Revisi Ke :
Berlaku Tgl :
PEDOMAN
PENYUSUNAN DOKUMEN PUSKESMAS PETARUKAN
Ditetapkan Oleh :
Kepala Puskesmas Petarukan
Tanda Tangan
Ditetapkan Oleh : dr. Aris Munandar
Kepala Puskesmas Petarukan NIP. 19740913 200701 1 009
BAB I
PENDAHULUAN
jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat
maupun upaya kesehatan perorangan, pendamping tingkat Kabupaten/Kota, dan surveior
akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.
Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi FKTP untuk menyusun kelengkapan
pedoman tata naskah terkait dengan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar
akreditasi. Dalam pedoman tata naskah perlu dimasukkan bagaimana penyusunan
kebijakan, standar prosedur operasional, dengan tata penomorannya.
BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS DAN
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. Kebijakan.
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP yang
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh:
penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun
pedoman/panduan dan standar prosedur operasional (SPO) yang memberikan
kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas/Klinik/Praktik
Mandiri.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden,
Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-
pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan,
Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan dalam pasal-pasal dalam
keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.
Format Peraturan/surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan:
a. Judul: Surat Keputusan Kepala .
b. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di FKTP,
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta
ditulis dengan huruf kapital,
d. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan
diletakkan di bagian kiri, konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan b
huruf kecil;
PENYUSUNAN DOKUMEN
No. Kode :
Terbitan :
PEDOMAN No. Revisi :
PEMERINTAH Tgl. Mulai Berlaku : PUSKESMAS
KAB. PEMALANG Halaman : PETARUKAN
e. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala FKTP, dituliskan
nama tanpa gelar.
f. Lampiran peraturan/keputusan:
1). Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/keputusan
2). Halam terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala FKTP.
Catatan: Untuk Peraturan pada Batang Tubuh tidak ditulis dalam diktum tetapi
dalam Bab-bab dan Pasal-pasal.
B. Manual Mutu,
Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan,
dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
1. Pendahuluan, yang berisi:
a. Latar belakang
b. Ruang Lingkup (proses bisnis)
c. Tujuan
d. Pengendalian dokumen
2. Landasan hokum (peraturan/dokumen yang menjadi acuan)
3. Istilah dan definisi
4. Sistem Manajemen Mutu:
a. Persyaratan umum
b. Pengendalian dokumen
c. Pengendalian rekaman
5. Tanggung jawab manajemen:
a. Komitmen manajemen
b. Fokus pada pelanggan
c. Kebijakan mutu
d. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
e. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f. Wakil manajemen mutu
PENYUSUNAN DOKUMEN
No. Kode :
Terbitan :
PEDOMAN No. Revisi :
PEMERINTAH Tgl. Mulai Berlaku : PUSKESMAS
KAB. PEMALANG Halaman : PETARUKAN
g. Komunikasi internal
6. Tinjauan Manajemen:
a. Umum
b. Masukan tinjauan
c. Luaran tinjauan
7. Manajemen sumber daya:
a. Penyediaan sumber daya
b. Manajemen sumber daya manusia
c. Infrastruktur
d. Lingkungan kerja
8. Penyelenggaraan pelayanan:
1) Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarkat Puskesmas:
a) Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
b) Proses yang berhubungan dengan sasaran:
Penetapan persyaratan sasaran
Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Komunikasi dengan sasaran
c) Pembelian (jika ada)
d) Penyelenggaraan upaya:
Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Validasi proses penyelenggaraan upaya
Identifikasi dan mampu telusur
Hak dan kewajiban sasaran
Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
Manajemen risiko dan keselamatan
e) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
Umum
Pemantauan dan pengukuran:
Kepuasan pelanggan
Audit internal
Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
PENYUSUNAN DOKUMEN
No. Kode :
Terbitan :
PEDOMAN No. Revisi :
PEMERINTAH Tgl. Mulai Berlaku : PUSKESMAS
KAB. PEMALANG Halaman : PETARUKAN
Tindakan korektif
Tindakan preventif
10. Penutup
Lampiran (jika ada)
C. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SPO.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
Puskesmenyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
PENYUSUNAN DOKUMEN
No. Kode :
Terbitan :
PEDOMAN No. Revisi :
PEMERINTAH Tgl. Mulai Berlaku : PUSKESMAS
KAB. PEMALANG Halaman : PETARUKAN
cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadualan yang jelas, dan
evaluasi serta pelaporan.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Tata Nilai Program
e. Tata hubungan kerja Lintas sector dan Lintas Program
f. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
g. Cara melaksanakan kegiatan
h. Sasaran
i. Jadwal pelaksanaan kegiatan
j. Sumber Biaya
k. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
l. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
PENYUSUNAN DOKUMEN
No. Kode :
Terbitan :
PEDOMAN No. Revisi :
PEMERINTAH Tgl. Mulai Berlaku : PUSKESMAS
KAB. PEMALANG Halaman : PETARUKAN
Tanda Tangan
Ditetapkan Oleh : Nama Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas NIP
A. Pengertian
B. Tujuan
C. Kebijakan
D. Referensi
E. Prosedur/ Langkah- langkah
F. Diagram alir
G. Unit terkait
H. Rekaman historis
Penjelasan :
Penulisan SPO yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah : nama Puskesmas dan
logo, judul SPO, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala
Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah-
langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi kotak/ tabel.
g. Petujuk Pengisian SPO
a. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/kota, nama organisasi
adalah nama Puskesmas, atau logo dan nama dari Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama
b. Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SPO, No. dokumen,
No.revisi, Halaman, SPO, tanggal terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas ) diisi
sebagai berikut :
PENYUSUNAN DOKUMEN
No. Kode :
Terbitan :
PEDOMAN No. Revisi :
PEMERINTAH Tgl. Mulai Berlaku : PUSKESMAS
KAB. PEMALANG Halaman : PETARUKAN
Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama
kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya kotak
heading dapat hanya memuat: kotak nama Puskesmas, judul SPO,
No.dokumen, No.Revisi dan halaman.
Kotak Puskesmas/ Klinik diberi nama Puskesmas dan Logo pemerintah
daerah, atau logo dan nama Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
Judul SPO : diberi Judul /nama SPO sesuai proses kerjanya
No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
Puskesmas/FKTP yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. Contoh:
dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan
seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru
dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan
seterusnya.
Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SPO tersebut, misalnya: halaman pertama: 1/5, halaman kedua: 2/5,
halaman terakhir : 5/5.
SPO diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas/FKTP, misalnya: SPO, Prosedur, prosedur tetap, petunjuk
pelaksanaan, prosedur kerja dan sebagainya, namun didalam akreditasi
Puskesmas dan FKTP memakai istilah SPO.
Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SPO tersebut
Ditetapkan Kepala Pusksmas/FKTP: diberi tandatangan Kepala
Puskesmas/FKTP dan nama jelasnya.
c. Isi SPO
Isi dari SPO minimal adalah sebagai berikut:
1. Pengertian: yang paling awal diisi judul SPO adalah, dan berisi penjelasan dan
atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
PENYUSUNAN DOKUMEN
No. Kode :
Terbitan :
PEDOMAN No. Revisi :
PEMERINTAH Tgl. Mulai Berlaku : PUSKESMAS
KAB. PEMALANG Halaman : PETARUKAN
2. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk
3. Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas/FKTP yang menjadi dasar
dibuatnya SPO tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO
tersebut, contoh untuk SPO imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan:
Keputusan Kepala Puskesmas No 005/2014 tentang Pelayanan Imunisasi.
4. Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SPO, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka,
5. Langkah- langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
6. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
Dari keenam isi SPO sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan antala
lain: bagan alir, dokumen terkait, dsb menyesuaikan dengan format SPO yang
ditentukan oleh Pemerintah Daerah, yang penting dalam satu organisasi
menggunakan satu format yang seragam.
o Awal kegiatan :
PENYUSUNAN DOKUMEN
No. Kode :
Terbitan :
PEDOMAN No. Revisi :
PEMERINTAH Tgl. Mulai Berlaku : PUSKESMAS
KAB. PEMALANG Halaman : PETARUKAN
o Akhir kegiatan :
o Simbol Keputusan : ? Ya
tidak
o Penghubung :
o Dokumen :
o Arsip :
a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SPO dengan melibatkan unit
terkait.
b) SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim
mutu/tim akreditasi,
c) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan SPO
adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SPO yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun
penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan SPO sehingga tidak terjadi duplikasi
SPO/tumpang tindih SPO antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yang akan ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas.
(4) Penyusunan SPO dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SPO.
Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, untuk melakukan identifikasi
kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di
unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit
tersebut. Sedangkan untuk SPO klinis, identifikasi kebutuhan dilakukan
dengan mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja
tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SPO dapat diketahui berapa banyak
dan macam SPO yang harus dibuat/disusun. Untuk melakukan identifikasi
kebutuhan SPO dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen
penilaian pada standar akreditasi, minimal SPO-SPO apa saja yang harus
ada. SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SOP minimal
yang harus ada di Puskesmas/FKTP. Sedangkan identifikasi SPO dengan
menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja adalah seluruh
SPO secara lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut.
(5) Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan maka
untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SPO
adalah dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang
dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana yang
menggambarkan langkah penting dari seluruh proses.
PENYUSUNAN DOKUMEN
No. Kode :
Terbitan :
PEDOMAN No. Revisi :
PEMERINTAH Tgl. Mulai Berlaku : PUSKESMAS
KAB. PEMALANG Halaman : PETARUKAN
c) Satu SPO dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda misalnya SPO
rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait/unit pemakai SPO.
7) Tata Cara Penyimpanan SPO
a) Penyimpanan adalah bagaimana SPO tersebut disimpan.
b) SPO asli (master dokumen/ SPO yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas/FKTP
atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP, sesuai dengan ketentuan yang
berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen yang
diatur dalam tata nasakh. Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai
metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
c) SPO fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas/FKTP,
dimana SPO tersebut dipergunakan. Bila SPO tersebut tidak berlaku lagi atau
tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan SPO yang sudah
tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha
sehingga di unit kerja hanya ada SPO yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim
Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy SPO
yang tidak berlaku tersebut, namun untuk SPO yang asli agar tetap disimpan,
dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen
yang berlaku di Puskesmas/FKTP.
d) SPO di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan ditempat yang mudah
dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
8) Tata Cara Pendistribusian SPO
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SPO kepada unit upaya
atau pelaksana yang memerlukan SPO tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan
oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP sesuai pedoman tata
naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi SPO
bisa melalui jejaring area local, dan diatur kewenangan otorisasi disetiap unit
PENYUSUNAN DOKUMEN
No. Kode :
Terbitan :
PEDOMAN No. Revisi :
PEMERINTAH Tgl. Mulai Berlaku : PUSKESMAS
KAB. PEMALANG Halaman : PETARUKAN
f. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar organisasi yang ditetapkan
oleh organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasional sistem
manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan,
g. Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen kadaluwarsa dan untuk
menerapkan identifikasi yang sesuai pada dokumen bila disimpan untuk maksud
apapun.
Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SPO terdokumentasi untuk
mendefinikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/rekam
implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses
kembali.
Untuk memperjelas dokumen areditasi Puskesmas/FKTP dilengkapi dengan contoh-
contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.
G. Penataan Dokumen.
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas/FKTP
dikelompokan masing- masing bab/kelompok pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap
urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
PENYUSUNAN DOKUMEN
No. Kode :
Terbitan :
PEDOMAN No. Revisi :
PEMERINTAH Tgl. Mulai Berlaku : PUSKESMAS
KAB. PEMALANG Halaman : PETARUKAN
BAB IV
PENUTUP
Petarukan, 2016