KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PANDU SENJAYA

NOMOR : 445/2.3.11.4-R0/SK/PS/2017
TENTANG
PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS

KEPALA PUSKESMAS PANDU SENJAYA,

Menimbang : a. bahwa untuk meninjau  dan pembaharuan sesuai keperluan
dan penyetujuan ulang dokumen, menjamin  perubahan dan
status revisi terbaru dari dokumen telah diidentifikasi,
menjamin versi yang relevan dari dokumen tersedia pada
tempat penggunaan, menjamin dokumen tetap legal dan
dapat diidentifikasi, mencegah penggunaan yang tidak
diinginkan dari dokumen yang usang, dan melakukan
identifikasi yang sesuai bilamana dokumen usang tetap
disimpan untuk keperluan tertentu;
b. bahwa prosedur pengendalian dokumen di Puskesmas harus
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang dijadikan acuan oleh
seluruh unit di Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan huruf b, perlu ditetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas Pandu Senjaya tentang Pengendalian Dokumen
Puskesmas;
Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik(Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
2. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 166, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4916);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor 75
tahun 2014 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan
Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 1676);

-1-
 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 1049);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia 43 Tahun
2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1475);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia 44 Tahun
2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1423);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39
Tahun 2016 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Program
Indonesia Sehat(Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2016 Nomor 1223);

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PANDU SENJAYA
TENTANG PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS
KESATU : Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen
mutu yang disusun meliputi : (1) dokumen level 1, dokumen
kebijakan berupa SK; (1)dokumen level 2,
pedoman/manual/panduan; (3) dokumen level 3, standard
operational procedure; (4) dokumen level 4, rekaman-rekaman
sebagai catatan akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan
prosedur.
KEDUA : Pengendalian Dokumen di Puskesmas Pandu Senjaya
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya bila ternyata ada
kekeliruan dalam penetapannya.

Ditetapkan di Pandu Senjaya

pada tanggal 1 Desember 2017

KEPALA PUSKESMAS
PANDU SENJAYA,

dr. YORDAN PRADIKSA

NIP. 19820121 201001 1 011

-2-
 Lampira : KEPUTUSAN KEPALA
n PUSKESMAS PANDU SENJAYA
Nomor : 445/2.3.11.4-R0/SK/PS/2017
Tanggal : 1 Desember 2017

PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS

Pengendalian dokumen di Puskesmas Pandu Senjaya dibagi menjadi dua yaitu

pengendalian dokumen perkantoran dan pengendalian dokumen akreditasi.
1. Sistem Pengendalian Dokumen Perkantoran
a. Surat Masuk Puskesmas
1) Penomoran Surat Masuk
Surat masuk adalah surat yang berasal dari luar unit Puskesmas.
Sistem penomoran surat masuk dicatat sesuai dengan urutan
nomor surat masuk.
2) Surat Masuk
Surat masuk diterima oleh dibagian Petugas Tata Usaha
Puskesmas yang langsung dibukukan ke dalam buku agenda
surat masuk. Kemudian diteruskan ke Koordinator Tata Usaha.
Surat yang bersifat tindak lanjut segera diberikan lembaran
disposisi yang diteruskan ke Kepala Puskesmas Pandu Senjaya.
Setelah Kepala mengisi disposisi dikembalikan ke Tata Usaha
untuk diarsipkan (diagendakan), dan akan diteruskan ke orang
yang didisposisikan dengan batas waktu maksimal 1 hari.
Sedangkan surat yang bersifat pemberitahuan akan ditempelkan
di papan informasi Puskesmas / disampaikan dalam komunikasi
Internal.
b. Surat Keluar Puskesmas
1) Penomoran Surat Keluar
Surat keluar adalah surat yang dibuat oleh Puskesmas baik
dalam berupa undangan, pemberitahuan dan laporan.
Sistem penomoran surat keluar adalah sebagai berikut :
Format : 445/ xxx/ PS
Contoh Format : 445/ 01/PS
Keterangan
445 : Nomor Kode Puskesmas Pandu Senjaya
XXX : Nomor Surat Keluar
PS : Puskesmas Pandu Senjaya
A : Kode Umum
Kode untuk Sekretariat dan Bidang (y)

-3-
 a) A : - Program terkait urusan Umum
- Kepegawaian
- Perlengkapan
- Perencanaan dan pengadaan program dan keuangan
b) B : - Program terkait Urusan Sarana dan Prasarana
- Informasi Kesehatan
c) C : - Program terkait urusan Sumber Daya Manusia
Kesehatan(Merujuk ke Bidang PSDMK Dinas
Kesehatan)
d) D : - Program terkait urusan pelayanan Kesehatan
e) E : - Program terkait urusan penanggulangan Masalah
Kesehatan
f) F : - Program terkait urusan Farmasi
g) G : - Program terkait urusan pelayanan laboratorium

2) Surat Keluar
Adapun alur mengenai surat keluar sebagai berikut :
Konsep surat keluar terlebih dahulu dikoreksi oleh Koordinator
TU. Kemudian dilanjutkan ke Kepala Puskesmas dan selanjutnya
ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas. Setelah itu
dikembalikan ke Tata Usaha untuk didokumentasikan dengan
penomoran dan dikirim ke alamat yang dituju oleh ekspeditor
(pengarsipan& buku eskpedisi).

c. Penyimpanan Dokumen Perkantoran

1) Dokumen Rekam Medis inaktif wajib disimpan sekurang
kurangnya lima (5) tahun untuk family Folder, untuk status RM
sementara dua (2) Tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien
berkunjung, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas
dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan
tindakan dan persetujuan lain harus disimpan dengan jangka
waktu lima (5) tahun, terhitung dari tanggal kunjungan.
2) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di puskesmas
harus dipelihara dan disimpan minimal dua (2) tahun.
3) Administrasi dan manajemen (Admen) menyimpan master
dokumen semua kelompok pelayanan dan upaya.
4) Petugas memasukkan dokumen dalam file folder yang ada
diantaranya folder rujukan, folder surat tugas, folder surat masuk,
folder surat keluar, folder SKK, folder SKS, folder keterangan

-4-
 lahir, surat ijin terbang, folder rekomendasi FKTP Mandiri, folder
keterangan CATIN.
d. Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran
dokumen perkantoran.
2. Sistem Pengendalian Dokumen Akreditasi
Dokumen akreditasi adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas
didalam peningkatan mutu Puskesmas dalam mempersiapkan
akreditasi.Dokumen akreditasi dibagi menjadi dua yakni dokumen
internal dan dokumen eksternal.
Dokumen internal adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas yang
meliputi kebijakan Kepala, pedoman/panduan, kerangka acuan, SOP,
dan bukti-bukti kegiatan.
Dokumen eksternal adalah dokumen pendukung dalam pembuatan
dokumen internal yang bersumber dari Undang-undang, Kebijakan
kementerian, Peraturan-peraturan yang berlaku.
a. Penomoran Dokumen Akreditasi
1) Penomoran dokumen dilakukan oleh tim admen disesuaikan
dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan.
2) Penomoran dokumen Penomoran dokumen diurutkan sesuai
dengan pengkodean masing – masing Bab, Bab I, II dan III
Admen, selanjutnya Kelompok Bab IV, V, VI Program / UKM, dan
Kelompok Bab VII, VIII, dan IX untuk UKP.
a) Penomoran Khusus Dokumen Akreditasi :
Format : Kode Puskesmas /Bab / Standar / Kriteria /
EP/Jenis Surat/Kode Surat
Puskesmas/Tahun
Contoh Format : 445/1.1.1.1-R0/SK/PS/2017
Keterangan :
445 : Kode Puskesmas
1.1.1.1 : Mengacu pada Elemen Penilaian
SK : Jenis Dokumen
PS : Nama Puskesmas
A. : Bagian / program
2017 : Tahun 2017

-5-
 Bila ada revisi maka nomornya sebagai berikut :
445/1.1.1.1-R1/SK/PS/2017
445 : Kode Puskesmas
1.1.1.1 : Mengacu pada Elemen Penilaian
-R1 : R1 : Revisi Kesatu
SK : Jenis Dokumen
PS : Nama Puskesmas
A. : Bagian / program
2017 : Tahun 2017

Dalam pembuatan SK yang tidak tertera secara langsung

dipersyaratkan dan diminta oleh elemen penilaian pada
setiap kriteria, maka penomoran diberikan sesuai ketentuan
yang dibuat dalam pengendalian dokumen Akreditasi
Puskesmas Pandu Senjaya, dengan mencari kesusuaian
dan keterkaitan dalam elemen penilaian dalam setiap
kriteria. Bila SK yang dibuat tidak masuk sama sekali dalam
Instrumen Akreditasi maka penomoran dilakukan dengan
penomoran umum di bagian Tata Usaha Puskesmas Pandu
Senjaya.

b) Kode Kelompok Dokumen

Standar Operasional Prosedur : SOP,
Daftar Tilik disingkat : DT,
Kerangka Acuan disingkat : KA,
Kebijakan disingkat : Kb,
Dokumen Eksternal disingkat : Dek,
Pedoman/Panduan disingkat : PM,
3) Untuk dokumen revisi, penomoran sesuai acuan penomoran
yang berlaku dan diurutkan sesuai dokumen terakhir yang tertulis
dalam buku nomor kode dokumen yang telah direvisi, ditarik dari
distribusi namun tetap disimpan di Admen.
b. Pengesahan
Pengesahan dilakukan oleh Kepala Puskesmas setelah dikoreksi
oleh tim akreditasi.
c. Pemberlakukan
Pemberlakuan dokumen setelah ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas.

-6-
d. Distribusi
Copy dokumen akreditasi didistribusikan oleh admen dan disimpan
pada masing – masing kelompok pelayanan dengan diberi cap
“Terkendali”,
Dokumen yang didistribusikan ke masing – masing kelompok
pelayanan dicatat dalam buku distribusi dokumen terkendali, yang
berisi informasi tentang jenis dokumen, nomor dokumen, Copy ke..-
dan distribusi ke-
Dokumen kedaluarsa “Kedaluarsa” dan cap “Tidak Terkendali”.
e. Penyimpanan Dokumen Akreditasi
Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing – masing
kelompok pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen
(admen) menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan
dan program.3
f. Pencarian kembali
1 Kode dokumen dan penomoran dokumen di tulis dalam buku
daftar dokumen agar memudahkan dalam proses pencarian
kembali.
2 Proses pengambilan/peminjaman dokumen untuk kepentingan
tertentu diatur dalam ketentuan yang berlaku (SOP).

KEPALA PUSKESMAS
PANDU SENJAYA,

dr. YORDAN PRADIKSA

NIP. 19820121 201001 1 011

-7-