KESEPAKATAN BERSAMA ANTARA

Dr.YORDAN PRADIKSA
DENGAN
BIDAN : RAUSAH SST.Bd
Nomer/dry/037/03/2023
TENTANG
PELAYANAN NEONATAL, MATERNAL, DAN PERSALINAN PESERTA
BPJS KESEHATAN
Pada hari iniTanggal 25 Maret 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. dr.Yordan Pradiksa, selaku dokter umum berdasarkan surat ijin praktek (SIP) kabupaten kotawaringin barat
nomor : 503/035/SIP-D/DPMPTSP.D/2023 yang berkedudukan di di Jl.A.Yani km 40 RT 24/02 Kelurahan
Pandu Senjaya Kecamatan Pangkalan Lada , dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Bidan Rausah SST.Bd selaku bidan yang beralamat di jalan A.yani km.40 rt 07/02 kelurahan desa pandu
senjaya kecamatan pangkalan lada dengan ijin praktek NO.SIPB:503/064/SIPB/DPMPTSP.D/2022.Data
nama dirinya sendiri selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara Bersama sama dibuat sebagai PARA PIHAK
dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani perjanjian dengan syarat dan ketentuan yang
berlaku sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA akan merujuk pasien BPJS KESEHATAN untuk pelayanan ANC, PNC atau
pemeriksaan lain yang diperlukan serta pertolongan persalinan normal kepada PIHAK KEDUA
berdasarkan rekomendasi atau rujukan PIHAK PERTAMA yang dilengkapi dengan kartu BPJS
KESEHATAN atau blanko rujukan permintaan pemeriksaan

2. Administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta, atau rujukan menjadi
tanggungjawab PIHAK KEDUA

3. Tarif ANC,PNC dan persalinan (lampiran II)ditagihkan PIHAK KEDUA kepada BPJS kesehatan dan
dibayarkan kepada jejaring faskes sebagaimana terlampir

4. Setiap persalinan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan kesepakatan ini akan diselesaikan secara
musyawarah dan mufakat PARA PIHAK

5. Kesepakatan Ini Berlaku SejakTanggal 25 Maret 2024

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. YordanPradiksa Rausah S.ST