PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK, KELUARGA BERENCANA,

PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK
JALAN MAHONI NO. 01 TELP. 0623 – 41474 KISARAN

Kisaran, Juli 2022

Nomor : 476 / 622 Kepada Yth :
Sifat : Biasa Sdr. Koordinator PLKB Kecamatan
Lampiran : 1 (satu) Exp se – Kabupaten Asahan
Perihal : MOU Pelayanan KB MKJP di –
Tahun 2022 Tempat

1. Sehubungan Peraturan Kepala BKKBN Nomor : 26 Tahun 2020 tentang Pembiayaan

Dana BOKB Tahun 2021 Kegiatan Penggerakan Pelayanan KB Metode Kontrasepsi
Jangka Panjang.
2. Bersama ini disampaikan contoh Surat Perjanjian Kerjasama / MOU antara Dinas
P2KBP3A Kab. Asahan dengan Pimpinan Puskesmas / Faskes KB sebagai pendukung
administrasi pertanggung jawaban keuangan atas pembiayaan klim Penggerakan
Pelayanan KB MKJP IUD dan Implant, selanjutnya diminta kepada Saudara membuat
Surat Perjanjian dimaksud dan di tanda tangani Kepala UPTD. Puskesmas / Faskes KB.
3. Dalam pelaksanaannya agar Saudara berkoordinasi dengan Pimpinan Faskes KB di
wilayah kerjaannya dan setelah selesai agar dokumen tersebut dikirimkan kembali ke
Dinas P2KBP3A Kab. Asahan c/q Kabid KB.
4. Apabila Surat Perjanjian ini tidak terealisasi maka biaya klim Pelayanan KB tidak dapat
dibayarkan sesuai Juknis BOKB.
5. Demikian disampaikan untuk ditindak lanjuti atas perintahnya diucapkan terima kasih.

KEPALA DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK KELUARGA

BERENCANA, PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN
PERLINDUNGAN ANAK KAB. ASAHAN

dr.ELFINA Br.TARIGAN,MKT
NIP. 197012192006042003
 PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK KELUARGA BERENCANA PEMBERDAYAAN
PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK KABUPATEN ASAHAN
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM SEI DADAP

TENTANG
PELAYANAN KB MIX KONTRASEPSI JANGKA PANJANG ( IUD & IMPLANT )
NOMOR : ..............................................
NOMOR : RSSDP/PKS/ /VII/2022

Perjanjian kerjasama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan ditanda tangani di Kisaran, pada hari
....................... bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua oleh dan antara :

1. dr.Elfina Br.Tarigan,MKT : Selaku Kepala Dinas Pengendalian Penduduk Keluarga Berencana

Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Kabupaten
Asahan yang berkedudukan di Jalan Mahoni No. 01 Kisaran, dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama Jabatannya sebagai
Penanggung Jawab Penyelenggaraan Pelayanan KB pada
Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Asahan yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

2. dr. Efni Mulkan Hasibuan, M.K.M :Selaku Kepala Rumah Sakit Umum Sei Dadap bertempat
kedudukan di Jl. Lintas Sumatera Sei Dadap Desa Perkebunan Sei
Dadap I/II Kec. Sei Dadap Kab. Asahan, dalam hal ini bertindak
dalam kedudukannya sebagai Kepala Rumah Sakit Umum Sei
Dadap sesuai dengan Surat Keputusan Direktur PT. Sri Pamela
Medika Nusantara Nomor : SPDU/SKPTS/002/I/2021 tanggal 08
Januari 2021, dengan demikian sah bertindak untuk dan atas nama
RSU Sei Dadap selanjutnya disebutPIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama – sama disebut PARA PIHAK
dan masing – masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani Perjanian dengan syarat dan ketentuan
sebagaimana tercantum dalam pasal – pasal sebagai berikut.

Pasal 1
KETENTUAN UMUM
Pelayanan KB adalah upaya mengatur kelahiran anak, jarak dan usia ideal melahirkan, mengatur kehamilan
melalui promosi, perlindungan dan bantuan sesuai dengan hak reproduksi untuk mewujudkan keluarga yang
berkualitas melalui pemberian pelayanan KB termasuk penanganan efek samping dan komplikasi.

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud perjanjian ini adalah kesepakatan para pihak untuk melakukan kerjasama penyediaan pelayanan
bagi calon Akseptor KB IUD dan IMPLANT dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam perjanjian
ini.
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk mengikat para Pihak dalam memberikan pelayanan KB MKJP IUD
dan IMPLANT.
Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
1. PIHAK PERTAMA akan menyediakan alat Kontrasepsi IUD dan Implant melalui distribusi sesuai
kebutuhan PIHAK KEDUA.
2. Petugas Koordinator PLKB Kecamatan akan merujuk calon akseptor ke Sarana Pelayanan Kesehatan
PIHAK KEDUA untuk menerima Pelayanan KB IUD dan Implant.
3. PIHAK KEDUA akan melayani calon akseptor IUD dan Implant sebagaimana tempat pelayanan yang
tersedia di Faskes KB

Pasal 4
JASA PELAYANAN
1. Jasa Media Pelayanan IUD dan Implant dilakukan oleh Tenaga Medis PIHAK KEDUA akan dibayar
oleh PIHAK PERTAMA sesuai Petunjuk Teknis Pengelolaan Dana BOKB Tahun Anggaran 2021.
2. PIHAK PERTAMA akan membayar jasa medis Pelayanan KB IUD dan IMPLANT kepada PIHAK
KEDUA sesuai jumlah akseptor yang terlayani di Faskes KB.
3. PIHAK KEDUA mengajukan klim pengganti jasa medis kepada PIHAK PERTAMA setiap akhir bulan
untuk Pelayanan HARIAN dan setiap waktu tertentu pada saat pelayanan KB SERENTAK atau
Pelayanan KB Bergerak.
4. Apabila PIHAK KEDUA telah mengajukan klim pengganti jasa medis melauli Dana BOKB Tahun 2021
maka tidak melakukan pengajuan klim atas pelayanan KB IUD dan IMPLANT ke pihak BPJS atau
sebaliknya, apabila hal ini terjadi maka kerugian yang ditimbulkan menjadi tanggung jawab PIHAK
KEDUA.
Pasal 5
KETENTUAN LAIN
1. Hal – hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan ditentukan kemudian berdasarkan
kesepakatan para pihak.
2. Segala perubahan, perbaikan maupun penambahan terhadap perjanjian kerjasama ini akan dibuat
Addendum / Amandemen berdasarkan persetujuan kedua belah pihak yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari perjanjian kerjasama ini.
3. Surat pemberitahuan / surat menyurat sehubungan dengan perjanjian kerjasama ini disampaikan kepada
alamat kedua belah pihak.
4. Perjanjian kerjasama ini dianggap sah / disetujui setelah ditanda tangani oleh kedua belah pihak pada
hari dan tanggal sebagaimana tersebut diatas serta mempunyai kekuatan hukum yang sama.
5. Perjanjian Kerjasama ini berlaku mulai bulan.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Dinas Pengendalian Penduduk Keluarga Rumah Sakit Umum Sei Dadap

Berencana Pemberdayaan Perempuan dan
Perlindungan Anak Kab. Asahan

Kepala, Kepala RSU Sei Dadap

dr .Elfina Br.Tarigan ,MKT .dr. Efni Mulkan Hasibuan, M.K.M

Pembina Utama Muda
NIP. 196604121990031004 NIK. 19.07.0329