PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BORBOR
Alamat :Jalan Pasar Borbor, Kec. Borbor, Toba Samosir
Email : puskesmasborbor12@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS PENYINGGAHAN
NOMOR : 445. 1-800/0000/TU/2017

TENTANG
KETENTUAN TATA NASKAH DAN PENDOKUMENTASIAN DOKUMEN
DAN REKAM KEGIATAN PUSKESMAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS PENYINGGAHAN,
Menimbang : a. bahwa agar semua penulisan dokumen akreditasi setiap Pokja
sama perlu adanya ketentuan tata naskah;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, perlu ditetapkan
kebijakan tentang ketentuan tata naskah dan pendokumentasian
dokumen dan rekam kegiatan.

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 14
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2012
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor 46
Tahun 2014tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktek Mandiri Dokter, dan Tempat Praktek Mandiri
Dokter Gigi;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014 Tentang Pusat Ke sehatan Masyarakat

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENYINGGAHAN

TENTANG KETENTUAN TATA NASKAH DAN
PENDOKUMENTASIKAN DOKUMEN DAN REKAM KEGIATAN DI
UPT PUSKESMAS PENYINGGAHAN.
Kesatu : 1. Pengendalian dokumen dan rekam implementasi Puskesmas
adalah sistem penomoran dan sistem penyimpanan dokumen dan
rekam implementasi, baik dokumen perkantoran maupun
dokumen akreditasi Puskesmas.
2. Dokumen Induk adalah dokumen asli dan telah disahkan oleh
Kepala FKTP
3. Dokumen terkendali adalah dokumen yang didistribusikan kepada
sekretariat/ tiap unit/ pelaksana, terdafar dalam Daftar Distribusi
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BORBOR
Alamat :Jalan Pasar Borbor, Kec. Borbor, Toba Samosir
Email : puskesmasborbor12@gmail.com

Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan

pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen
ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
4. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang didistribusikan
untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar
FKTP digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan
sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki
tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak
mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab
Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen
Tidak Terkendali
5. Dokumen Kedaluwarsa adlah Dokumen yang dinyatakan sudah
tidak berlaku oleh karena telah mengalami perubahan/revisi
sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KADALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen
sisanya dimusnahkan.
6. Kelompok dokumen adalah kelompok jenis - jenis dokumen /
rekaman (contoh kelompok SOP, Intruksi Kerja, rekaman kegiatan
dsb).
Kedua : Pengendalian dokumen akreditasi wajib mentaati sistem
pengendalian dokumen yang telah ditentukan didalam kebijakan
pengendalian dokumen ini,
Ketiga : Ketentuan tata naskah dan pengendalian dokumen menerapkan hal
– hal sebagai berikut :
A. Penulisan Dokumen :
Menggunakan kertas A4 ukuran W : 2 cm dan H : 2 cm, margin
T: 2. B: 2. L2. R:2 dengan hurup Arial ukuran 12, spasi 1

B. Pengkodean kelompok :
1. Manajemen Puskesmas dengan kode : 440
a. Bab I : 440
b. Bab II : 440
c. Bab III :440
2. Upaya Kesehatan Masyarakat dengan kode : 440
a. Bab IV :440
b. Bab V :440
c. Bab VI :440
3. Upaya Kesehatan Perorangan dengan kode : 440
a. Bab VII :440
b. Bab VIII :440
c. Bab IX :440
4. Standar Prosedur Operasional, disingkat : SOP,
5. Dafiar tilik, disingkat : Dt,
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BORBOR
Alamat :Jalan Pasar Borbor, Kec. Borbor, Toba Samosir
Email : puskesmasborbor12@gmail.com

6. Kerangka Acuan disingkat : KA,

7. Surat Keputusan disingkat : SK,
8. Kebijakan disingkat : Kb,
9. Dokumen ekstemal disingkat : Dek,
10. Manual Mutu disingkat : MM,
11. Pedoman Mutu disingkat : PM,
12. Audit Internal disingkat : AI.

C. Sistem Pembuatan
1. Sistem pembuatan dokumen/arsip perkantoran sesuai
dengan aturan Pemerintah Daerah Kabupaten Toba Samosir
2. Pembuatan dokumen akreditasi sesuai dengan Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama.
3. Kop pembuatan SOP sesuai dengan lampiran I surat
keputusan ini dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan
4. Sistem pembuatan rekam implementasi sesuai aturan yang
berlaku di masing-masing program,

D. Sistem Penomoran Surat

1. Surat masuk dan keluar, Surat Keputusan, Surat Perintah,
Surat Perintah Kerja, Dokumen Pengadaan serta Dokumen
Kerjasama sesuai dengan ketentuan yang berlaku di
Kabupaten Toba Samosir
2. Sistem penomoran disesuaikan dengan nomor masing-
masing Pokja
3. Urutan penomoran dokumen meliputi : Kode Manajemen
,nomor urut dokumen, nama dokumen, nama puskesmas,
bulan pembuatan, dan tahun
Contoh : 440/001/SKD/PuskBb/I/2019 (440 : kode
manajemen, 001 : adalah nomor urut dokumen, I/2019 :
bulan dan tahun pembuatan dokumen).

E. Sistem Penyimpanan
1. Dokumen rekam klinik/medik wajib disimpan sekurang-
kurangnya dua tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien
meninggal atau pindah tempat, setelah batas waktu
sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan atau persetujuan
lainnya harus disimpan jangka waktu 10 tahun terhitung dari
tanggal dibuatnya.
2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas
harus dipelihara dan disimpan minimal dua tahun dan pada
setiap resep harus diberi tanda :
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BORBOR
Alamat :Jalan Pasar Borbor, Kec. Borbor, Toba Samosir
Email : puskesmasborbor12@gmail.com

a. Umum : resep umum

b. BPJS : resep peserta asuransi kesehatan, jamkesmas,
jamkesda dan jampersal.
3. Penyimpanan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan
sistem penyimpanan dokumen/arsip aturan Pemerintah
Daerah Kabupaten Toba Samosir
4. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di masing –
masing kelompok pelayanan, sedangkan dokumen induk
semua Pokja dan program disimpan di Tim Mutu

F. Sistem Regulasi dan Akses

1. Dokumen Klinik/Medik menjadi kewenangan dokter/dokter
gigi
2. Dokumen perkantoran dan akreditasi menjadi kewenangan
Kepala Puskesmas
3. Rekam Implementasi menjadi kewenangan penanggung
jawab program,

G. Evaluasi
Evaluasi dokumen dilakukan minimal 2 tahun sekali atau jika ada
permasalahan terkait hal tersebut.
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Puskesmas Borbor

Pada tanggal : 02 Januari 2019

KEPALA UPT. PUSKESMAS BORBOR

MARIHOT PARDOSI,SKM, M.K.M

NIP. 19740826 200903 1 002