PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN ABCD.

PUSKESMAS KARANGDADAP
Jln. Raya Karangdadap no 14, Kec. Karangdadap,
Kab. Pekalongan 51174, telp 0285 7830000

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KARANGDADAP
Nomor : 445.4/SK/III/004/2016

TENTANG
PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS KARANGDADAP

Menimbang : a. bahwa agar ada pedoman didalam pengelolaan dokumen di

Puskesmas, baik dokumen yang bertalian dengan dokumen
administrasi Puskesmas maupun dokumen akreditasi
Puskesmas;

b. bahwa agar memudahkan didalam pengelolaan, penyimpanan

dan pencarian dokumen dalam pemberlakuan pelaksanaannya;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan pemerintah Nomor 8 tahun 2003 tentang pedoman
organisasi perangkat daerah ( Lembaran Negara Tahun 2003
nomor 14, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4262;
3. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007
tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah
Daerah Propinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/ Kota;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014, tentang Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
6. Standar Akreditasi Puskesmas Kriteria 2.1.11. E P 4;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 13 Tahun
2009 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten
Pekalongan Nomor 14 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Dinas Daerah ( Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan
Tahun 2009 Nomor 11);
8. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 28 Tahuun 2008 tentang
Tugas pokok, Fungsi, Uraian Tugas Jabatatan dan tata kerja
organisasi Dan dan tata kerja organisasi Dinas Kesehatan
Kabuaten Pekalongan;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Seluruh staf Puskesmas Karangdadap wajib mentaati sistem

pengendalian dokumen yang telah ditentukan di dalam kebijakan
pengendalian dokumen ini.

KEDUA : Pengendalian dokumen dengan menerapkan hal- hal sebagai

Berikut:
A. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
1. Administrasi Manajemen dengan kode: A.,
a. Bab I, (A.I),
b. Bab II, (A.II),
c. Bab III, (A.III),
2. Pelayanan Upaya Kesehatan Maysarakat (UKM ) kode : B,
a. Bab IV, (B. IV),
b. Bab V, (B. V),
c. Bab VI, (B.VI),
3. Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) kode : C,
a. Bab VII, (C. VII),
b. Bab VIII, (C. VIII),
c. Bab IX, (C. IX),
4. Standar Prosedur Operasional, disingkat: SPO,
5. Daftar tilik disingkat: Dt,
6. Kerangka Acuan disingkat: KA,
7. Surat Keputusan disingkat: SK,
8. Dokumen ekternal disingkat: Dek
9. Dokumen internal disingkat: Din,
10. Manual Mutu disingkat MM.
11. Pedoman disingkat P,
12. Audit Internal disingkat AI.
B. Penyimpanan Dokumen/ arsip.
1. Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan
sekurang- kurangnya dua tahun, terhitung dari tanggal
terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat, setelah batas
waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis
dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan
persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun,
terhitung dari tanggal dibuatnya,

2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di

 Puskesmas harus dipelihara dan disimpan minimal dua
tahun dan pada setiap resep harus diberi tanda:
a. Umum : resep umum,
b. BPJS : untuk resep yang diterima oleh peserta asuransi
kesehatan,
3. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan
sistem penyimpanan dokumen/ arsip aturan Pemerintah
Daerah Kabupaten Pekalongan,
4. Penyimpanan Foto copy dokumen akreditasi disimpan
dimasing- masing kelompok pelayanan, sedangkan dokumen
asli (master dokumen ) disimpan di sekretariat akreditasi
C. Sistem penomoran:
1. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah
Daerah Kabupaten Pekalongan
2. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok
pelayanan masing- masing disesuaikan dengan sistem
pengkodean yang telah ditentukan,
3. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengodean,
4. Urutan penomoran untuk Kebijakan yaitu kode
puskesmas,SK, Bulan, Nomor SK, Tahun Contoh
445.4/SK/III/004/2016
5. Urutan penomoran meliputi: Kode pelayanan, Kode
dokumen, nomor urut dokumen, tahun
Contoh: B.IV/SPO/ 005/3/2016 (B: Kode pelayanan UKM, IV:
Bab IV, SPO: Standar Prosedur Operasional, 005: nomor
urut SPO),bulan : Maret, tahun : 2016
KETIGA :
Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Karangdadap
Pada Tanggal 12 Maret 2016

KEPALA PUSKESMAS KARANGDADAP

M. ASMUNI