DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS KADUPANDAK
Jl. Keramat No 1 Kadupandak-Cianjur 43268
E-mail: pkmkdp@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KADUPANDAK
NOMOR : / /A/SK/PKM/I/2017

TENTANG
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
DI PUSKESMAS KADUPANDAK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS KADUPANDAK,

Menimbang a. Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara

konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja.
Pedoman kerja dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu;
b. Bahwa Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan
dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan
prosedur juga harus dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan;
c. Bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a dan b, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Kadupandak.

Mengingat 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
4. Peraturan Menteri Pemberdayaan dan Aparatur Negara Nomor 13 tahun
2009 tentang Pedoman Peningkatan Pelayanan Publik dengan Partisipasi
Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan masyarakat;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Cianjur Nomor : 6 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Publik.
7. Peraturan Bupati Cianjur Nomor 03 Tahun 2009 tentang Tugas, Fungsi
dan Tata Kerja Unit Organisasi di Lingkungan Dinas Kesehatan
Kabupaten Cianjur.
8. Peraturan Bupati Cianjur Nomor 13 tahun 2010 tentang Pembentukan
Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dan Laboratorium Kesehatan
Daerah Kabupaten Cianjur.
 9. Peraturan Bupati Cianjur Nomor 14 Tahun 2010 tentang Organisasi dan
tatakerja Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Cianjur.

MEMUTUSKAN

Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KADUPANDAK TENTANG

PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN DI PUSKESMAS
KADUPANDAK
Kesatu Pengendalian dokumen dan rekaman akreditasi Puskesmas Kadupandak wajib
mentaati sistem pengendalian dpkumen yang telah ditentukan dalam kebijakan
pengendalian documen ini;
Kedua Pengendalian documen dengan menerapkan ha;-ha; sebagai berikut :
A. Tata urutan penoraman documen
Kode Pusksmas penomoran / No . Urut/Keterangan
- No Urut Documen : Sesuai urutan tanggal peneteapan documen
- Kode Puskesmas: Kode Puskesmas 445.4
- Kode Pokja A : Pokja Admen B : Pokja UKM C : Pokja UKP
- Keterangan : Surat Keputusan ( SK ) Standar Prosedur Operasionala
( SOP ), Kerangka Acuan ( KA), Daftar tilik ( Dt),
- Kode Puskesmas : PKM
- Bulan Penerbitan : dengan angka romawi
- Tahun Penerbitan
Contoh : 001/445.4/A/SK/PKM/1/2017
B. Penyimapanan Documen / Arsip
1. Documen Rekam Klinik / Medik inaktif wajib disimpan sekurang-
kurangnya dua tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasiem
meninggal, atau pindah tempat, setelah batas waktu sebagaimana
dimaksud diatas dilampui, rekam klinis dapat dimusnahkan , kecuali,
persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka
waktu 5 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya.
2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep
harus diberi tanda,
a. Umum : Resep Umum
b. BPJS untuk resep diberikan kepada pasien yang dibebaskan dari
pembiayaan retribusi.
3. Penyimpanan documen / Arsip perkantoran sesuai dengan sistem
penyimpanan document/ arsip aturan pemerintah Daerah Kabupaten
 cianjur
4. Penyimpanan document akreditasi dimasing-masing kelompok
pelayanan , sedangkan di administrasi dan amanjemen ( admen )
menyimpanan master documen semua kelompok pelayanan dan
program
Ketiga : Sura Keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan dan apabila
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan dilakukan perubahan
sebagaimana mestinnya.

Ditetapkan di : Kadupandak
Tanggal : 14 Pebruari 2017
KEPALA PUSKESMAS KADUPANDAK

JEJE JAMALUDIN.SKM.Mkes

LAMPIRAN 1 KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR : 047 / 445.4/A/SK/PKM/I/2017
TENTANG : PENANGGUNGJAWAB KEGIATAN
 PUSKESMAS KADUPANDAK

Pengendalian Dokumen

1. Penomoran Dokumen
Nomor pada naskah dinas merupakan segmen penting dalam kearsipan. Oleh karena itu
susunannya harus dapat memberikan kemudahan penyimpanan, temu balik, dan penilaian arsip.
a. Penomoran Surat-Surat Dinas
Susunan penomoran surat keputusan adalah sebagai berikut :
Nomor Urut Surat (nomor urut dalam satu bulan berjalan)
Kode Nomor Surat / kearsipan berdasarkan Kode Pengarsipan Dokumen Pemerintah
Daerah Provinsi Jawa Barat
Kode Surat (Jika ada)
Tulisan PKM
Bulan (dituis romawi)
Tahun (dituis engkap)
Contoh : 000/800/PKM/I/20..
b. Penomoran SOP
Nomor Urut SOP( dari jumlah seluruh SOP )
Kode Nomor Surat berdasarkan Kode Pengarsipan Dokumen Pemerintah Daerah
Provinsi Jawa Barat
Kode Pelayanan
A = Administrasi dan Management
B = UKM
C = UKP
Tulisan SOP
Bulan diterbitkan SOP (ditulis dengan angka romawi)
Tahun diterbitkan SOP
Contoh : 001/445.4/A/SOP/I/ 20..

c. Penomoran Surat Keputusan

Susunan penomoran surat keputusan adalah sebagai berikut :
No Urut Surat (nomor urut dalam satu tahun berjalan)
Kode Nomor Surat berdasarkan Kode Pengarsipan Dokumen Pemerintah Daerah
Provinsi Jawa Barat
Kode Surat
A = Administrasi dan Management
B = UKM
C = UKP
Tulisan PKM
Bulan (dituis romawi)
Tahun (dituis engkap)
Contoh : 000/445.4/A/SK/PKM/II/20..
000 Nomor urut keluarnya dokumen
445.4 Kode Arsip Puskesmas
800 Kode Kerasipan Pemerintah Provinsi Jawa Barat
PKM Singkatan Instansi Puskesmas
II Bulan Keluarnya Dokumen
2016 Tahun Keluarnya Dokumen

d. Kode Arsip Yang Digunakan

445 Lembaga Puskesmas
 870 Kepegawaian
900 Keuangan
005 Undangan
440 Kesehatan
442.1 Pengadaan obat-obatan
080 Rapat / Seminar
Lainnya dapat melihat Peraturan Gubernur Jawa Barat No 89 Tahun 2015

e. Kode Dokumen
1. Surat Keputusan : SK
2. Standar Operasional Prosedur : SOP
3. Surat Peringatan : SP
4. Surat Rekomendasi : SR
5. Surat Kuasa : SKA
6. Surat Berita Acara : BA
7. Surat Pemberian Izin : PI
8. Surat Edaran : SE
9. Surat Perintah/Perjanjian Kerja : SPK
2. Tata Cara Pengesahan Dokumen
Setiap pembuatan dokumen internal, harus mendapat bukti peninjauan dan persetujuan oleh
personel yang berwenang sebagai berikut :
1. Rumusan ditinjau ulang dan ditandatangani oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha terkait dan
disetujui oleh Kepala.
2. Kebijakan, Pedoman dan Panduan disahkan dengan Surat Keputusan dan ditandatangani oleh
Kepala.
3. Standar Prosedur Operasional disahkan oleh Kepala.
Setiap pengesahan hasil penggandaan/salinan dokumen digunakan stempel basah dengan
stempel DOKUMEN SALINAN DIKENDALIKAN seperti contoh berikut :

Format Stempel Dokumen ASLI/Master (Warna BIRU)

Format Stempel Dokumen Terkendali (Warna BIRU)

 Format Stempel Dokumen Tidak Terkendali (Warna Biru)

Format Stempel Dokumen Kedaluwarsa (Warna Merah)

KEPALA PUSKESMAS KADUPANDAK

ASEP ROSIHULHAQ