PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENYENGAT OLAK
Jl. Lintas Timur Sumatera Desa Penyengat Olak Kec. Jambi Luar Kota
Email: puskesmaspenyengatolak@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS PENYENGAT OLAK
NOMOR: /KAPUS/PKM-PO/IX/ 2017
TENTANG
PERATURAN INTERNAL (PERATURAN UNTUK KERYAWAN) DALAM
KEGIATAN PELAYANAN PUSKESMAS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA PUSKESMAS PENYENGAT OLAK,

Menimbang: a. bahwa agar penyelenggaraan Puskesmas dapat efektif, efisien, dan

berkualitas serta dapat dipertanggungjawabkan secara hukum, perlu
diatur adanya Peraturan Internal Puskesmas;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a perlu menetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas
tentang Peraturan Internal Puskesmas;
c. bahwa seluruh pejabat struktural, fungsional dan seluruh karyawan
harus melaksanakan serta mentaati Peraturan Internal Puskesmas;

Mengingat: a. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 112;
b. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
c. Peraturan pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN INTERNAL (PERATURAN UNTUK KERYAWAN)

DALAM KEGIATAN PELAYANAN PUSKESMAS.

Kesatu : Sistem Pengendalian dokumen di Puskesmas wajib mentaati ketentuan

dalam kebijakan ini sebagaimana tercantum dalam lampiran yang
 merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : PENYENGAT OLAK

Pada tanggal :
Kepala Puskesmas Penyengat Olak,

Emaviarni Ahmad
 LAMPIRAN 1 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKEMAS
NOMOR : /KAPUS/PKM-PO/IX/ 2017
TENTANG : PENGENDALIAN DOKUMEN

KEBIJAKAN PENGENDALIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS PENYENGAT OLAK

1. Pengendalian Dokumen Puskesmas dengan sistem pengelolaan dokumen/surat-menyurat,
yang meliputi sistem penomoran maupun penyimpanan dokumen Puskesmas, baik
dokumen perkantoran maupun dokumen akreditasi Puskesmas.
2. Dokumen eksternal adalah : buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan yang
merupakan acuan/referensi didalam penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.
3. Dokumen/Arsip Aktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaian masih tinggi/masih
dipakai didalam kegiatan, dan masih disimpan diunit-unit pelayanan.
4. Dokumen/Arsip Inaktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaiannya sudah rendah/
sudah tidak dipakai, untuk dokumen rekam medic apabila pasien yang sudah mati atau
sudah pindah.
5. Master Dokumen adalah dokumen akreditasi yang telah lengkap/telah dinomori,
disyahkan dan ditandatangani namun belum dibubuhi cap Puskesmas.
6. Kelompok Dokumen adalah kelompok jenis-jenis dokumen /rekaman (contoh kelompok
SPO);

Ditetapkan di : PENYENGAT OLAK

Pada tanggal :
Kepala Puskesmas Penyengat Olak,

Emaviarni Ahmad
 LAMPIRAN 2 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKEMAS
NOMOR : /KAPUS/PKM-PO/IX/ 2017
TENTANG : PENGENDALIAN DOKUMEN

FORMAT-FORMAT YANG DISTANDARKAN

1. Format Standar Prosedur Operasional (SPO),

2. Format rujukan eksternal,
3. Format rujukan internal,
4. Format persetujuan tindakan (Informed Consent),
5. Format penolakan tindakan,
6. Format permintaan rujukan eksternal,
7. Format penolakan rujukan eksternal,

Ditetapkan di : PENYENGAT OLAK

Pada tanggal :
Kepala Puskesmas Penyengat Olak,

Emaviarni Ahmad
 LAMPIRAN 3 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKEMAS
NOMOR : /KAPUS/PKM-PO/IX/ 2017
TENTANG : PENGENDALIAN DOKUMEN

PENERAPAN PENGENDALIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS PENYENGAT OLAK

Pengendalian dokumen dengan menerapkan hal-hal sebagai berikut:

A. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan;
1. Administrasi Manajemen dengan kode: A,
a. Bab I, (A/I),
b. Bab II, (A/II),
c. Bab III, (A/III),
2. Pelayanan Program kode: B,
a. Bab IV, (B/IV),
b. Bab V, (B/V),
c. Bab VI, (B/VI),
d. Apabila dari upaya Puskesmas dengan ditambahkan upaya (contoh upaya KIA=B/KIA,
upaya Promkes=B/Promkes, dan lain-lain),
3. Pelayanan Klinis kode: C,
Bab VII, (C/VII),
Bab VIII, (C/VIII),
Bab IX, (C/IX),
4. Standar Prosedur Operasional, disingkat: SPO,
5. Daftar tilik disingkat: Dt,
6. Kerangka Acuan disingkat: KA,
7. Surat Keputusan disingkat: SK,
8. Kebijakan disingkat: Kb,
9. Dokumen eksternal disingkat: Dek,
10. Manuam Mutu disingkat MM,
11. Pedoman Mutu disingkat: PM,

B. Penyimpanan Dokumen/Arsip;
1. Dokumen rekam klinik/medik inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya dua tahun,
terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat, setelah batas waktu
sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan, kecuali
persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung
dari tanggal dibuatnya,
2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara dan
disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep harus diberi tanda:
a. Umum:resep umum,
b. BPJS: untuk resep yang diterima oleh peserta BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial),
 c. Gratis/Jamkesmas/Jamkesda/Jamsosotek/Jampersal untuk resep yang diberikan kepada
pasien yang dibebaskan dari pembiayaan retribusi,
3. Penyimpanan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan system penyimpanan
dokumen/arsip aturan Pemerintah Daerah,
4. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan masing-masing kelompok pelayanan,
sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan master dokumen semua
kelompok pelayanan dan program,

C. Sistem Penomoran:
1. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah Muaro Jambi.
2. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan masing-masing
disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan.
3. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean,
4. Urutan penomoran meliputi: Kode pelayanan, Kode dokumen, Bulan, Tahun dan nomor urut
dokumen:
Contoh: B/IV/SPO/01/16/005 (B: Kode Pelayanan upaya, IV:BabIV, SPO: Standar Prosedur
Operasional, 01: bulan 01/ Januari, 16: tahun 2017, 005: nomor urut SPO),

Ditetapkan di : PENYENGAT OLAK

Pada tanggal :
Kepala Puskesmas Penyengat Olak,

Emaviarni Ahmad
 LAMPIRAN 3 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKEMAS
NOMOR : /KAPUS/PKM-PO/IX/ 2017
TENTANG : PENGENDALIAN DOKUMEN

PENERAPAN PENGENDALIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS PENYENGAT OLAK

Pengendalian dokumen dengan menerapkan hal-hal sebagai berikut:

D. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan;
12. Administrasi Manajemen dengan kode: A,
d. Bab I, (A/I),
e. Bab II, (A/II),
f. Bab III, (A/III),
13. Pelayanan Program kode: B,
e. Bab IV, (B/IV),
f. Bab V, (B/V),
g. Bab VI, (B/VI),
h. Apabila dari upaya Puskesmas dengan ditambahkan upaya (contoh upaya KIA=B/KIA,
upaya Promkes=B/Promkes, dan lain-lain),
14. Pelayanan Klinis kode: C,
Bab VII, (C/VII),
Bab VIII, (C/VIII),
Bab IX, (C/IX),
15. Standar Prosedur Operasional, disingkat: SOP,
16. Daftar tilik disingkat: Dt,
17. Kerangka Acuan disingkat: KA,
18. Surat Keputusan disingkat: SK,
19. Kebijakan disingkat: Kb,
20. Dokumen eksternal disingkat: Dek,
21. Manuam Mutu disingkat MM,
22. Pedoman Mutu disingkat: PM,

E. Penyimpanan Dokumen/Arsip;
5. Dokumen rekam klinik/medik inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya dua tahun,
terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat, setelah batas waktu
sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan, kecuali
persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung
dari tanggal dibuatnya,
6. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara dan
disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep harus diberi tanda:
d. Umum:resep umum,
e. BPJS: untuk resep yang diterima oleh peserta BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial),
 f. Gratis/Jamkesmas/Jamkesda/Jamsosotek/Jampersal untuk resep yang diberikan kepada
pasien yang dibebaskan dari pembiayaan retribusi,
7. Penyimpanan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan system penyimpanan
dokumen/arsip aturan Pemerintah Daerah,
8. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan masing-masing kelompok pelayanan,
sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan master dokumen semua
kelompok pelayanan dan program,

F. Sistem Penomoran:
5. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah Muaro Jambi.
6. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan masing-masing
disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan.
7. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean,
8. Urutan penomoran meliputi: Kode pelayanan, Kode dokumen, Bulan, Tahun dan nomor urut
dokumen:
Contoh: B/IV/SPO/01/16/005 (B: Kode Pelayanan upaya, IV:BabIV, SPO: Standar Prosedur
Operasional, 01: bulan 01/ Januari, 16: tahun 2017, 005: nomor urut SPO),

Ditetapkan di : PENYENGAT OLAK

Pada tanggal :
Kepala Puskesmas Penyengat Olak,

Emaviarni Ahmad