ /IX/2021/PKM-BE
Dokter / Pengirim : dr.Yeni Widia Anita

PUSKESMAS BALEENDAH
Pasien :
Nama : Rianti Nurjanah
NIK : 3204324604790022
Umur : 42 Tahun
Alamat : Kp Rancabungur 05/05 Malakasari Baleendah

(CoVid-19)
Catatan :

Baleendah, 13 September 2021
Mengetahui,

NIP. 19720201 200212 2 008
No. B/440/ 307 /I/2022/PKM-BE
Dokter / Pengirim : dr.Yeni Widia Anita
Pasien :
PUSKESMAS BALEENDAH
Nama : Herry Herdiana
NIK : 3204321107740023
Umur : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Komp. BEP Jl Padi Endah VI

(CoVid-19)
Catatan :

Baleendah, 19 Januari2022
Mengetahui,

NIP. 19720201 200212 2 008

Formulir Hasil Pemeriksaan Laboratoriu1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Hasil Pemeriksaan Laboratoriu1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN KAB. BANDUNG

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Dokter / Pengirim : dr. Yeni Widia Anita

Nama : dr. Yuwono Widigdo

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Griya Prima Asri Jl Kenari F4/4 Rt 01 Rw 12 Bojongmalaka, Baleendah,

JENIS PEMERIKSAAN Jenis Spesimen Hasil

Swab Test Antigen Sars Cov-2 Nasofaring NEGATIF

- Bila Hasil Positif

- Bila Hasil Negatif

- Tetap menerapkan Protokol Kesehatan

Baleendah, 9 Agustus 2022

dr. Yeni Widia Anita

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. B/440/ 3267/VI/2021/PKM-BE

Dokter / Pengirim : dr. Yeni Widia Anita

Nama : Nur Farida

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Adipati Kusumah RT 07 RW 10 Kel. Baleendah Kec. Baleendah

JENIS PEMERIKSAAN Jenis Spesimen Hasil

Swab Test Antigen Sars Cov-2 Nasofaring

- Bila Hasil Positif

- Tetap menerapkan Protokol Kesehatan

Baleendah, 04 Juni 2021

dr. Yeni Widia Anita

No. B/440/ 3268 /VI/2021/PKM-BE

Dokter / Pengirim : dr. Yeni Widia Anita

Nama : Jahada Najib Al-Islam

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Adipati Kusumah RT 07 RW 10 Kel. Baleendah Kec. Baleendah

JENIS PEMERIKSAAN Jenis Spesimen Hasil

Swab Test Antigen Sars Cov-2 Nasofaring

- Bila Hasil Positif

- Tetap menerapkan Protokol Kesehatan

Baleendah, 04 Juni 2021

dr. Yeni Widia Anita

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Dokter / Pengirim : dr. Yeni Widia Anita

Nama : Tazkia Khaira Aqila

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Adipati Kusumah RT 07 RW 10 Kel. Baleendah Kec. Baleendah

JENIS PEMERIKSAAN Jenis Spesimen Hasil

Swab Test Antigen Sars Cov-2 Nasofaring

- Bila Hasil Positif

- Tetap menerapkan Protokol Kesehatan

Baleendah, 04 Juni 2021

dr. Yeni Widia Anita

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. B/440/ 3270 /VI/2021/PKM-BE

Nama : Hj. Imas Rohayati

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Adipati Kusumah RT 07 RW 10 Kel. Baleendah Kec. Baleendah

JENIS PEMERIKSAAN Jenis Spesimen Hasil

Swab Test Antigen Sars Cov-2 Nasofaring

- Bila Hasil Positif

- Tetap menerapkan Protokol Kesehatan

Baleendah, 04 Juni 2021

dr. Yeni Widia Anita

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. B/440/ /VIII/2021/PKM-BE

Dokter / Pengirim : dr. Hengky Farnando

Nama : Evan Nugraha Firdaus