1

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA

DINAS KESEHATAN PROVINSI KALIMANTAN BARAT

DENGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER SOEDARSO

NOMOR :
NOMOR : 119/ /RSDS/YAN/2020

TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN PASIEN TB-MDR

Pada hari ini Rabu tanggal Sebelas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh
(11-11-2020), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. HARISSON : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

Kalimantan Barat, berkedudukan di
Jalan D. Abdul Hadi Nomor 7
Pontianak, Provinsi Kalimantan
Barat, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Dinas
Kesehatan Provinsi Kalimantan
Barat, selanjutnya dalam perjanjian
ini disebut PIHAK KESATU.

2. YULI ASTUTI SARIPAWAN : Direktur Rumah Sakit Umum

Daerah Dokter Soedarso,
berkedudukan di Jalan Dokter
Soedarso No. 1 Pontianak, Provinsi
Kalimantan Barat, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama
Rumah Sakit Umum Daerah Dokter
Soedarso, selanjutnya dalam
perjanjian ini disebut PIHAK
KEDUA.
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA, selanjutnya secara bersama-sama dalam
Perjanjian Kerja Sama ini disebut PARA PIHAK dan secara sendiri-sendiri
disebut PIHAK.

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

a. Bahwa PIHAK KESATU adalah Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan

PIHAK II PIHAK I
 2

Barat, merupakan institusi milik Pemerintah Provinsi Kalimantan Barat

yang melakukan kegiatan dalam bidang jasa pelayanan kesehatan.
b. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Rumah Sakit Umum Daerah Dokter
Soedarso, merupakan institusi milik Pemerintah Provinsi Kalimantan
Barat yang melakukan kegiatan dalam bidang jasa pelayanan kesehatan.
c. Bahwa PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan kerja sama tentang
Pelayanan Kesehatan Pasien TB-MDR.
d. TB-MDR adalah …………………………………………………………………………

Berdasarkan hal tersebut diatas, sesuai dengan kedudukan dan kewenangan

masing-masing, PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk melaksanakan
Perjanjian Kerja Sama (selanjutnya disebut “Perjanjian”) antara Dinas
Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat dan Rumah Sakit Umum Daerah Dokter
Soedarso, dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud dari Perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan kerja sama bagi
PARA PIHAK dalam memberikan Pelayanan Kesehatan Pasien TB-MDR.
(2) Perjanjian ini mempunyai tujuan bersama, yaitu untuk merujuk pasien
dan/atau pemeriksaan penunjang medis lainnya berdasarkan ketentuan
yang telah disepakati oleh PARA PIHAK.

Pasal 2
OBJEK KERJA SAMA

Objek dalam Perjanjian ini adalah Pelayanan Kesehatan Pasien TB-MDR antara
Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat dan Rumah Sakit Umum Daerah
Dokter Soedarso.

Pasal 3
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup dari Perjanjian ini, meliputi :

a. Penyelenggara pelayanan kesehatan kepada pasien TB-MDR dan suspek
TB MDR oleh PIHAK KEDUA.
b. Pembiayaan pelayanan kesehatan terhadap pasien TB-MDR dan suspek
TB MDR sesuai program pendanaan TB-MDR Nasional melalui New
Evending Model Global Fund TB 2021.
c. Untuk kondisi penyakit tambahan yang bukan berkaitan dengan penyakit
TB-MDR diluar tanggungan PIHAK KESATU.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN
(1) PIHAK KESATU berhak :
a. mendapatkan laporan/informasi dari PIHAK KEDUA, mengenai
suspek/pasien TB-MDR yang mendapat pelayanan kesehatan PIHAK
KEDUA dan memerlukan pembiayaan PIHAK KESATU; dan
b. melakukan konfirmasi atas laporan/informasi yang didapat dari
PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, untuk
keperluan pembayaran biaya pelayanan kesehatan suspek/pasien TB-
MDR dan keperluan lainnya.
(2) PIHAK KEDUA berhak :
a. berhak mendapatkan biaya pelayanan kesehatan dari PIHAK KESATU
melalui Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat, sesuai tagihan

PIHAK II PIHAK I
 3

yang disampaikan atas pelayanan kesehatan yang sudah diberikan

kepada pasien dengan diagnosis TB-MDR berdasarkan program
pendanaan New Evending Model Global Fund TB 2021.
(3) PIHAK KESATU berkewajiban :
a. berkewajiban membantu memfasilitasi dalam menyediakan obat TB-
MDR apabila terdapat kendala dalam suplai obat TB di Rumah Sakit
Umum Daerah Dokter Soedarso Provinsi Kalimantan Barat, Obat TB-
MDR sesuai dengan kebijakan program pengendalian TB Nasional; dan
b. berkewajiban membantu menghubungi Dinas Kesehatan Provinsi,
apabila terdapat kendala dalam membayar biaya pelayanan kesehatan
kepada PIHAK KEDUA sesuai tagihan yang disampaikan atas
pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien suspek dan
terdiagnosis TB-MDR oleh PIHAK KEDUA berdasarkan program
pendanaan New Evending Model Global Fund TB 2021.
(4) PIHAK KEDUA berkewajiban:
a. berkewajiban menyelenggarakan pelayanan kesehatan sesuai yang
dibutuhkan terhadap suspek/pasien dengan diagnosa TB-MDR
berdasarkan kebijakan Program Nasional Pengendalian TB;
b. berkewajiban melakukan pencatatan dan memberikan
laporan/informasi kepada PIHAK KESATU, mengenai pasien yang
mendapatkan pelayanan kesehatan dengan diagnosa TB-MDR yang
berhak mendapatkan biaya pelayanan kesehatan dari PIHAK KESATU
sesuai dengan kebijakan Program Nasional Pengendalian TB; dan
c. berkewajiban mengajukan klaim pendanaan pelayanan suspek/pasien
TB-MDR ke PIHAK KESATU sesuai dengan program pendanaan New
Evending Model Global Fund TB 2021 paling lambat tanggal 10 tiap
bulan. Syarat klaim, sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Perjanjian ini.

Pasal 6
PEMBIAYAAN

(1) Sumber pembiayaan dalam pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini berasal
dari New Evending Model Global Fund TB 2021.
(2) Jenis pelayanan yang ditanggung biayanya oleh PIHAK PERTAMA melalui
Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat dengan program pendanaan
New Evending Model Global Fund TB 2021 adalah :
a. biaya rawat inap ruang isolasi selama 15 hari, selebihnya menjadi
tanggungan BPJS;
b. efek samping pengobatan TB-MDR yang meliputi biaya kamar, serta
jasa penyuntikan keperawatan;
c. pelayanan rawat jalan, pemeriksaan follow up sampai dengan evaluasi
pasca pengobatan TB-MDR;
d. bagi pasien jaminan seperti BPJS, maka yang dijamin oleh BPJS
biayanya tidak dapat diganti oleh Global Fund Kecuali ada yang tak di
biayai oleh jaminan tersebut. Untuk pembiayaan dari Global Fund ke
pihak RS, melalui nomor rekening :
Atas Nama : RSUD Dr. Soedarso
Nama Bank : Bank BPD (Bank Pembangunan Daerah Kalbar)
Nomor Rekening : 1021190899
e. penyakit yang merupakan penyakit bawaan atau yang bukan karena
efek samping TB-MDR tidak ditanggung.

Pasal 7
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

PIHAK II PIHAK I
 4

Perjanjian ini berlaku terhitung sejak tanggal 11 November 2020 sampai dengan
tanggal 31 Desember 2023.

Pasal 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Dalam hal terjadi perselisihan atau perbedaan pendapat dalam

pelaksanaan Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan
secara kekeluargaan atas dasar musyawarah untuk mufakat.
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan
penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan Negeri yang
berkedudukan di Pontianak.

Pasal 9
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa atau Force Majeure dalam
Perjanjian ini yaitu peristiwa-peristiwa yang secara langsung
mempengaruhi pelaksanaan Perjanjian ini dan terjadi di luar kekuasaan
dan kehendak PARA PIHAK untuk mengatasinya termasuk tetapi tidak
terbatas pada bencana alam, wabah penyakit, huru hara, dan/atau
Peraturan Pemerintah mengenai adanya keadaan bahaya sehingga PARA
PIHAK terpaksa tidak dapat memenuhi kewajibannya.
(2) Peristiwa-peristiwa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus
dibenarkan oleh Pejabat yang berwenang setempat dan diberitahukan
secara tertulis oleh salah satu PIHAK yang mengalaminya kepada PIHAK
lainnya paling lama 14 (empat belas) Hari Kerja sejak terjadinya peristiwa
yang dimaksud.
(3) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga
melebihi atau diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan
melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK
sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai
akibat terjadinya peristiwa Force Majeure merupakan tanggung jawab
masing-masing PIHAK.

Pasal 10
PENGAKHIRAN KERJA SAMA

(1) Perjanjian ini dapat berakhir, apabila:

a. adanya peraturan perundang-undangan yang menyebabkan Perjanjian
ini tidak dapat dilaksanakan;
b. batas waktu Perjanjian ini telah berakhir;
c. persetujuan PARA PIHAK secara tertulis untuk mengakhiri Perjanjian
ini, dimana pengakhiran Perjanjian akan berlaku efektif sejak tanggal
ditandatanganinya persetujuan Pengakhiran Kerja Sama tersebut; dan
d. salah satu PIHAK melanggar ketentuan yang telah diatur dalam
Perjanjian ini (wanprestasi) dan tetap tidak memenuhi atau tidak
berusaha untuk memperbaikinya setelah menerima Surat Peringatan
dari PIHAK lainnya sebanyak 3 (tiga) kali berturut-turut dengan
tenggang waktu minimal masing-masing 5 (lima) Hari Kerja.
(2) Apabila salah satu PIHAK ingin mengakhiri Perjanjian ini maka PIHAK
tersebut berkewajiban untuk memberitahukan kepada PIHAK lainnya
paling lambat 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya masa Perjanjian ini.
(3) Pengakhiran Kerja Sama ini berlaku efektif seketika sejak tanggal

PIHAK II PIHAK I
 5

diterbitkannya surat pemberitahuan Pengakhiran Kerja Sama dari PIHAK

yang dirugikan.

(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak-hak dan kewajiban-

kewajiban yang telah timbul dan belum dipenuhi serta belum diselesaikan
oleh salah satu Pihak terhadap Pihak lainnya.
(5) PARA PIHAK sepakat untuk mengesampingkan ketentuan Pasal 1266 dan
Pasal 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata sejauh mana yang
mensyaratkan adanya suatu putusan hakim/pengadilan terlebih dahulu
untuk pembatalan/pengakhiran suatu Perjanjian.

Pasal 11
PEMBERITAHUAN

(1) Semua surat-menyurat, pemberitahuan, pernyataan, atau persetujuan

yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu PIHAK kepada PIHAK
lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis
dan disampaikan secara langsung atau melalui faksimili yang dialamatkan
kepada:
PIHAK KESATU : Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat
Jl. D. Abdul Hadi Nomor 7 Pontianak
Up : Kepala Dinas
Telp/faks : (0561) 761894 / (0561) 746856

PIHAK KEDUA : Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso

Jl. Dr. Soedarso Nomor 1 Pontianak
Up : Direktur
Telp/faks : (0561) 737701 / (0561) 736528
WA/Telegram : 081254441676
Atau kepada alamat lain yang diberitahukan oleh PIHAK satu kepada
PIHAK yang lain secara tertulis.
(2) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima
pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku
ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, sedangkan pengiriman
melalui telex atau faksimili dianggap telah diterima pada saat telah
diterima kode jawabannya (answerback) pada pengiriman telex dan
konfirmasi faksimili pada pengiriman faksimili.

Pasal 12
LAIN-LAIN

(1) Perjanjian ini tidak dapat diubah dan/atau ditambah, kecuali dengan
dibuatkan suatu perjanjian perubahan atau tambahan
(addendum/amandemen) yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan
merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
(2) Perjanjian ini tidak dapat dialihkan kepada Pihak lainnya tanpa
persetujuan PARA PIHAK.
(3) PIHAK yang merujuk tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas
dan/atau pelayanan kesehatan dari PIHAK yang dirujuk, yang dilakukan
secara tidak sah dan melanggar hukum atau melanggar syarat dan
ketentuan dalam Perjanjian ini terhadap kerugian maupun tuntutan yang
diajukan oleh pasien/penanggung jawab pasien kepada PIHAK yang
dirujuk, yang disebabkan karena kesalahan dan/atau pelanggaran yang
dilakukan oleh PIHAK yang dirujuk dalam menjalankan tanggung jawab
profesinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan dalam

PIHAK II PIHAK I
 6

melakukan pemeriksaan dan kesalahan dalam memberikan indikasi medis

serta tindakan medis.

(4) Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata
tidak sah dan/atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku maka keabsahan, dapat berlakunya
dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak
akan terpengaruh olehnya.
(5) Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian
ini adalah menurut Hukum Republik Indonesia.

Pasal 13
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan
tanggal tersebut diatas dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup, masing-
masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

YULI ASTUTI SARIPAWAN HARISSON

LAMPIRAN PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA DINAS KESEHATAN PROVINSI

KALIMANTAN BARAT DENGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER

PIHAK II PIHAK I
 7

SOEDARSO TENTANG PELAYANAN KESEHATAN PASIEN TB-MDR.

NOMOR : ….………………………………………
NOMOR : 119/ /RSDS/YAN/2020
TANGGAL : 11 NOVEMBER 2020

PELAYANAN KESEHATAN PASIEN TB-MDR

1. Alur Pelayanan TB-MDR di Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso

:
a. Identifikasi suspek TB-MDR di poliklinik rawat jalan / ruang rawat
inap Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso.
b. Edukasi suspek TB-MDR untuk pemeriksaan lebih lanjut.
c. Konsultasi suspek TB-MDR ke Tim Ahli Klinik (TAK) di poliklinik
DOTS/Poliklinik TB-MDR Rumah Sakit Umum Daerah Dokter
Soedarso.
d. Rujukan suspek TB-MDR dapat berasal dari dalam maupun dari luar
Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso.
e. Rujukan suspek TB-MDR dapat berupa : rujukan pasien (orang) atau
spesimen dahak.
f. Status pembiayaan pasien suspek TB-MDR : pasien umum/pasien
jaminan.
g. Pasien suspek TB-MDR datang ke Rumah Sakit Umum Daerah Dokter
Soedarso : tidak mendaftar dan langsung ke klinik DOTS/TB-MDR
Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso (prosedur pendaftaran :
umum / jaminan).
h. Anamnesis dan pemeriksaan pasien suspek TB-MDR di poliklinik
DOTS/Poli TB-MDR dilakukan oleh Tim Ahli Klinis (TAK)/dokter
poliklinik DOTS/TB-MDR Rumah Sakit Umum Daerah Dokter
Soedarso.
i. Pengumpulan spesimen dahak pasien suspek TB-MDR dilakukan di
ruang berdahak dekat poliklinik DOTS/TB-MDR Rumah Sakit Umum
Daerah Dokter Soedarso.
j. Konfirmasi hasil pemeriksaan : GenExpert MTB/RIF; Kultur dan DST
disampaikan secara tertulis ke fasyankes perujuk berupa surat
balasan rujukan di tanda tangani dokter Tim Ahli Klinis (TAK)/dokter
penanggung jawab Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso.
k. M.TB Pos RIF/RES; M.TB pos RH/RES : Konfirmasi Positif TB-MDR.
l. Pengobatan dimulai di Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso,
pasien bisa rawat jalan / rawat inap, tergantung : alamat tempat
tinggal pasien, kondisi klinis pasien dan ketersediaan rumah singgah
sementara.
m. Pengobatan TB-MDR adalah atas instruksi TAK Rumah Sakit Umum
Daerah Dokter Soedarso point L.
n. Mekanisme rapat TAK : mekanisme konsultatif : dr SP.P, dr.Sp.PD,
dr.Sp.THT, dr.Sp.M, dr.Sp.KJ, dr.Sp.Rad, untuk memutuskan;
inklusi/eksklusi, paduan regimen, dosis terapi, dan tatalaksana efek
samping OAT TB-MDR.
o. Pengobatan pasien TB-MDR semaksimal mungkin secara rawat jalan,
di poliklinik DOTS/TB-MDR Rumah Sakit Umum Daerah Dokter
Soedarso point L atau di fasyankes satelit/pengirim spesimen TB-
MDR.
p. Serah terima pasien TB-MDR ke fasyankes satelit TB-MDR
dilaksanakan apabila ESO (efek samping obat) minimal dari kondisi
umum pasien baik.
2. Pemeriksaan Fisik yang Meliputi :

PIHAK II PIHAK I
 8

a. Anamnesis ulang untuk memastikan adanya riwayat dan

kecendrungan alergi obat tertentu, riwayat pengobatan terdahulu
seperti sakit kuning (hepatitis), diabetes militus, gangguan ginjal,
gangguan kejiwaan, kejang, kesemutan sebagai kelainan saraf tepi
(neuropati perifer) dan lain-lain.
b. Pemeriksaan fisik diagnostik termasuk berat badan, fungsi
penglihatan, pendengaran, tanda-tanda kehamilan.
Pemeriksaan :
1) Pemeriksaan Kejiwaan :
Untuk memastikan kondisi kejiwaan pasien sebelum pengobatan
TB-MDR, hal ini berguna untuk menetapkan strategi konseling
yang harus dilaksanakan sebelum, selama, dan setelah
pengobatan pasien selesai.
2) Pemeriksaan Penunjang, meliputi :
a) Pemeriksaan darah tepi lengkap, termasuk kadar hemoglobin
(Hb), jumlah leukosit.
b) Pemeriksaan kimia darah.
i. Faal Ginjal; Ureum, Kreatinin.
ii. Faal Hati; SGOT; SGPT.
iii. Serum Kalium.
iv. Asam Urat.
v. Gula Darah.
c) Pemeriksaan hormon; Tiroid Stimulating Hormone (TSH).
d) Tes Kehamilan.
e) Foto Dada/thoraks.
f) Tes Pendengaran (Pemeriksaan Audiometri).
g) Pemeriksaan EKG.
h) Tes HIV (bila status HIV belum diketahui).
i) Periode pemeriksaan penunjang untuk pemantauan
pengobatan TB-MDR yang dilakukan sebagai berikut :
i. Evaluasi Klinis (termasuk BB) yang dilakukan setiap
Bulan sampai pengobatan selesai.
ii. Foto toraks setiap 6 bulan sampai pengobatan
dihentikan oleh Tim Ahli Klinis (TAK).
iii. Ureum dan Kreatinin setiap sebulan sekali selama fase
intensif pengobatan TB-MDR.
iv. Elektrolit (NA + , K +, Cl) setiap sebulan sekali selama
pengobatan TB-MDR.
v. EKG setiap 3 bulan sekali selama pengobatan TB-
MDR.
vi. TSH setiap 6 bulan sekali selama pengobatan TB-
MDR.
vii. Enzim Hepar ( SGOT/SGPT) setiap 3 bulan sekali
selama pengobatan TB-MDR.
viii. Tes kehamilan sesuai indikasi.
ix. Darah Lengkap sesuai indikasi.
x. Audiometri sesuai indikasi.
xi. Kadar gula darah sesuai indikasi (untuk pasien yang
tidak menderita diabetes sebelumnya).
xii. Asam Urat sesuai indikasi.
xiii. Tes HIV sesuai indikasi.
c. Pelayanan Injeksi TB-MDR Selama fase intensif di Rumah Sakit Umum
Daerah Dokter Soedarso atau di faskes satelit.
d. Administrasi pasien yang diobati dimana sesuai dengan buku
petunjuk teknis MTPTRO diwajibkan dating ke Rumah Sakit Umum
Daerah Dokter Soedarso/Faskes Satelit Untuk meminum obat di

PIHAK II PIHAK I
 9

bawah pengawasan PMO (PMO adalah petugas kesehatan di fasilitas

pelayanan kesehatan) atau untuk wajib control ke Rumah Sakit
Umum Daerah Dokter Soedarso setiap bulan nya.
e. Rawat inap awal pengobatan untuk pasien yang diputuskan oleh TAK
TB-MDR Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso sesuai indikasi.
f. Penanganan efek samping obat yang meliputi :
1) Konsultasi antar poli sesuai indikasi rasional untuk
membuktikan keluhan efek samping yang disebabkan oleh
pengobatan TB-MDR, sesuai buku petunjuk teknis MTPTRO.
2) Administrasi layanan rawat darurat untuk keluhan yang dicurigai
disebabkan oleh efek samping obat dari pengobatan TB-MDR.
3) Day Care untuk keluhan Efek samping obat.
4) Penentuan kriteria efek samping obat oleh TAK dan pemeriksaan
penunjang sesuai indikasi dan rasional untuk membuktikan
keluhan efek samping obat yang disebabkan oleh pengobatan TB-
MDR adalah sesuai buku petunjuk teknis MTPTRO.
5) Obat untuk penanganan efek samping yang rasional dan
menggunakan obat generik. Sesuai dengan buku petunjuk teknis
MTPTRO.
3. Kegiatan pendukung MTPTRO yang dibiayai oleh dana hibah Global
Fund :
a. Pemeriksaan kultur dan DST.
b. Pengobatan pasien di rumah sakit.
c. Rawat jalan.
d. Rawat inap.
e. Pengobatan efek samping obat.
f. Follow-up pembayaran lab/rontgen, dll.
g. Pengiriman sputum.
h. Distribusi obat.
i. Pelatihan mikro untuk staff di klinik MTPTRO satelit.
j. Pelatihan MTPTRO untuk staff TB di rujukan maupun Sub-Rujukan.

PENJELASAN

1. Dokumen Utama.
Tagihan kepada pengelola program berdasarkan nama pasien, Rumah
sakit/Layanan kesehatan membuat rekanan per nama pasien, taguhan
yang di bayarkan adalah data pelayanan pasien 2 bulan yang lalu (contoh
pasien bulan Januari baru bisa di bayarkan bulan Maret).
a. Perjanjian Kerja Sama antara Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan
Barat dan Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso (jika
Perjanjian Kerja Sama belum ada atau masih dalam proses, dapat
menggunakan surat pernyataan Tim Ahli Klinis).
b. Informasi tagihan diperbaharui apabila ada pergantian rekening yang
ditetapkan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso.
c. Fotokopi TB-02 MDR pasien setiap penagihan jasa suntik.
d. Surat Keterangan dari pasien bahwa tidak memiliki BPJS.
e. Rumah sakit/layanan kesehatan mengirimkan TB-01 MDR yang sudah
di isi dengan lengkap setiap klaim.
f. Hasil review tagihan oleh pengelola program di Dinas Kesehatan
Provinsi Kalimantan Barat dibuat setiap akan memproses pembayaran.
g. Jika ada pemeriksaan lab ataupun tindakan/pemberian obat yang
tidak sesuai dengan juknis MTPTRO maka harus disertai dengan
justifikasi dari TAK sebelum memproses tagihan kepada Provinsi.
2. Jenis-jenis Dokumen Pendukung berdasarkan kegiatan MTPTRO
adalah :

PIHAK II PIHAK I
 10

a. Pemeriksaan kultur dan DST.

Merupakan tahap pemeriksaan laboratorium awal untuk penegakan
diagnosis TB-MDR. Unit yang terkait adalah Laboratorium rujukan
pemeriksaan Kultur dan DST.
Pembiayaan meliputi initial smear, cultur, first line DST, second line DST
dan pemeriksaan kultur untuk follow up.
Dokumen pendukung :
1) Formulir TB-04 MDR yang telah diisi lengkap oleh laboratorium
pemeriksa.
2) Fotokopi formulir TB-05 MDR atas nama suspek yang diperiksa.
3) Bukti pembayaran biaya pemeriksaan.
b. Pengobatan pasien di Rumah Sakit :
1) Fase Rawat Inap :
a) Dukungan untuk rawat inap pada awal pengobatan diberikan
maksimal selama 2 minggu (14 hari) dan untuk kejadian lain
diberikan sesuai kondisi klinis pasien atas rekomendasi dari
TAK.
b) Yang dibiayai meliputi :
i. Biaya kamar selama perawatan.
ii. Biaya visite dokter, konsul dokter dan jasa keperawatan.
iii. Biaya pemeriksaan laboratorium penunjang lainnya
berdasar rekomendasi tertulis TAK untuk pemeriksaan
yang belum termasuk dalam pemeriksaan penunjang
baseline dan follow up.
c) Dokumen administasi :
i. Rekap verifikasi dokumen oleh staf MTPTRO/staf RS
yang di TTD : form TB-MDR yang terkonfirmasi pasien
TB-MDR.
ii. Fotocopy formulir persetujuan Tim Ahli Klinis yang
menyatakan bahwa pasien tersebut harus menjalani
rawat inap.
iii. Fotocopy surat permintaan tindakan medis,
pemeriksaan laboratorium dan penunjang lainnya sesuai
indikasi (dari TAK) (rekap per pasien).
iv. Tagihan rumah sakit (biaya rawat inap, visite, konsul,
tindakan) invoice dan rincian biaya rumah sakit rawat
jalan/inap.
v. Kuitansi tanda terima uang.
2) Fase Rawat Jalan :
a) Selama tahap awal pengobatan TB-MDR dilakukan
penyuntikan pada pasien di fasyankes TB-MDR.
b) Yang dibiayai meliputi jasa tindakan menyuntik oleh petugas
kesehatan di fasyankes TB-MDR dan konsultasi TAK.
c) Pelengkap dokumen administrasi :
i. Rekap verifikasi dokumen oleh staf MTPTRO/staf Wasor
ditanda tangani.
ii. Fotocopy TB-02 MDR setiap bulan.
iii. Surat tugas suntik, menyebutkann jumlah hari suntik
dan rincian waktu suntik dan nama dokter.
iv. Pembayaran jasa suntik: TB-02 MDR setiap bulan,
daftra jumlah suntik, TB-01 MDR/daftar jumlah
konsultasi.
v. Kuitansi penerimaan pembayaran.
3) Pengobatan Efek Samping :
a) Biaya pemeriksaan laboratorium penunjang untuk
memastikan efek samping obat.

PIHAK II PIHAK I
 11

b) Biaya rawat inap, bila pasien TB-MDR dengan gejala efek

samping memerlukan rawat inap.
c) Obat-obatan pendukung untuk mengatasi efek samping obat
dari pengobatan TB-MDR. Obat yang diganti adalah obat
generik (sesuai dengan juknis PMDT), kecuali jika memang
tidak ada obat generiknya, harus disertai surat pernyataan
dari TAK.
d) Dokumen administrasi :
i. Rekap verifikasi dokumen oleh staf PMDT/Staf RS.
ii. Fotokopi surat rekomendasi pemeriksaan efek samping
(misalnya lembar konsultasi ke SMF lain, surat
permintaan pemeriksaan penunjang).
iii. Untuk obat efek samping.
iv. Surat pernyataan/keterangan dari koordinasi Tim ahli
Klinis.
v. Daftar Obat yang diberikan.
vi. Surat tagihan dari apotik kuitansi pembayaran.
vii. Tagiuhan rumah sakit (biaya rawat inap, visit dan
konsultasi dokter, tindakan poemeriksaan penunjang
yang dilakukan).
4) Follow up pembayaran lab/rontgen :
a) Dukungan pembiayaan untuk pemeriksaan laboratorium
penunjang diberikan kepada pasien TB-MDR antara lain :
i. Foto toraks.
ii. Ureum, kreatinin serum.
iii. Kimia darah (elektrolit : NA, K, Cl).
iv. Asam Urat.
v. TSH.
vi. Enzim Hepar (SGOT, SGPT).
vii. Tes Kehamilan (bila perlu).
viii. Darah rutin.
ix. Audiometri.
b) Dokumen administrasi :
i. Rekap tagihan rumah sakit/layanan kesehatan.
ii. Tagihan lab : invoice dan rincian biaya.
iii. Formulir pemeriksaan / hasil pemeriksaan.
iv. TB-04 MDR dilampirkan per 3 bulan.
5) Pengiriman sputum :
a) Pembiayaan pengiriman hasil sputum dan fasyankes ke RS
rujukan dan dari RS Rujukan ke laboratorium rujukan.
b) Bila pemeriksaan berada dalam kota, dukungan yang
diberikan sesuai biaya transportasi kurir yang dirujuk.
Pemeriksaan di luar wilayah maka dukungan yang diberikan
adalah biaya habis pakai untuk transportasi di luar wilayah.
c) Fasyankes ke RS Rujukan : biaya kirim spesimen (real cost)
RS rujukan ke lab rujukan : biaya packing dan kirim
spesimen.
d) Dokumen pendukung :
i. Absensi pengiriman sputum yang ditandatangani
petugas RS Rujukan.
ii. Bukti rekapitulasi pembayaran.
iii. Rekap tagihan pengiriman sputum.
iv. Bukti pengiriman sputum oleh ekspedisi.
v. Bukti kwitansi penerima uang oleh staf yang melakukan
pembayaran ekspedisi.
vi. TB-04 MDR.

PIHAK II PIHAK I
 12

6) Distribusi Obat :
a) Pengiriman obat dari RS ke fasyankes.
b) Dokumen pendukung :
i. Rekap verifikasi dokumen oleh staf MTPTRO/staf wasor
ditandatangani.
ii. Bukti pengiriman obat oleh ekspedisi.
iii. Kwitansi staf yang melakukan pembayaran ke ekspedisi.
iv. Rekap tagihan rumah sakit/layanan kesehatan.
v. Bukti kwitansi penerima uang oleh staf yang melakukan
pembayaran ke ekpedisi.
7) Pelatihan mikro untuk staf di fasyankes satelit.
Sama dengan dokumen pertanggungjawaban pertemuan Eq.TOR,
kwitansi, bukti konsumsi, Surat tugas, SPPD.
8) Pelatihan MTPTRO untuk Sub-Rujukan.
Sama dengan dokumentasi pertanggung jawaban pertemuan
Eq.TOR, kwitansi, bukti konsumsi, Surat tugas, SPPD.

PIHAK II PIHAK I