PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS NUSA PENIDA I
Alamat: Br. Sampalan, Desa Batununggul, Kecamatan
Nusa Penida, Telp. 0366-5596680

KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS NUSA PENIDA I

NOMOR 12 TAHUN 2017
TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH DAN DOKUMEN

UPT. PUSKESMAS NUSA PENIDA I

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT. PUSKESMAS NUSA PENIDA I
Menimbang a. bahwa dalam rangka penyeragaman tata naskah dan
dokumen di UPT Puskesmas Nusa Penida I perlu
adanya pedoman penyusunan tata naskah dan
dokumen yang ada di puskesmas;

b. bahwa pedoman tersebut dibuat dengan mengacu pada

peraturan menteri dalam negeri nomor 54 tahun 2009
tentang tata naskah dinas di lingkungan pemerintah
daerah;

c. bahwa pedoman tersebut perlu ditetapkan dengan Surat

Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Nusa Penida I;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor. 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Dalam Negeri nomor 54 tahun 2009

tentang tata naskah dinas di lingkungan pemerintah
daerah;

3. Peraturan Menteri Kesehatan R.I nomor 75 tahun

2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

4. Peraturan Menteri Kesehatan R.I nomor 46 tahun

2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktek
Mandiri Dokter Gigi;

5. Peraturan Menteri Kesehatan R.I nomor 14 tahun

2017 tentang tatanaskah dinas di lingkungan
kementerian kesehatan;

1
 6. Surat Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung nomor
800 / 3829 / Dikes perihal Tata Penulisan Kebijakan
UPT. Puskesmas di Kab. Klungkung

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS NUSA PENIDA I

TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DAN DOKUMEN UPT
PUSKESMAS NUSA PENIDA I;

KESATU : Pedoman tata naskah dan dokumen UPT Puskesmas Nusa

Penida I tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Pedoman tata naskah dan dokumen ini digunakan sebagai

pedoman dalam melaksanakan kegiatan surat menyurat,
pembuatan pedoman dan kebijakan serta dokumen lainnya
yang wajib digunakan sebagai acuan oleh seluruh petugas
UPT Puskesmas Nusa Penida I.

KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Sampalan
Pada tanggal 9 Agustus 2017
KEPALA UPT. PUSKESMAS NUSA
PENIDA I

I KETUT RAI SUTAPA

2
 LAMPIRAN

KEPUTUSAN KEPALA UPT.

PUSKESMAS NUSA PENIDA I
NOMOR 12 TAHUN 2017
TENTANG PEDOMAN TATA
NASKAH DAN DOKUMEN UPT.
PUSKESMAS NUSA PENIDA I

PENDAHULUAN

Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen
internal dan eksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun
dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen
pelayanan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar
operasional prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang
berlaku.

Pada dokumen Internal seperti sistem manajemen mutu, sistem

penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan perorangan, dan sistem
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (untuk Puskesmas) perlu
dibakukan berdasarkan regulasi internal yang ditetapkan oleh Kepala FKTP.
Regulasi internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen.
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan
bagi puskesmas dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan
upaya kesehatan perorangan serta penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat. Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di FKTP tersebut,
sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut
tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.

JENIS DOKUMEN
1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala UPT puskesmas

2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap unit/pelaksana,
terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi

3
 acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada
perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“TERKENDALI” berwarna ungu.

3. Dokumen tidak terkendali

Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar puskesmas digunakan untuk keperluan
insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI” warna
merah. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung
jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen
Tidak Terkendali.

4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “KEDALUWARSA” warna biru. Dokumen induk
diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.

PENGENDALIAN DOKUMEN

Pengendalian dokumen dapat dilakukan dengan cara :

1. Dokumen yang telah disusun diserahkan kepada Puskesmas untuk

disahkan.
2. Dokumen diberikan penomoran dokumen sesuai dengan pengkodean
yang telah disepakati.
3. Dokumen diterbitkan dan diperbanyak oleh Kepala sub bagian tata
usaha kepada semua pihak yang berkepentingan.
4. Dokumen induk diberi cap warna ungu TERKENDALI, dan dokumen
yang diperbanyak diberi cap TIDAK TERKENDALI. Cap warna biru
untuk dokumen KADALUARSA.
5. Berlaku selama 3 tahun, kemudian direvisi atau diganti. Dokumen
ditinjau secara berkala 2 tahun sekali.

4
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN

Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan

dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.

1. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen

Tim Mutu sebagai pengendali dokumen bertanggung jawab atas:
a. Penomoran dokumen
b. Pencatatan dalam register kendali dokumen
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk
menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel
terkendali
2. Tata Cara Pendistribusian dokumen
Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan
dokumen kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan
dokumen tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu
dan bagian Tata Usaha Puskesmas. Distribusi harus memakai
ekspedisi dan/atau formulir tanda terima atau dicatat dalam
register kendali dokumen. Distribusi dokumen bisa hanya untuk
unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan/ penarikan
dokumen. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku
dengan membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian
menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun. Memusnahkan
dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
3. Tata Cara Penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan
sudah ditandatangani) agar disimpan di Bagian Tata Usaha
Puskesmas. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai
metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila
diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila
tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja

5
 wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku
tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha
sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku
saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha
organisasi dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak
berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar tetap
disimpan, dengan lama penyimpanan 3 tahun.Fotocopy
dokumen yang beredar diberi stempel sesuai dengan jenis
dokumen.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di
tempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah
dibaca oleh pelaksana.
4. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian, dokumen dikelompokan
masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM.

DOKUMEN EKSTERNAL

Dokumen eksternal merupakan peraturan perundang-undangan dan

pedoman-pedoman yang menjadi acuan, yang berasal dari luar puskesmas.

Pada dokumen eksternal, tujuan pengendalian adalah :

1. Untuk memudahkan tindak lanjut dokumen ekternal

2. Agar penyimpanan tertata baik dan rapi

3. Agar mudah dicari bila dibutuhkan

Dokumen eksternal yang diterima Puskesmas dilakukan pencatatan

sebagai surat masuk. Pencatatan yang dilakukan kapan diterima, dari
mana dan tentang apa. Setelah dilakukan pencatatan diserahkan kepada
Kepala Puskesmas untuk dilakukan disposisi. Setelah di disposisi
diserahkan kepad pemegang program yang diberikan tugas sesuai disposisi.
Dokumen tersebut selanjutnya diarsipkan oleh pemegang program
sebagai dokumen penting. Penyimpanan dokumen selanjutnya sesuai
prinsip-prinsip penyimpanan dan pengelolaan arsip

6
PENYIMPANAN ARSIP

Penyimpanan arsip dilakukan dengan cara :

1. Setiap pemegang program bertanggung jawab terhadap arsip masing-

masing dan dikelola sesuai standar Puskesmas

2. Arsip perencanaan dipisahkan dengan arsip pelaksanaan kegiatan

3. Arsip untuk tahun berjalan disimpan pada lemari masing-masing

program, sedangkan arsip tahun sebelumnya disimpan di ruang
arsip dengan memperhatikan urutan tahun dimana tahun paling
belakang ditaruh paling bawah

4. Arsip upaya kesehatan masyarakat dipisahkan dengan arsip upaya

kesehatan perseorangan

5. Arsip upaya kesehatan dipisahkan dengan arsip kepegawaian dan

keuangan

6. Pencarian arsip dilakukan sesuai kebutuhan dengan tetap

memperhatikan keutuhan arsip setelah selesai digunakan

PENYELENGGARAAN NASKAH DINAS DAN DOKUMEN LAINNYA

Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui:

a. Penerima surat menyampaikan dan memberi surat kepada PJ

Kepegawaian/Pembantu kepegawaian dan Umum

b. PJ Kepegawaian/Pembantu kepegawaian dan Umum menindaklanjuti

surat yang diterima melalui tahapan:
1. diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan
sesuai tujuan surat setelah mendapat disposisi oleh kepala
puskesmas atau kasubag tata usaha;
2. petugas yang menjadi tujuan surat menindaklanjuti sesuai dengan
klasifikasi surat dan arahan pimpinan; dan
3. surat masuk diarsipkan oleh PJ Kepegawaian.

c. Surat yang melampirkan surat keputusan/peraturan perundang-

undangan agar difoto kopi dan surat asli beserta lampiran diarsipkan
oleh kepala puskesmas

7
Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan:

a. konsep surat keluar dikoordinasikan secara berjenjang sesuai tugas dan

kewenangannya dan mendapat persetujuan kepala puskesmas

b. surat keluar yang telah ditandatangani oleh kepala puskesmas dan atau
petugas yang berwenang diberi nomor dan stempel oleh PJ
Kepegawaian/Pembantu kepegawaian dan Umum

c. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim;

dan

d. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha oleh PJ

Kepegawaian/Pembantu kepegawaian dan Umum

Penggunaan kertas surat dan dokumen adalah sebagai berikut:

a. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80 gram;
b. penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain, hanya terbatas
untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan
nilai kegunaan dalam waktu lama;
c. ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat, naskah dan
dokumen lainnya adalah Folio/F4 (215 x 330 mm);

Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran, surat dan

dokumen lainnya adalah sebagai berikut:

a. penggunaan jenis huruf pica;

b. arial 11-16 atau disesuaikan dengan kebutuhan dan isi surat/dokumen
menggunakan 11-12
c. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.

Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf g,

berwarna putih dengan kualitas baik.

8
KOP NASKAH

Seluruh surat keluar menggunakan kop sebagai berikut :

PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS NUSA PENIDA I
Alamat: Br. Sampalan, Desa Batununggul, Kecamatan
Nusa Penida, Telp. 0366-5596680

Penomoran surat keluar

Penomoran surat keluar diatur sebagai berikut :

1. format nomor yang digunakan adalah “kode surat/no

surat/NP.I/tahun”

2. Kode surat adalah kode sesuai dengan kepentingan surat. Adapun

kode surat yang dipakai terdiri dari

a. Kode 800 untuk urusan kepegawaian

b. Kode 442 untuk urusan program perkesmas, UKK, MTBS, KIA,

Laboratorium, Farmasi, PKPR dan lain-lain diluar penyakit
menular

c. Kode 443 untuk urusan program gizi dan promkes

d. Kode 448 untuk kode urusan JKN, BPJS Kesehatan, jamkesmas

e. Kode 974 untuk kode urusan keuangan

3. Nomor surat diisi sesuai dengan register surat keluar

4. NP.I menunjukan asal surat yaitu UPT Puskesmas Nusa Penida I

5. Tahun diisi dengan angka tahun, misal 2017

Jenis dokumen atau naskah dinas lainnya di UPT Puskesmas Nusa Penida I
yaitu :

9
 COVER NASKAH

Naskah yang menggunakan cover/sampul adalah pedoman, panduan,

manual, laporan survey, PTP, PKP, Laporan lokakarya mini dan dokumen
lainnya atas seijin kepala UPT puskesmas Klungkung II. Adapun sampul
yang dipakai adalah sebagai berikut :

JUDUL DOKUMEN....................
No dokumen
:...............................................................................

UPT.PUSKESMAS NUSA PENIDA I

10
 1. Pengumuman

Format pengumuman adalah sebagai berikut :

PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS NUSA PENIDA I
Alamat: Br. Sampalan, Desa Batununggul, Kecamatan
Nusa Penida, Telp. 0366-5596680

PENGUMUMAN

Nomor :...................(sesuai register surat internal)

Kepada

............................

isi pengumuman

Mengetahui Sampalan,
tanggal...................

Kepala UPT Puskesmas Nusa Penida I Pembuat

pengumuman/PJ

Nama Nama

NIP NIP

2. Surat Keterangan

Adapun format surat keterangan adalah sebagai berikut :

sebagai berikut :

11
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS NUSA PENIDA I
Alamat: Br. Sampalan, Desa Batununggul, Kecamatan
Nusa Penida, Telp. 0366-5596680

SURAT KETERANGAN

Nomor :...................(sesuai register surat internal)

Yang bertanda dibawah ini :

Nama : (nama Kepala UPT puskesmas Nusa Penida I)

Jabatan : Kepala UPT puskesmas Nusa Penida I

NIP : ................

Pangkat : .............

Menyatakan bahwa................................isi keterangan

Sampalan, tanggal...................

KEPALA UPT. PUSKESMAS NUSA

PENIDA I

Nama

NIP

12
RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS
Sistematika rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. pendahuluan
A. Keadaan umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah.
B. Penyusunan rencana
C. Penyusunan rencana pelaksanaan
D. Penyusunan pelengkap dokumen.
Bab III. Indikator dan standar untuk jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
Bab IV. Analisa Kinerja
A. Pencapaian kinerja untuk setiap jenis pelayanan dan upaya
puskesmas
B. Analisa kinerja
Bab V. Rencana pencapaian kinerja lima tahun
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian.
Bab VII. Penutup

PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP)

1. Mekanisme perencanaan Tingkat Puskesmas
2. Tahap penyusunan RUK
3.Penyusunan Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)

PEDOMAN PEMBUATAN PEDOMAN/PANDUAN

Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi

arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk
dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar
melalui penerapan SOP.
Format baku sistematika pedoman panduan a d a l a h sebagai berikut:

13
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU BAB IX PENUTUP
c. Format panduan pelayanan

BAB I DEFINISI

BAB II RUANG LINGKUP

BAB III TATA LAKSANA

BAB IV DOKUMENTASI

14
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
Istilah “ Standar Operasional Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang tercantum
dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012 adalah prosedur yang bersifat
institusi maupun perorangan sebagai profesi. Tujuan Penyusunan SOP
adalah agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.

Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh :

SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP

Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong

Format SOP
Format baku yang dipergunakan adalah seperti yang dicontohkan dibawah
ini :

JUDUL

No. Dokumen :

No Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman :

UPT Puskesmas Ka . FKTP

Ttd kepala FKTP
Nusa Penida I NIP

1. Pengertian Def inisi Judul SOP

15
2. Tujuan Tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata Kunci “
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
..................

3. Kebijakan Kebijakan kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya

SOP tersebut

4. Referensi Dokumen eksternalsebagai acuan penyusunan SOP:

buku, Perpu,dll sbg pustaka

5. Prosedur Alat dan bahan :

1. Surat Undangan
2. Daftar Hadir
3. ATK
4. LCD
5. Laptop

6. Langkah- Bagian utama yg menguraikan langkah-langkah

Langkah kegiatan utk penyelesaiakn proses kerja

7. Bagan Alir Bagian untuk memudahkan langkah-langkah

8 Hal-hal yang Hal yg perlu diperhatikan dlm proses kerja

perlu
diperhatikan

9. Unit terkait Unit yg terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja

10. Dokumen Dokumen yg terkait dan atau prosedur terkait dalam

terkait proses kerja

16
11.Rekaman
historis
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
perubahan
diberlakukan

* (jika SOP baru pertama kali terbit, maka rekam historis

perubahan tidak dicantumkan).

Penjelasan :

Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah : nama

Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan
tandatangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi
table/kotak.

Cara pengisian :
a) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
b) No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yaitu diisi
dengan format “nomor sop/SOP/no BAB/NP.I/2017. Nomor SOP diisi
sesuai dengan urutan pada register SOP. Nomor BAB diisi sesuai
dengan jenis SOP pada masing-masing BAB akreditasi. Contoh cara
pengisiannya adalah 23/SOP/V/NP.I/2017. Untuk SOP yang tidak
terdapat dalam BAB akreditasi dapat mengganti nomor BAB dengan
tulisan “tmbhn”, contoh 23/SOP/tmbhn/NP.I/2017.
c) No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Contoh : dokumen baru diberi huruf 00, dokumen revisi pertama
diberi huruf 01 dan seterusnya.
d) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut. misalnya: halaman pertama : 1/5,
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
e) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut

17
 f) Ditetapkan Kepala FKTP: diberi tandatangan Kepala FKTP dan nama
jelasnya.

Isi dari SOP adalah sebagai berikut:

a) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi,
pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala UPT Puskesmas Nusa
Penida I Nomor 005 tahun 2017 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu
dan Anak.
d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antala lain: bagan alir, dokumen terkait.

g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):

Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram
alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman
langkahlangkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi
menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir
mikro.

18
 (1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
symbol, yaitu simbol balok:

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai
berikut:
oAwal kegiatan:

Akhir kegiatan:

o Simbol Keputusan :
Ya
?

Tidak

o Penghubung :

o Dokumen :

o Arsip :

Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP. Evaluasi
penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai
tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi
ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:

19
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

Kerangka acuan dapat menggunakan format sebagai berikut:

a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan
mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan
data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih
kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara
lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit,
dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran
Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-
tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang
digambarkan dalam bentuk bagan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa

20
 bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis
dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa
lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka
acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan
kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut
harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/ kegiatan
secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan,
bagaimana melakukan evaluasi dan kapaevaluasi harus
dilakukan.Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain
sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi,
misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.

21
Adapun contoh kerangka acuan kegiatan menggunakan format sebagai
berikut:

PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS NUSA PENIDA I
Alamat: Br. Sampalan, Desa Batununggul, Kecamatan
Nusa Penida, Telp. 0366-5596680

KERANGKA ACUAN KEGIATAN ...............

UPT PUSKESMAS NUSA PENIDA I
NOMOR : .../KAK/NP.I/2017
I. PENDAHULUAN
..........................................................................
II. LATAR BELAKANG
...............................................
III. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
A.TUJUAN UMUM
.................................................
B.TUJUAN KHUSUS
1. ....................
2. ..............
III.KEGIATAN POKOK
..................................................
IV.RINCIAN KEGIATAN
............................................
V.CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
...................................
Jika menggunakan penjabaran, dapat menggunakan format :
A...........
1.......................
a............
b..................

22
B................................

VI.SASARAN
........................................
VII.JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
(jika bentuk tabel)

VIII.EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

......................
IX.PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
.................................

Sampalan, tanggal
KEPALA PUSKESMAS NUSA
PENIDA I

ttd
NAMA (tanpa gelar)

Penandatangan pada lembar terakhir kerangka acuan kegiatan mengikuti

ketentuan sebagai berikut :
1. KAK yang bertujuan untuk kegiatan program/pemegang
program/pelaksana maka yang menandatangani adalah
program/pemegang program/pelaksana, penanggung jawab, dan
mengetahui kepala puskesmas
2. KAK yang bertujuan untuk kegiatan penanggung jawab maka yang
menandatangani adalah penanggung jawab, dan mengetahui kepala
puskesmas
3. KAK yang bertujuan untuk kegiatan puskesmas secara umum dan
kegiatan kepala puskesmas maka yang menandatangani adalah
kepala puskesmas

23
Penomoran kerangka acuan kegiatan menggunakan format “no
KAK/KAK/NP.I/2019. Nomor KAK diisi mulai dari 01 sesuai dengan register
nomor KAK.

SURAT KEPUTUSAN

Format Surat Keputusan dapat disusun sebagai berikut:

1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Keputusan kepala UPT Puskesmas Nusa Penida I
b. Nomor : ditulis sesuai register nomor SK
c. Judul : ditulis judul Keputusan tentang
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin diakhiri dengan tanda koma (,)
2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan
diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan
penomoran menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan
kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan
tanda baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat Surat
Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang
lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2,
dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).

3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan sejajar dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/ Surat
24
 Keputusan yang dirumuskan dalam diktum- diktum, misalnya:
Kesatu : Kedua : dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat
Keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan,
dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh
pejabat yang menetapkan Surat Keputusan.
5. Kaki:
Kaki Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/ keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan:
Surat Keputusan ditandatangani oleh Kepala FKTP, dituliskan
nama tanpa gelar.
7. Lampiran Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan
Judul Surat Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala
puskesmas

Adapun format utuh surat keputusan adalah sebagai berikut :

PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS NUSA PENIDA I
Alamat: Br. Sampalan, Desa Batununggul, Kecamatan
Nusa Penida, Telp. 0366-5596680

KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS NUSA PENIDA I

NOMOR ……………TAHUN…………….

TENTANG

…………………………………………………………

………………………………………………………….

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT. PUSKESMAS NUSA PENIDA I,

Menimbang : a. bahwa……………………………………………………………………………;

25
 b. bahwa……………………………………………………………………………;

c. dan
seterusnya……………………………………………………………………..;

Mengingat : 1. Undang-
undang…………………………………………………………………....;

2. Peraturan
Pemerintah……………………………………………………………..;

3. dan
seterusnya……………………………………………………………………..;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS ……………….

TENTANG……….... …………………………………………………………

KESATU : ………………………………………………………………………………… .

KEDUA : ……………………………………………………………………………….. .

KETIGA : ……………………………………………………………………………… .

KEEMPAT : ……………………………………………………………………………… .

Ditetapkan di Sampalan,
Pada tanggal......

KEPALA UPT. PUSKESMAS

NUSA PENIDA I,

TTD

NAMA (tanpa gelar)

26
 LAMPIRAN (I,II,II,seterusnya) SURAT
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
NUSA PENIDA I
NOMOR...TAHUN...TENTANG.....

.................................................................................................................................

...................................................................................................................................

.............................................ISI/MATERI LAMPIRAN........................................

Sampalan, tanggal

KEPALA UPT PUSKESMAS NUSA

PENIDA I

TTD

NAMA

Sampalan, 9 Agustus 2017

KEPALA UPT. PUSKESMAS NUSA

PENIDA I

I KETUT RAI SUTAPA

27