DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANDU SENJAYA
Jl.A.Yani KM.40 Pangkalan Lada Kode Pos .74184 Telp. 08115202161
Gmail, pkmpandu36@gmail.com
Pengirim : Poli Umum/Poli KIA/Kesling/Gizi/Lansia/Lab/Admin
Tujuan : Poli Umum/Poli KIA/Kesling/Gizi/Lab/Admin
Nama :
Alamat :
Usia :
Jenis Kelamin :
No. BPJS :
Keluhan :
Kondisi Pasien :
Diagnosa :1.
2.
3.
Mohon penanganan selanjutnya dan atas perhtiannya disampaikan terimakasi
Pandu Senjaya,
Pemeriksa
(.......................................)
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANDU SENJAYA
Jl.A.Yani KM.40 Pangkalan Lada Kode Pos .74184 Telp. 08115202161
Gmail, pkmpandu36@gmail.com
Pengirim : Poli Umum/Poli KIA/Kesling/Gizi/Lansia/Lab/Admin
Tujuan : Poli Umum/Poli KIA/Kesling/Gizi/Lab/Admin
Nama :
Alamat :
Usia :
Jenis Kelamin :
No. BPJS :
Keluhan :
Kondisi Pasien :
Diagnosa :1.
2.
3.
Mohon penanganan selanjutnya dan atas perhtiannya disampaikan terimakasi
Pandu Senjaya
Pemeriksa
(..............................
N BARAT
elp. 08115202161
m
aikan terimakasi
Pandu Senjaya,
Pemeriksa
(.......................................)