PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAPONGAN
Jl. Raya Banyuwangi KM. 05 Kapongan Telp. (0338) 675 721 E-Mail : puskesmas_Kapongan@yahoo.co.id
KAPONGAN SITUBONDO 68362

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KAPONGAN

Nomor : 440/ /431.201.7.1.16/2016

TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN KINERJA
UPTD PUSKESMAS KAPONGAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS KAPONGAN,

Menimbang : a. bahwa upaya peningkatan mutu pelayanan puskesmas

perlu dilakukan penetapan indikator mutu dan kinerja
puskesmas;
b. bahwa sehubungan dengan yang dimaksud pada huruf
di atas, diperlukan adanya keputusan kepala puskesmas
tentang penetapan indikator mutu dan kinerja
puskesmas.

Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 850 / Menkes /

SK / V / 2000 tentang Kebijakan pengembangan tenaga
kesehatan Tahun 2000 2010;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 951 / Menkes /
SK / VI / 2000 tentang Upaya Kesehatan Dasar di
Puskesmas;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 128 / Menkes /
SK / II / 2004 tanggal 10 Februari 2004 tentang
Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Bupati Situbondo No.22 tahun 2014 tentang
Perubahan Atas Peraturan Bupati Situbondo Nomor 60
Tahun 2012 tentang Pedoman Percepatan Penerapan
Standart Pelayanan minimal Pemerintah Kabupaten
Situbondo.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KAPONGAN
TENTANG PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN KINERJA
UPTD PUSKESMAS KAPONGAN.

KESATU : Indikator Mutu dan Kinerja UPTD Puskesmas Kapongan

sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila ternyata kemudian hari terdapat perubahan, maka
surat keputusan ini akan ditinjau kembali.
 Ditetapkan di : Kapongan
pada tanggal : 02 Januari 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS KAPONGAN

Moh. Saleh Hidayat, S.Kep

Penata TK. I
NIP. 19690711 199302 1 003

SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo;
2. Yang bersangkutan;
3. A r s i p.
 Lampiran 1 : Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskemas Kapongan
Nomor : 440/ /431.201.7.1.16/2016
Tanggal : 02 Januari 2017

INDIKATOR MUTU KLINIS

No Jenis Pelayanan Indikator Nilai

Kriteria Indikator

1 Pelayanan UGD Input 1. Pemberi pelayanan 100%

kegawatdaruratan
yang bersertifikat
(ATLS/BTLS/ACLS/
PPGD/GELS) yang
masih berlaku
2 Ketersediaan tim Tim
Penanggulangan
bencana
3 Ketersediaannya alat 90%
untuk penangan
kegawat daruratan

Proses 1. Jam buka unit gawat 24 jam

darurat

2. Waktu tanggap 5menit

pelayanan dokter di terlayani
Gawat Darurat
Setelah
pasien
datang

Output 1. Ketepatan . 90 %
pelaksanaan triase

2. Keberhasilan 70%
penanganan gawat
darurat
3. Penatalaksanaan 80
pasien sesuai SOP

4. Kepatuhan cuci 100%

tangan sebelum dan
sesudah tindakan
medis
5. Kepatuhan memakai 100%
APD
6. Kepatuhan 100%
pembuangan
sampah medis dan
non medis
Outcame 7. Kepuasan pelanggan 80%
2 Pelayanan BP Input Ketersediaan dokter sesuai 100%
standar permenkes No
75/2014
Proses 1. Jam buka pelayanan 08.00 s/d
dengan ketentuan 13.00

Setiap hari
kerja
kecuali
Jumat :
08.00
11.00

2. Waktu tunggu 60 menit

pelayanan BP
Output 1. Peresepan obat 100 %
sesuai formularium
2. Penatalaksanaan 60%
pasien sesuai dengan
SOP
3. Kelengkapan 100 %
Informed Concent
setelah mendapatkan
informasi yang jelas
4. Kepatuhan cuci 100%
tangan sebelum dan
sesudah tindakan
medis
5. Kepatuhan memakai 100%
APD
6. Kepatuhan 100%
pembuangan
sampah medis dan
non medis
Outcame Kepuasan pasien 80%

3 Poli KIA Input Ketersediaan bidan 100%

Proses 1. Pelayanan ANC 10T 100%

2. Pelayanan 90%
kontrasepsi
3. Pemberian imunisasi 100%
tepat dosis dan
interval sesuai jenis
imunisasi
Output 1. Ketepatan dalam 100%
pemberian imunisasi

2. Ketepatan pelayanan 90%

kontrasepsi

3. Penatalaksanaan 100%
pasien sesuai dengan
SOP
 4. Kelengkapan 100%
Informed Concent
setelah mendapatkan
informasi yang jelas
5. Kepatuhan cuci 100%
tangan sebelum dan
sesudah tindakan
medis
6. Kepatuhan memakai 100%
APD
7. Kepatuhan 100%
pembuangan
sampah medis dan
non medis
Outcome Kepuasan pasien . 80 %

4 Pelayanan kamar Input 1. Pemberi pelayanan Sesuai

obat apotek persyaratan
permenkes
No 75/2014

2. Fasilitas dan Sesuai

peralatan pelayanan persyaratan
farmasi permenkes
No 75/2014

3. Ketersediaan Tersedia
formularium dan
updated
paling lama
3 thn

Proses 1. Waktu tunggu 10 menit

pelayanan obat jadi
2. Waktu tunggu 15 menit
pelayanan obat
racikan
Output Tidak adanya kejadian 100 %
kesalahan pemberian obat
Outcame Kepuasan pelanggan 80%

5 Pelayanan Input 1. Penanggungjawab 100%

Laboratorium laboratorium
2. Fasilitas dan 100%
peralatan
laboratorium
Proses 1. Waktu tunggu hasil 60 menit
pelayanan
laboratorium

2. Tidak adanya 100%

kejadian tertukar
specimen
pemeriksaan
Output 1. Tidakadanyakesalah 100%
anpemberianhasilpe
meriksaanlaboratori
um
 2. Kesesuaian hasil 100%
pemeriksaan
3. Penatalaksanaan 100%
sesuai SOP
4. Kelengkapan 100%
Informed Concent
setelah mendapatkan
informasi yang jelas
5. Kepatuhan cuci 100%
tangan sebelum dan
sesudah tindakan
medis
6. Kepatuhan memakai 100%
APD
7. Kepatuhan 100%
pembuangan
sampah medis dan
non medis
Outcame Kepuasan pasien 90%
 INDIKATOR MUTU UKM

NO JENIS UKM KRITERIA INDIKATOR NILAI KET

1 Pencegahan INPUT Progremer tb paru tenaga 100%

penyakit TB paramedis satu tenaga
paru
Proses Pelacakan kontak serumah 90 %
tb paru

Penemuan suspek 90 %
penderita TB paru melalui
poli BP

Bekerja sama dengan 100 %

petugas yang ada diwilayah
.

Bekerja dengan petugas 90 %

kader yang ada di desa

Output Penemuan suspek 90 %

penderita TB paru

2 Ketersediaan tenaga bidan

Input di semua desa 100 %

Pelaksanaan kegiatan
KELUARGA penyuluhan KB di
BERENCANA posyandu > 90%
(KB)
Proses Kunjungan Rumah PUS 4T
yang belum berKB dan
unmeetneed >90%

Safari gratis MKJP implant > 90%

Cakupan peserta KB aktif

Output meningkat >70%

3 Surveyland(P Ketersediaan tenaga bidan

emeriksaan Input di semua desa 100 %
IVA)
Ada tenaga terlatih IVA >1

Ada kader IVA di desa >5

Proses Sosialisasi IVA >75 %

Pelayanan IVA setiap hari 1

Pelayanan IVA nyabis Desa >75 %

 Cakupan PUS yang
Output dilakukan IVA >10 %

4 Input Ketersediaan tenaga bidan 100 %

di semua desa

Ketersediaan kader di 90 %
semua Posyandu

Proses Sweping K 1 bumil 100 %

Kesehatan
Kunjungan rumah bumil 90 %
Ibu dan
yang tidak hadir di
Anak
Posyandu

Mencari data sasaran K 4 100 %

dan K1 di BPM

Kemitraan dukun bayi 50 %

Kerjasama dengan kader 90 %

Pelaksanaan klas Ibu hamil 90 %

Output Cakupan K4 90%

5 Input Ketersediaan tenaga yang 100 %

sudah dilatih gizi

Proses Balita gizi buruk yang 100 %

mendapat perawatan

Pelaksanaan klinis 80 %
Pelayanan konsultasi gizi sesuai
Gizi dengan prosedur

Pelaksanaan posyandu 90 %
(penimbangan balita)
sesuaidengan jadwal

Kerjasama lintas program 90%

Output Cakupan pemberian 100 %

makanan pendamping ASI
pada usia 6-24 bulan

Cakupan klinik 90 %
konsultasigizi

Ketersediaan tenaga
KUSTA pelaksana program Kusta 100%
6 Input
Ketersediaan obat MDT di
Puskesmas 100%

Proses Kepatuhan pelayanan 90 %

pengobatan Kusta sesuai
prosedur
 Pelaksanaan pelacakan 90 %
kasus supek kusta di
wilayah

Pelaksanaan pelacakan 90 %
kasus kontak serumah
Kusta

>10% dari
th 2015
Penemuan Penderita Kusta
Output Baru (Case Defection Rate

Tersedianya Petugas
Input surveilans 100 %
7
Pelacakan suspek penderita
Surveilans Proses AFP 100 %

2 %

AFP rate per 1000

Output penduduk< 15 tahun

Ketersediaan tenaga bidan

yang sudah dilatih di
8. semua desa 100 %

Input Ketersediaan vaksin dan

logistik yang cukup

Ketersediaan coldchain
yang memadai 70 %

Pelaksanaan pelayanan
imunisasi diposyandu
sesuai jadwal 90 %

Melakukan sweping bagi

sasaran yang tidak datang
ke posyandu dan sasaran
Proses yang D.O 90 %

Imunisasi Memberikan penyuluhan

pada masyarakat tentang
imunisasi

Kerja sama dengan lintas

sektor

Output UCI Desa 100 %

9 PROMOSI INPUT tidak

KESEHATAN sesuai
dengan
ketersediaan tenaga PMK
promosi kesehatan 75/2014

Ketersediaan kit < 90 % BIDAN

penyuluhan
 Kerja sama dengan petugas
kesehatan yang ada di Desa 100 %

Kerja sama dengan lintas

sektor 90 %

PROSES
Refresing bagas tentang
desa siaga aktif 100 %

Refresing kader tentang

SMD 100 %

Sosialisasi pra MMD bagas

dan kader 100 %

Output Cakupan Desa Siaga Aktif 100 %

10 Tersedianya Petugas sesuai

Input PMK No 75/2014 100 %

Refresing petugas tentang

Proses MTBS 100 %

Penyuluhan kepada
masyarakat,kader dan
Pneumonia
petugas kesehatan tentang
penyakit Pneumonia dan
penanganannya 80 %

Penemuan penderita 80%

Output Pneumonia Balita

11 Tersedianya Petugas
Input petugas paramedis

Refresing MTBS 100%

Penyuluhan kepada
masyarakat dan kader
Proses tentang penyakit diare
Diare
70%

Refrsing petugas tentang

penyakit diare dan
penanganannya 100%

Penemuan dan penanganan 100%

Output penderita penyakit Diare

12 DBD Tersedianya Petugas sesuai

Input PMK No 75/2014 100%

Penanganan Insiden Kasus

Proses DBD (KDRS) 100%

Pemeriksaaan Jentik
Berkala 80%

Kunjungan Rumah
 Penemuan penderita DBD 100%
Output yang ditangani.

13 Ketersediaan Tenaga
Paramedis sebagai Petugas
UKS 100%

Input Ketersediaan Guru UKS

Usaha
terlatih 2,5%
Kesehatan
Sekolah Ketersediaan Kader UKS
( UKS ) terlatih

Ketersediaan UKS Kit

Ketersediaan UKGS Kit

Koordinasi dengan Dinas

Pendidikan dan Sekolah 10%
PROSES
Penjaringan sesuai Juknis 100%

Pelayanan UKS sesuai

prosedur 90%

Cakupan penjaringan
OUT PUT kesehatan siswa SD dan MI 90%

14 Kesehatan Input Ketersediaan tenaga Kompetens

lingkungan sanitarian i tidak
sesuai

Proses Pelaksanaan kunjungan

rumah sesuai jadwal 50%

Kerjasama lintas program 90%

Sosialisasi adanya layanan 90%

sanitasi ke masyarakat dan
petugas

Output Cakupan klinik sanitasi 90 %

INDIKATOR MUTU ADMIN

No Jenis Pelayanan Indikator Nilai

Kriteria Indikator

1. Administrasi dan Input 1. Kelengkapan pengisian 90 %

manajemen jabatan sesuai
persyaratan kompetensi
dalam struktur
organisasi Puskesmas
2. Adanya peraturan Ada
internal Puskesmas
3. Adanya peraturan Ada
karyawan Puskesmas
4. Adanya daftar urutan Ada
kepangkatan karyawan
5. Adanya perencanaan Ada
strategi bisnis
Puskesmas
 6. Adanya perencanaan Ada
pengembangan SDM
Proses 1. Tindak lanjut 100 %
penyelesaian hasil
lokakarya mini
2. Ketepatan waktu 100 %
pengusulan kenaikan
pangkat
3. Ketepatan waktu 100 %
pengurusan gaji berkala
4. Pelaksanaan rencana 90 %
pengembangan SDM
5. Ketepatan waktu 100 %
penyusunan laporan
keuangan
6. Kecepatan waktu 2 jam
pemberian informasi
tagihan pasien rawat
inap

Output 1. Cost recovery 60 %

2. Kelengkapan pelaporan 100 %

akuntabilitas kinerja
3. Karyawan mendapat 60 %
pelatihan minimal 20
jam pertahun
4. Ketepatan waktu 100 %
pemberian jasa medis

2. Pelayanan Input 1. Ketersediaan pelayanan 24 jam

ambulans ambulans

2. Penyedia pelayanan supir

ambulans/mobil jenazah ambulans
terlatih

3. Ketersediaan mobil Mobil

ambulans/mobil jenazah Ambulans

Proses 1. Kecepatan memberikan 30 menit

pelayanan
ambulans/mobil jenazah
2. Waktu tanggap 30 menit
pelayanan ambulans (DO mulai
kepada masyarakat yang masyarakat
membutuhkan meminta
sampai
dengan
ambulan
berangkat
dari RS)

Output Tidak terjadinya kecelakaan 100 %

ambulans/mobil jenazah yang
menyebabkan kecacatan atau
 kematian

Outcom Kepuasan pelanggan 80 %

e

3. Pemeliharaan Input 1. Adanya Penanggung 100

fasilitas dan Jawab fasilitas dan
utilitas Puskesmas utilitas puskesmas

2. Ketersediaan bengkel Tersedia

kerja
Proses 1. Waktu tanggap 80 %
kerusakan alat 15
menit
2. Ketepatan waktu 100 %
pemeliharaan alat sesuai
jadwal pemeliharaan
3. Ketepatan waktu 100 %
kalibrasi alat
Output 1. Alat pemeriksaan medis dan 100 %
laboratorium yang
digunakan mempunyai bukti
kalibrasi yang masih berlaku

KEPALA UPTD PUSKESMAS KAPONGAN

Moh. Saleh Hidayat, S.Kep

Penata TK. I
NIP.19690711 199302 1 003
 Lampiran 2 : Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskemas Kapongan
Nomor : 440/ /431.201.7.1.16/2016
Tanggal : 02 Januari 2017

INDIKATOR PRIORITAS UNTUK MONITORING DAN MENILAI KINERJA

PUSKESMAS KAPONGAN

1. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) terhadap pelayanan Puskemas

Kapongan
2. Indikator Pencapaian Kinerja Program Puskesmas Kapongan dengan
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)
3. Indikator Standar Minimal Puskesmas (SPM)
4. Indikator Sasaran Kinerja Pegawai (SKP)

KEPALA UPTD PUSKESMAS KAPONGAN

Moh. Saleh Hidayat, S.Kep

Penata TK. I
NIP.19690711 199302 1 003