PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ARJASA
Jl. Raya Banyuwangi No. 222 Lamongan
Telp. (0338) 453354
ARJASA 68371 - SITUBONDO

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS ARJASA
NOMOR : 440/312/431.201.7.14/2015
TENTANG
PENYUSUNAN PEDOMAN, PANDUAN, KERANGKA ACUAN DAN SOP
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS ARJASA,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya terlaksananya program dan

kegiatan secara konsisten dan reliabel perlu
disusun pedoman, panduan, kerangka acuan
dan SOP;
b. bahwa pedoman, panduan, kerangka acuan dan
SOP disusun untuk penyelenggaraan upaya
Puskesmas dan peningkatan mutu Puskesmas;
c. bahwa dengan pertimbangan huruf a dan b
diatas maka perlu di tetapkan pedoman,
panduan, kerangka acuan dan SOP melalui
keputusan Kepala Puskesmas Arjasa;

Mengingat : 1. Undang - undang Nomor 36 tahun 2009

tentangKesehatan;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007
tentang organisasi Perangkat Daerah;
3. Permenkes RI Nomor
741/Menkes/Per/VII/2008 Tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di
Kabupaten/Kota;
4. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 Tentang
Pusat kesehatan masyarakat;
5. Kepmenkes RI Nomor 131/Menkes/SK/II/2004
tentang Sistim Kesehatan Nasional;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor
1 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Publik;

7. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 17 Tahun

 2009 tentang Pembentukan Unit Pelaksana
Teknis Dinas pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Situbondo;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ARJASA

TENTANG PENYUSUNAN PEDOMAN, PANDUAN,
KERANGKA ACUAN DAN SOP.
Kesatu : Penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan
dan SOP didokumentasikan, dibakukan dan
dikendalikan sebagai dasar serta bukti
pelaksanaan kegiatan.
Kedua : Penyusunan pedoman panduan, kerangka acuan
dan SOP dilakukan oleh tim Puskesmas.
Ketiga : Penyusunan panduan, kerangka acuan dan SOP
dilakukan sesuai dengan prosedur baku yang
berlaku di Puskesmas.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan, danbila mana terdapat perubahan-
perubahan atau tambahan akan dilakukan revisi
sebagaimana perlunya.

Ditetapkan di : Arjasa
pada tanggal : 6 Oktober 2015
KEPALA UPTD PUSKESMAS ARJASA,

AANB.SURYADINATA

LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD

 PUSKESMAS ARJASA
NOMOR : 440/ 312 /431.201.7.14/2015
TENTANG : MEKANISME KERJA, PROSEDUR DAN
PELAKSANAAN KEGIATAN
DIDOKUMENTASIKAN

Sistimatika penyusunan dokumen :

I. Kebijakan/SK

1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:

a. Kebijakan : Keputusan Kepala UPTD (nama FKTP),

b. Nomor : Sistem penomoran di FKTP,

c. Judul : Judul Peraturan/Keputusan tentang

d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa

e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan

di tengah margin diakhiri dengan tanda koma (,)

2. Konsideran, meliputi:

a. Menimbang:

1) Huruf awal kata menimbang ditulis dengan

huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik
dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri

2) Menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan

kata bahwa dengan b huruf kecil, dan diakhiri
dengan tanda baca (;).

b. Mengingat :

1) Kata mengingat diletakkan di bagian kiri sejajar

kata menimbang,

2) Konsideran dengan nomor 1, 2, dst, diakhiri

dengan tanda baca (;).

3. Diktum:

a. Diktum MEMUTUSKAN ditulis simetris di tengah,

seluruhnya dengan huruf kapital;
 b. Diktum Menetapkan sejajar dengan kata menimbang
dan mengingat, diakhiri dengan tanda baca titik dua
(:);

c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan

(kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).

4. Batang Tubuh.

a. Batang tubuh memuat semua substansi

Peraturan/Surat Keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya:

Kesatu :

Kedua :

dst

b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat

Keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan

c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran

Peraturan/Surat Keputusan, dan halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.

5. Kaki:

Kaki Peraturan/Surat Keputusan memuat penanda

tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari:

a. tempat dan tanggal penetapan,

b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,)

c. tanda tangan pejabat, dan

d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.

1. Penandatanganan :
ditandatangani oleh Kepala FKTP, dituliskan nama
tanpa gelar.
 7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:

a. Halaman pertama dicantumkan nomor dan Judul

Peraturan/Surat Keputusan,

b. Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala FKTP.

II. Pedoman/Manual Mutu

A. PENDAHULUAN

1. Data geografis

2. Data demografis

3. Data sarana pelayanan kesehatan

4. Sumber daya manusia

5. Visi, misi mutu dan tata nilai

6. Struktur organisasi puskesmas

B. TUJUAN

C. PENGERTIAN

D. RUANG LINGKUP

E. KEBIJAKAN MUTU

F. PENGORGANISASIAN
Uraian tugas:

1. Tim mutu admin

2. Tim mutu UKM
3. Tim mutu pelayanan klinis

G. KEGIATAN PERBAIKAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN

PASIEN.
1. Peningkatan pemahaman dan komitmen tentang mutu dan
keselamatan pasien di Puskesmas Arjasa.
2. Program peningkatan mutu dan kinerja manajerial
3. Program peningkatan mutu dan kinerja UKM
4. Program peningkatan mutu dan kinerja UKP
 H. METODA
I. PENCATATAN DAN PELAPORAN
J. MONITORING DAN EVALUASI

KEBIJAKAN MUTU UPTD PUSKESMAS ARJASA

A. Keuangan
B. Ketenagaan
C. Aset
D. Audit Internal
E. Rapat tinjauan manajemen
F. Evaluasi

Indikator Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat

a. Indikator Kinerja UKM
b. Indikator Peran Lintas Program
c. Indikator Pemberdayaan Masyarakat

Indikator Mutu Pelayanan Klinis

III. Standar operasional prosedur (SOP)

1) Kop SOP

jud
No. Dokumen :
Admen/PPP/1.2.2/EP1
No. Revisi :0
lambang
Tanggal Terbit
Logo :.....................
Halaman :1/3 Puskesmas
Nama UPTD Nama Ka

Puskesmas Ttd Ka Puskesmas

Puskesmas
NIP

halaman kedua Kop SOP dibuat Tanpa menyertakan Logo

Judul Nama Ka
No. Dokumen : Admen/PPP/1.2.2/EP1
Puskesmas
No. Revisi :0
NIP
Tanggal Terbit :.....................
Nama UPTD
Halaman :2/3
2) Komponen SOP

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah-

6. Diagram Alir (jika

7. Unit terkait

Petujuk Pengisian SOP

1) Logo:

logo Pemerintah kabupaten/kota, dan lambang

Puskesmas.

2) Kotak Heading diisi sebagai berikut :

diberi Judul / nama SOP sesuai proses kerjanya.

No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan
penomeran
No. Revisi : diisi dengan status revisi,
f) Halaman : nomor halaman dengan
mencantumkan total halaman

g) Tanggal terbit : diberi tanggal terbitnya

h) Ditetapkan Kepala FKTP: diberi tandatangan Kepala

dan nama jelasnya.

3) Isi SOP

a) Pengertian : diisi definisi judul SOP.

b) Tujuan : diawali kalimat Sebagai acuan penerapan

langkah-langkah untuk

c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala FKTP

yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut,
misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada
kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala
Puskesmas No 005/2014 tentang Pelayanan
Kesehatan Ibu dan Anak.
 d) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai
acuan penyusunan SOP,

e) Langkah-langkah prosedur : langkah-langkah

kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu. Harus S-P-O untuk tiap langkah

f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan

atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.

Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di

atas, dapat ditambahkan antala lain: bagan alir,
dokumen terkait.

g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):

IV. Penyusunan Kerangka acuan program/kegiatan.

a. Pendahuluan

b. Latar belakang......................................................................

c. Tujuan umum dan tujuan khusus

d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

e. Cara melaksanakan kegiatan

membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit,

dan lain-lain

f. Sasaran

Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk

mencapai tujuan

Sasaran yang baik harus memenuhi SMART yaitu :

1) Specific : harus spesifik atau khusus

2) Measurable : harus terukur, apa dan kapan

3) Agressive but Attainable : harus menantang,

namun tidak boleh mengandung target yang tidak
layak.

4) Result oriented : harus ada hasil yang ingin

dicapai.

Misalnya : mengurangi komplain pelayanan rawat

inap sebesar 50%
 5) Time bound : dapat dicapai dalam waktu yang
relatif pendek,

g. Jadual pelaksanaan kegiatan

jadwal waktu untuk tiap-tiap kegiatan / bagan Gantt.

h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan

dan pelaporan

Evaluasi terhadap jadual yang direncanakan,

sehingga diketahui ada pergeseran jadwal, kapan
evaluasi dilakukan dan siapa yang melakukan.
Pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi dan kapan laporan harus dibuat
dan ditujukan kepada siapa.

i. Pencatatan, Pelaporan dan

evaluasi kegiatan

Pencatatan adalah bagaimana melakukan pencatatan

kegiatan atau dokumentasi kegiatan.

Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan dan

kapan laporan dibuat dan kepada siapa laporan
tersebut diserahkan.

Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan

Program/kegiatan secara menyeluruh.

1. Penulisan Nomor Dokumen dan Halaman

4.1 Nomor dokumen ditulis pada bagian header (atas) halaman dengan
urutan sebagai berikut :

Nama Dokumen, Kode dan Nomor Dokumen

Tanggal terbit
Urutan nomor terbit (A, B, C, .... dst.nya)
Urutan Nomor revisi (revisi 0, 1, 2, 3, ... dst.nya)
Nomor halaman... dari berapa halaman.
4.2 Pembakuan sistem penomoran
PenomoranSK :
Nomor pertama tentang kode angka dasar kesehatan (440)
Nomor urut agenda ( 1,2 ...............dst)
Kode Pokja (Admin, UKM, Yanes)
Kode Kabupaten, Dinas, UPTD Pusk dan No. urutan Pusk.
(431.201.7.8)
Tahun pembuatan (2015)
4.3 Penomoran SOP :
 Contoh : ( Admen/PPP/1.1.1/EP3 )
Nomor pertama diisi kode Pokja
Nomor dua kode Bab elemen
Nomor tiga kode kriteria elemen
Nomor empat adalah elemen penilaian (EP) ke berapa

Nama Level Format

Keterangan
Dokumen Dokumen Penomoran

Pedoman ( SK I 440/1/Adm/431. Kode SK. Kesehatan

) 201.7.14/2015 (440 )

N A: Nomor urut agenda

(1,
2 .................dst)

KP : Kode pokja : Adm,

UKM, Yanes

KI: Kode Kab/Dinas/

UPTD/No. Urut
Pusk.

TH : Tahun pembuatan

Pedoman/
II
Manual Mutu

SOP III Admen/PPP/1.1.1/ JD : Judul dokumen

EP3
KP : Kode pokja

KB : Kode Bab Elemen

KT : Kode Kreteria
Elemen

KE : Kode EP

Kerangka III
Acuan Kerja
(KAK )
 Dokumen IV
Pendukung
Nutulen )

Formulir ( FM ) V

Dokumen VI
Eksternal

Penjelasan singkatan dari penggunaan kode penomoran :

SK ( Surat Keputusan )

Kode SK. Kesehatan ( 440 )

N A: Nomor agenda ( 1, 2 ...dst)

KP : Kode pokja : ( Adm, UKM, Yanes )

KI : ( Kode Kab/Dinas/UPTD/No. Urut Pusk

TH : ( Tahun pembuatan )

Penjelasan singkatan dari penggunaan kode penomoran :

SOP ( Standar Oprasional Prosedur )

JD : ( Judul dokumen )

KP : ( Kode pokja )

KB : ( Kode Bab Elemen )

KT : ( Kode Kreteria Elemen )

KE : ( Kode EP )

Kode dokumen
SK : ( Surat Keputusan )

PMM : ( Pedoman/Manual Mutu )

SOP : ( Standar Oprasional Prosedur )

KAK : ( Kerangka Acuan Kerja )

DP : ( Dokumen Pendukung, KAK,Notulen )

FM : ( Formulir )

DK : ( Dokumen Eksternal )

2. Penerbitan dan Pengesahan Dokumen

 Dokumen yang berlaku harus memenuhi persyaratan penerbitan dan
pengesahan seperti ditunjukkan pada tabel dibawah ini :

Jenis Dokumen Disiapkan Oleh Diperiksa Oleh Disahkan Oleh

Pedoman /SK PJ terkait Tim Mutu Kepala

Puskesmas

Pedoman/Manual PJ terkait/ Tim Mutu Kepala

Mutu pelaksana Puskesmas

Prosedur ( SOP ) PJ terkait/ Tim Mutu Kepala

pelaksana Puskesmas

Dokumen PJ Tim Mutu Kepala

Pendukung, ( KAK, terkait/Pelaksana Puskesmas
Daftar hadir,
Notulen )

Formulir

Dokumen Eksternal

3. Distribusi dan Penggandaan Dokumen

Distribusi Dokumen :

Dokumen asli dimasukkan ke dalam Formulir Daftar Induk

Dokumen PKM/FM/01-03.
Daftar ini disimpan dan dipantau revisinya oleh kepala Puskesmas.
Daftar tersebut memuat no. dokumen, judul dokumen, status revisi
dan tanggal terbit dari dokumen yang bersangkutan.
Dokumen yang berlaku harus sesuai dengan tanggal dari revisi
terakhir yang tertera pada Daftar Induk Dokumen tersebut.

4. Dokumen Dikendalikan didistribusikan oleh KTU dengan menggunakan

Lembar Distribusi Dokumen PKM/FM/01-04 yang sudah ditetapkan.
Terdaftar dalam daftar distribusi dokumen terkendali,
Dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat
ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/stempel TERKENDALI
5. Dokumen yang didistribusikan ke pihak luar harus tercatat di Lembar
Distribusi Dokumen PKM/FM/01-04 dan mendapat persetujuan dari
kepala Puskesmas.
Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan memiliki tanda/stempel TIDAK TERKENDALI.
Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab
Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen
Tidak Terkendali.
6. Dokumen kedaluarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi
acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
Dokumen ini harus ada tanda/stempel KEDALUARSA
Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
7. Tupoksi penanggung jawab dokumen :
TANGGUNG JAWAB :

Kepala Puskesmas bertanggungjawab mengesahkan Panduan

Sistem Manajemen Mutu
Ketua Tim manajemen menyiapkan dokumen Panduan Sistem, dan
bertanggung jawab terhadap penyimpanan, penetapan status,
pendistribusian, pengaturan penomoran, proses revisi dokumen,
serta mengendalikan semua dokumen dan rekaman yang disetujui
Pengembangan pemeriksaan, perubahan dan mensosialisasikan,
serta bertanggung jawab melaksanakan pengendalian dokumen di
bagiannya masing-masing

8. Tata cara penyimpanan dokumen akreditasi

11.1 Dokumen asli dimasukkan ke dalam Formulir Daftar Induk
Dokumen PKM/FM/01-03.
Daftar ini disimpan dan dipantau revisinya oleh kepala
Puskesmas.