Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANDU SENJAYA
Jl.A.Yani KM.40 Pangkalan Lada Kode Pos .74184 Telp. 08115202161
Gmail, pkmpandu36@gmail.com
Pengirim : Poli Umum/Poli KIA/Kesling/Gizi/Lansia/Lab/Admin
Tujuan : Poli Umum/Poli KIA/Kesling/Gizi/Lab/Admin

Berikut kami kirimkan pasien :


No Rm :

Nama :

Alamat :

Usia :

Jenis Kelamin :

Jenis Pasien (Jaminan) :

No. BPJS :

Keluhan :

Kondisi Pasien :

Diagnosa :1.

2.

3.
Mohon penanganan selanjutnya dan atas perhtiannya disampaikan terimakasi

Pandu Senjaya,
Pemeriksa

(.......................................)
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANDU SENJAYA
Jl.A.Yani KM.40 Pangkalan Lada Kode Pos .74184 Telp. 08115202161
Gmail, pkmpandu36@gmail.com
Pengirim : Poli Umum/Poli KIA/Kesling/Gizi/Lansia/Lab/Admin
Tujuan : Poli Umum/Poli KIA/Kesling/Gizi/Lab/Admin

Berikut kami kirimkan pasien :


No Rm :

Nama :

Alamat :

Usia :

Jenis Kelamin :

Jenis Pasien (Jaminan) :

No. BPJS :

Keluhan :

Kondisi Pasien :

Diagnosa :1.

2.

3.
Mohon penanganan selanjutnya dan atas perhtiannya disampaikan terimakasi

Pandu Senjaya
Pemeriksa

(..............................
N BARAT

elp. 08115202161
m

aikan terimakasi

Pandu Senjaya,
Pemeriksa

(.......................................)

Anda mungkin juga menyukai