PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLUWUT
Jl. Raya Kluwut-Bulakamba, Kluwut-Brebes Kode Pos 52253
Telp (0283) 870318
Email : puskesmas_kluwut@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KLUWUT

Nomor : / SK/XII /2017

TENTANG
DOKUMEN PROSEDUR DAN PENCATATAN KEGIATAN

KEPALA PUSKESMAS KLUWUT,

Menimbang : a. bahwa pentingnya sistem pengendalian dokumen untuk

memudahkan didalam pengelolaan, penyimpanan,
pendistribusian, pencarian dan identifikasi;
bahwa petinganya sistem pengendalian dokumen mempermudah
b. evaluasi dokumen kadarlusa dan melakukan revisi kembali;
bahwa untuk melaksanakan poin a dan b perlu disusun
kebijakan pengendalian dokumen puskesmas ;
c. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah (lembar Negara Republik
Indonesia Nomor 244) sebagimana telah diubah beberapa kali
Mengingat : 1. terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah (Lembar Negara Republik
Indonesia Nomor 58, Tambahan Lembar Negara republik
Indonesia Nomor 5679);
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Permenkes nomor: 269/ Menkes/ Per / III/ 2008, Tentang
Rekam Medik;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
3. Republik Indonesia tahun 2014 Nomor 1676);
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
4. Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016
Nomor 1475)

5.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KLUWUT

TENTANG DOKUMEN PROSEDUR DAN PENCATATAN
KEGIATAN.
KESATU :
Sistem pengendalian dokumen di Puskesmas Kluwut
sesuai dengan kebijakan pengendalian dokumen
Puskesmas yang lampiran merupakan bagian yang
KEDUA : tidak terpisahkan dari keputusan ini.
Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan
keputasan ini di bebankan pada anggaran Puskesmas Kluwut.
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagimana mestinya.

Ditetapkan : Kluwut
Pada tanggal : 4 Desember 2017
KEPALA PUSKESMAS KLUWUT,

SIGIT ARUMTARA

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
KLUWUT
NOMOR : /SK/I/2017
TENTANG DOKUMEN PROSEDUR DAN
PENCATATAN KEGIATAN

SISTEM PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS KLUWUT

A. Pengertian Umum
1. Pengendalian dokumen adalah serangkaian kegiatan penyusunan,
koreksi, pengesahan, pencatatan, distribusi, penarikan, pengarsipan
dan pemusnahan dokumen, baik dokumen perkantoran maupun
dokumen akreditasi Puskesmas.

2. Dokumen/arsip aktif dokumen yang frekuensi pemakaian masih

tinggi/ masih dipakai di dalam kegiatan, dan masih disimpan di unit-
unit pelayanan,

3. Dokumen/arsip inaktif dokumen yang frekuensi pemakaiannya sudah

rendah/ sudah tidak dipakai, untuk dokumen rekam medik apabila
pasien yang sudah mati atau sudah pindah.

4. Master dokumen akreditasi yang telah lengkap/ telah dinomori,

disahkan dan ditanda-tangani namun belum dibubuhi cap Puskesmas.

5. Kelompok dokumen, kelompok jenis- jenis dokumen/ rekaman seperti

kelompok dokumen perkantoran, dokumen kebijakan (SK), dokumen
internal (SOP,KA,MM,PM) dan dokumen eksternal (buku – buku
literatur)

6. Dokumen Terkendali : dokumen yang dalam peredarannya

dikendalikan oleh Dokumen Kontrol dan apabila ada
perubahan/diganti dengan yang baru maka dokumen lama akan
ditarik dari peredaran. Dokumen Terkendali distempel ”TERKENDALI”

7. Dokumen Tak Terkendali : Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal

atau atas permintaan pihak di luar Puskesmas digunakan untuk
insidental, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang
berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab
Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak
Terkendali

8. Dokumen Kadaluwarsa adalah dokumen yang tidak diberlakukan lagi

karena ada perubahan / revisi dan distempel “KADALUWARSA” untuk
selanjutnya master disimpan selama 2 tahun kemudian dimusnahkan,
dokumen salinannya dimusnahkan langsung setelah ditarik.

B.Mekanisme Pengendalian Dokumen

1. Pelaksana kegiatan menyusun rancangan dokumen pelaksanaan

kegiatan;
2. Pelaksana kegiatan menyerahkan rancangan dokumen yang telah
 disusun kepada Penanggung jawab UKM/UKP/Kepala Tata Usaha
(Ka.TU);
3. Penanggung jawab UKM/UKP/Ka.TU melakukan koreksi rancangan
dokumen, jika masih perlu perbaikan dikembalikan kepada pelaksana;
4. Penanggung jawab UKM/UKP/Ka.TU menyampaikan rancangan
dokumen yang telah dikoreksi kepada Sekretaris I tim akreditasi;
5. Sekretaris I tim akreditasi memeriksa tata naskah rancangan
dokumen, jika masih perlu perbaikan membuat catatan yang perlu
diperbaiki;
6. Sekretaris I tim akreditasi menyerahkan rancangan dokumen kepada
Ketua tim akreditasi;
7. Ketua tim akreditasi memeriksa isi dokumen, jika masih perlu
perbaikan dikembalikan ke penanggung jawab UKM/UKP/Ka.TU
melalui Sekretaris I;
8. Ketua tim akreditasi menyerahkan dokumen yang telah dikoreksi dan
dinyatakan lengkap kepada Kepala Puskesmas untuk mendapatkan
pengesahan;
9. Kepala Puskesmas memeriksa rancangan dokumen ( bila masih ada
yang kurang dikembalikan untuk diperbaiki);
10.Kepala Puskesmas mengesahkan dokumen dengan membubuhkan
tanda tangan pada dokumen;
11.Kepala Puskesmas menyerahkan dokumen yang telah disahkan
kepada Ketua tim akreditasi;
12.Ketua akreditasi menyerahkan dokumen kepada sekretaris I untuk
didokumentasikan dan didistribusikan;
13.Sekretaris I mencatat dokumen (memberikan nomor, terbitan, revisi,
tanggal terbit) pada buku kendali dokumen menurut kelompok
dokumen sesuai ketentuan yang berlaku;
14.Sekretaris I menyerahkan dokumen kepada sekretaris II tim akreditasi
untuk digandakan;
15.Sekretaris II tim akreditasi menggandakan dokumen;
16.Sekretaris II tim akreditasi membubuhi cap Puskesmas dan stempel
“TERKENDALI“ pada dokumen salinan (foto copy);
17.Sekretaris II menulis pada salinan dokumen copy 1, copy 2, dan
seterusnya;
18.Sekretaris II tim akreditasi mendistribusikan dokumen yang sudah
diberi cap Puskesmas dan stempel “TERKENDALI” kepada unit terkait
 memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima ( copy 1 kepada
, copy 2 kepada siapa);
19.Sekretaris II tim akreditasi mengembalikan master dokumen kepada
sekretaris I;
20.Sekretaris I tim akreditasi menyimpan master sesuai kelompok
dokumen dan per pokja;
21.Sekretaris II tim akreditasi menarik dokumen lama jika ada
penggantian dokumen;
22.Sekretaris II tim akreditasi mencatat perubahan dokumen pada
rekaman histori perubahan;
23.Sekretaris I tim akreditasi menyimpan dokumen lama dan
membubuhkan stempel “KADALUWARSA”;
24.Sekretaris I tim akreditasi memusnahkan dokumen kedaluwarsa
sesuai waktu yang telah ditetapkan.
Ditetapkan di : Kluwut
Pada tanggal : 4 Desember 2017
KEPALA PUSKESMAS KLUWUT,

SIGIT ARUMTARA