PERJANJIAN KERJA SAMA

|ANTARA
RSUD dr. DRADJAT PRAWIRANEGARA KABUPATEN SERANG
|;DENGAN
RUMAH SAKIT BUDIASIH
|j TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN

Nomor Pihak Kesatu : 103/PKS JPK-RSUD/XII/2022

Nomor Pihak Kedua : 089/RS-BA/PKS/SEKDIR/XI/22

Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
(03/12/2022) di Serang, yang bertanda tangan di bawah ini:

dr. Rachmat Setiadi, MARS., MH.Kes Direktur Rumah Sakit Umum Daerab
(RSUD) dr. Dradjat Prawiranegara
Kabupaten Serang yang berkedudukan dan
beralamat di Jalan Rumah Sakit No. 1 Serang,

dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut

berdasarkan Surat Keputusan Bupati Serang

Nomor: 821.22 / Kep.774-Huk.BKPSDM /

2019 tanggal 18 Desember 2019 bertindak
untuk dan atas nama serta sah mewakili

RSUD dr. Dradjat Prawiranegara Kabupaten

Serang, selanjutnya disebut PIHAK

KESATU.

dr. Tajus Ibrahim, MM Direktur Rumah Sakit Budiasih, dalam hal

ini bertindak dalam jabatannya untuk dan atas

nama Rumah Sakit Budiasih yang beralamat

di Jl. KH. Sochari No. 39 Sumur Pecung

Serang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Halaman 1 dari 16
Paraf PIHAK KESATU Paraf PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara secara bersama-sama disebut

sebagai "PARA PIHAK" dan salah satu dari PARA PIHAK selanjutnya disebut sebagai
"PIHAK".|
PARA PIHAK sepakat dan sjstuju untuk membuat Perjanjian Kerja Sama Pelayanan
Kesehatan Rujukan, selanjutnya cukup disebut dengan "PERJANJIAN", dengan ketentuan
dan syaiat-syaiat seperti dibawah ini:

1.Bahwa PIHAK KEDUA membutuhkan kerjasama Rujukan Pasien kepada PIHAK

KESATU.I
I1
2.PIHAK KESATU menyatakan sanggup dan bersedia memberikan Pelayanan

Kesehatan sebagaimana dikehendaki oleh PIHAK KEDUA.

PASAL1
DASARHUKUM

1.Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktek

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
2.Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

3.Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4.Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2020 Tentang Perubahan atas Peraturan

Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 Tentang Pengelolaan Barang Milik Negara / Daerah;
5.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2020 Tentang
Akreditasi Rumah Sakit; I

6.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2016 Tentang Pedoman Pengelolaan
Barang Milik Daerah;I

7.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012 Tentang

Sistem Rujukan Pelayanan; |j

8.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014 Tentang

Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional;

Halaman 2 dari 16
Paraf PIHAK KESATU Paraf PIHAK KEDUA

1 A
9.Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor 4 Tahun 2021 Tentang Pengelolaan Barang
MilikDaerah;
10.Peraturan Bupati Serang Nomor 46 Tahun 2013 Tentang Pola Tarif Jasa Pelayanan
Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Serang yang telah menerapkan Pola

Pengelolaan Keuangan (PPK) Badan Layanan Umum Daerah;

11.Peraturan Bupati Nomor 58 Tahun 2018 Tentang Pedoman Pelaksanaan Kerjasama

pada Rumah Sakit dr. Dradjat Prawiranegara Kabupaten Serang.

PASAL 2
PENGERTIAN

(1)Rumah Sakit adalah instansi pelayanan kesehatan dengan segala fasilitasnya.

(2)Pasien adalah setiap pasien rujukan PIHAK KEDUA yang berhak mendapat pelayanan

kesehatan di rumah sakit PIHAK KESATU.

(3)HIV adalah singkatan dari Human Immunodeficiency Virus. Virus ini menyerang sistem

kekebalan tubuh dan melemahkan kemampuan tubuh untuk melawan infeksi dan
penyakit.

(4)Pelayanan Kesehatan Rawat Inap adalah semua jasa kesehatan yang diberikan oleh

PIHAK KESATU dalam upaya pemulihan kesehatan, teimasuk didalamnya jasa medis,
jasa penunjang medis, jasa keperawatan, jasa pemakaian alat kesehatan, alat kedokteran,

obat-obatan, serta jasa penunjang lamnya (baik bersifat medis teknis dan administrasi)

yang diperuntukkan bagi pasien selama dilakukan pelayanan kesehatan rawat inap di
setiap ruang perawatan. |

(5)Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan adalah semua jasa kesehatan yang diberikan oleh

PIHAK KESATU dalam upaya pemulihan kesehatan, termasuk di dalamnya jasa medis,
jasa penunjang medis, jasa keperawatan, jasa pemakaian alat kedokteran, obat-obatan,

serta jasa penunjang lainnya (baik bersifat medis teknis dan administrasi) yang
diperuntukan bagi pasien setiap kali berobat di rumah sakit.
(6)Pemeriksaan Penunjang Medis adalah semua jasa kesehatan yang diberikan oleh

PIHAK KESATU dalam upaya memperoleh keterangan-keterangan yang lebih lengkap

termasuk didalamnya untuk membantu menegakan secara diagnostik atau terapeutik yang

diperuntukan bagi pasien setiap kali berobat di rumah sakit.

Halaman 3 dari 16
Paraf PIHAK KESATU Paraf PIHAK KEDUA

1 /n
(7)Surat Rujukan adalah surat pengantar dari PIHAK KEDUA bagi Pasien yang akan
mendapatkan pelayanan kesehatan di rumah sakit.

(8)Rujukan Parsial adalah pengiriman pasien atau spesimen ke pemberi pelayanan

kesehatan lain dalam rangka menegakkan diagnosis atau pemberian terapi, yang

merupakan satu rangkaian perawatan pasien di Fasilitas Kesehatan perujuk..

PASAL3
MAKSUD DAN TUJUAN

Adapun maksud dan tujuan daii PERJANJIAN ini adalah agar PIHAK KEDUA dapat
merujuk pasien untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dan/atau diagnostik lain di tempat

PIHAK KESATU.

PASAL 4
RUANG LINGKUP KERJA SAMA

Ruang lingkup perjanjian kerjasama ini adalah bahwa PIHAK KESATU merupakan Rumah
Sakit Kelas B milik Pemerintah Kabupaten Serang Provinsi Banten yang dapat memberikan
Pelayanan Kesehatan meliputi Rawat Inap, Rawat Jalan, Gawat Darurat, Penunjang Medis,

Pelayanan kesehatan HIV dan Pelayanan Kesehatan lainnya terhadap pasien rujukan dari

Rumah sakit PIHAK KEDUA.

PASAL 5
PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

(1)PIHAK KEDUA membuat surat rujukan disertai dengan dokumen pemeriksaan

kesehatan yang telah dilaksanakan kepada pasien yang dibutuhkan PIHAK KESATU
dengan persetujuan dan sepengetahuan pasien dan keluarga, Surat Rujukan terdapat pada

Lampiran 1, dan lampiran 2. (contoh surat rujukan 1GD, pemeriksaan penunjang

Radiologi, Labolatorium).
(2)PIHAK KEDUA sebelum merujuk terlebih dahulu menghubungi IGD PIHAK

KESATU (0254) 200528 / 204452 (Ext: 118).

Hal am an 4 dari 16
Paraf PIHAK KESATU Paraf PIHAK KEDUA
—i—
(3)Untuk rujukan pasien rawat inap, PIHAK KEDUA mengantar pasien untuk dirujuk ke

tempat / Rumah Sakit PIHAK KESATU dengan menggunakan mobil Ambulans

PIHAK KEDUA, yang didampingi Petugas Medis dari PIHAK KEDUA. Sedangkan
untuk rujukan pasien rawat jalan, pasien datang ke tempat / Rumah Sakit PIHAK
KESATU dengan membawa surat rujukan.

(4)PIHAK KESATU memberikan pemeriksaan atau perawatan dengan segera kepada

pasien bila mana memerlukan pelayanan kesehatan dalam keadaan gawat darurat

^Emergency).

(5)Pasien PIHAK KEDUA yang dapat dilayani oleh PIHAK KESATU berdasarkan
perjanjian ini adalah pasien yang membawa surat rujukan dari PIHAK KEDUA yang
telah disepakati PARA PIHAK
(6)Apabila pasien PIHAK KEDUA membutuhkan fasilitas yang tidak terdapat di tempat

PIHAK KESATU maka pasien akan di rujuk ke tempat atau Rumah Sakit yang
fasilitasnya lebih lengkap, PIHAK KESATU akan memberitahukan kepada PIHAK
KEDUA.
(7)Untuk pelayanan kesehatan pasien HIV PIHAK KEDUA membuat surat rujukan PDP

(Klinik Teratai) yang di tujukkan kepada PIHAK KESATU. Pasien datang membawa
rujukan dari PIHAK KEDUA ke tempat / Rumah Sakit PIHAK KESATU.
(8)Setiap rujukan penunjang yang dilakukan dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK

KESATU merupakan rujukan parsial.

PASAL6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) HAK PIHAK KESATU:

a.PIHAK KESATU berhak menerima informasi tentang rekam medis pasien dari
PIHAK KEDUA selama menjalani Pemeriksaan Kesehatan dengan sepengetahuan
dan izin pasien serta keluarga.

b.PIHAK KESATU berhak menolak penggunaan surat rujukan apabila stempel/ cap
yang dibubuhkan tidak sesuai dengan contoh Lampiran 1, lampiran 2 dan

Lampiran 3.

Halaman 5 dari 16
Paraf PIHAK KESATU Paraf PIHAK KEDUA

1 A
 c. PIHAK KESATU berhak menerima perabayaran dari PIHAK KEDUA terhadap
pelayanan kesehatan yang telah di berikan oleh PIHAK KESATU sesuai dengan
perjanjian yang telah di lepakati.

(2) KEWAJIBAN PIHAK KESATU:

I
PIHAK KESATU wajib membenkan pelayanan kesehatan kepada pasien PIHAK
KEDUA dengan sebaik-baiknya sesuai dengan kemampuan dan fasilitas pelayanan

kesehatan yang tersedia di tempat PIHAK KESATU.

PASAL7
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) HAK PIHAK KEDUA:

PIHAK KEDUA berhak mendapatkan pelayanan kesehatan dengan baik untuk pasien
yang dirujuk ke PIHAK KESATU, sesuai dengan kemampuan dan fasilitas yang tersedia
pada Rumah Sakit PIHAK KESATU.

(2) KEWAJIBAN PIHAK KEDUA:

a. PIHAK KEDUA wajil membenkan data tentang pasien yang akan dirujuk ke
PIHAK KESATU, sesu^i dengan contoh surat rujukan pada Lampiran 1, lampiran
2, dan Lampiran 3.

b. Rujukan Parsial pasien ang menggunakan BPJS Kesehatan dari PIHAK KEDUA
kepada PIHAK KESATU wajib mengikuti peraturan BPJS yang berlaku di PIHAK
KESATU.

PASAL8
TATA CARA PEMBAYARAN

(1) Pembayaran Pelayanan Kesehatan untuk pasien umum ditagihkan langsung kepada

pasien yang bersangkutan sesuai dengan tarif yang berlaku di PIHAK KESATU yaitu
sesuai dengan Peraturan Bupati Serang No. 46 Tahun 2013 Tentang Pola Tarif Pelayanan
Kesehatan RSUD Kabupaten Serang yang telah menetapkan Pola Pengelolaan Keuangan
(PPK) Badan Layanan Umum Daerah.

Halaman 6 dari 16
Paraf PIHAK KESATU Paraf PIHAK KEDUA
(2)PIHAK KESATU membuat tagihan berdasarkan jumlah dan jenis pemeriksaan yang

dilakukan secara kumulatif setiap bulan untuk disampaikan kepada PIHAK KEDUA
paling lambat tanggal 10 (sepuluh) bulan berikutnya.
(3)Pembayaran akan dilakukan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU paling
lambat 2 (dua) minggu setelah tanggal terbit invoice diterima oleh PIHAK KEDUA.
(4)Periode pembayaran terhitupg tanggal 1 (satu) sampai tanggal 31 (tiga puluh satu) sesuai
bulan yang berjalan sebelumnya.

(5)Pembayaran Pelayanan Kesehatan untuk pasien peserta BPJS Kesehatan, dilakukan

sesuai dengan syarat dan prosedur yang telah disepakati oleh PIHAK KESATU dengan
BPJS Kesehatan.|;

(6)Biaya untuk rujukan parsial pasien pengguna BPJS kesehatan dibayarkan oleh PIHAK
KEDUA kepada PIHAK KESATU.
(7)Tagihan tarif pelayanan kesehatan yang telah diberikan oleh PIHAK KESATU,
dilakukan dengan cara transfer dari rekening bank PIHAK KEDUA, kepada rekening
bank PIHAK KESATU melalui:
t

BANK: BANK JABAR BANTEN

CABANG: SERANG
NO. REKENING: 007 003 000 858 1
ATAS NAMA: RSUD dr. Dradjat Prawiranegara Kabupaten Serang
*Bukti transfer kirim kebagian keuangan RSUD dr. Dradjat Prawiranegara
Kabupaten Serang.

PASAL9
SANKSI

(1)Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur

dalam Pasal 8 selama 3 (tiga) kali berturut-turut, maka untuk permintaan rujukan

Pelayanan Kesehatan meliputi Rawat Inap, Rawat Jalan, Gawat darurat, Penunjang

Medis, Pelayanan Kesehatan HIV dan Pelayanan Kesehatan lainnya berikutnya, PIHAK
KESATU akan menunda pelayanan tersebut.

(2)Apabila PIHAK KEDUA sudah menyelesaikan kewajiban pembayaran sebagaimana

diatas dalam Pasal 8, maka pelaksanaan rujukan pelayanan kesehatan akan di laksanakan

kembali.

Halaman 7 dari 16
Paraf PIHAK KESATU Paraf PIHAK KEDUA

1 /n.
 PASAL10
PEMUTUSAN / PEMBATALAN PERJANJIAN

(1)Apabila PIHAK KEDUA hendak melakukan memperpanjang perjanjian ini, maka

PIHAK KEDUA akan memberitahukan terlebih dahulu kepada PIHAK KESATU
secara tertulis minimal 30 (Tiga Puluh) hari kalender sebelum berakhimya perjanjian ini.
(2)Apabila salah satu pihak hendak mengakhiri kontrak, maka PIHAK KESATU atau

PIHAK KEDUA hams memberitahukan secara tertulis 3 (tiga) bulan sebelum

berakhimya kontrak.S

(3)Perjanjian ini dapat diakhiri apabila salah satu PIHAK melakukan pelanggaran atas
ketentuan-ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini. Dimana salah satu PIHAK tetap
tidak memperbaikinya setelah menerima surat teguran / peringatan sebanyak 3 (tiga) kali
dengan tenggang waktu masing-masing teguran / peringatan minimal 14 (Empat Belas)
hari kalender.

PASAL11
KERAHASIAANINFORMASI

(1)PARA PIHAK wajib menjaga kerahasiaan seluruh informasi yang dimiliki oleh PARA
PIHAK dan PARA PIHAK dilarang untuk menginformasikan kepada pihak lain kecuali
untuk keperluan pelaksanaan kewajiban-kewajiban PARA PIHAK sesuai dengan
Perjanjian ini atau yang diwajibkan oleh undang-undang.
(2)Apabila Pemerintah atau Pengadilan yang karena kewenangannya memerintahkan kepada
salah satu pihak untuk menyampaikan informasi tersebut, maka salah satu pihak tersebut

wajib dengan segera memberitahukan kepada salah satu pihak lainnya.

(3)Kewajiban kerahasiaan yang ditentukan dalam Perjanjian ini akan terus berlaku tanpa
batas waktu.

PASAL 12
FORCE MAJEURE

(1) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya.

Halaman S dari 16
Paraf PIHAK KESATU Paraf PIHAK KEDUA
(2)Yang dimaksud dengan Force Majeure adalah keadaan-keadaan sebagai benkul yang

mengakibatkan salah satu PIHAK tidak dapat melaksanakan kewajiban tepat pada
waktunya, termasuk tetapi tidak terbatas pada:

a.Gempa bumi, taufan, banjir, tanah longsor, wabah penyakit, kebakaran dan bencana

alam lainnya.|
b.Pemberontakan, pemogokan umum, hum hara, sabotase perang dan kebijakan

pemerintah yang berkaitan langsung terhadap perjanjian ini.

(3)PIHAK yang terkena Forcfc Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force

Majeure tersebut kepada PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari
kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh Surat
Keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force

Majeure tersebut. Pihak yang terkena peristiwa Force Majeure wajib mengupayakan
dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur

dalam Perjanjian Kerjasama ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
(4)Apabila Force Majeure tersebut berlangsung terns hingga melebihi atau diduga oleh

PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebih mejangka waktu 30 (tiga puluh)
hari, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Perjanjian ini, sebagaimana
diatur dalam perjanjian ini.
(5)Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK yang mengalami
peristiwa Force Majeure bukan tanggungan PIHAK yang lain.

PASAL13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1)Apabila terjadi perselisihan sehubungan dengan perjanjian ini, maka akan diselesaikan
dengan cara musyawarah untuk mencapai mufakat.

(2)Apabila jalan musyawarah perselisihan dimaksud tidak dapat diselesaikan, maka PARA

PIHAK sepakat menyerahkan penyelesaiannya kepada Pengadilan Negeri Serang

Banten.

Halaman 9 dari 16
Paraf PIHAK KESATU Paraf PIHAK KEDUA
 PASAL14
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

1.Perjanjian kerjasama ini belaku untuk jangka waktu 1 (satu) Tahun, sejak tanggal Tiga
bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Pulub Dua (03-12-2022) dan akan berakhir pada
tanggal Tiga bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (03-12-2023).
2.Bila sampai waktu habis kontrak, namun kontrak yang baru masih berproses, maka

pelayanan akan terus diberikan sampai perjanjian yang baru ada dengan besaran biaya

yang disepakati kedua belah pihak.

PASAL15
KORESPONDENSI

(1) Setiap dan seluruh korespondensi diantara PARA PIHAK sehubungan dengan perjanjian
ini harus dilakukan secara tertulis melalui surat tercatat yang ditujukan ke alamat-alamat

masing-masing sebagaimana tersebut di awal Perjanjian ini, faksimili yang ditujukan ke

nomor faksimili di bawah dan/atau e-mail yang ditujukan ke alamat e-mail di bawah atau,

dalam keadaan darurat, secara lisan melalui telepon (yang harus dikonfirmasikan
kemudian melalui e-mail) yang ditujukan ke alamat-alamat korespondensi sebagai
berikut:

PIHAK KESATU
Nama Ai Hadiyani, SST., Gz., RD

Jabatan : Ka. Sub Bag Hukum, Humas & Kerjasama

Alamat : 11. Rumah Sakit Umum Nomor 1 Serang

Telephone (0254)200528, (0254)200829 ext. 249

HP 0819 0644 4898

Fax (0254)200787
E-mail : rsuddpkabserang(a>.gmail.com

Halaman 10 dari 16
Paraf PIHAK KESATU Paraf PIHAK KEDUA

i
 PIHAK KEDUA
Nama In tan

Jabatan Kesekretariatan RS BUDIASIH

Alamat i. KH. Sochari No. 39 Sumur Pecung

Telephone

HP 0896-7934-0462
Fax

E-mail rsbudiasihadum(q) email.com

(selanjutnya disebut "Alaipat Korespondensi")

(2)Dalam hal Alamat Koresponlensi mengalami perubahan, maka PIHAK yang melakukan
perubahan harus memberitahukan PIHAK lain secara tertulis dalam waktu selambat-

lambatnya 7 (tujuh) hari kalender sebelum perubahan tersebut berlaku.

(3)Apabila PIHAK yang melakukan perubahan, lalai untuk mengirimkan pemberitahuan
sebagaimana dimaksud dalam ayat 2 Pasal ini, maka PIHAK yang melanggar harus
menanggung sendiri segala kerugian yang diderita kaxenanya.

PASAL 16
LAIN-LAEV

(1)Ad
Hal-hal teknis lainnya yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam Perjanjian ini
akan diatur dan dimuat dalam Perjanjian tambahan (Addendum) dengan persetujuan
terlebih dahulu dari PARA PIHAK, yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang

tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

(2)Indikator Mutu
Indikator Mutu dari perjanjian kerjasama ini adalah Ketepatan Evaluasi Perjanjian Kerja
Sama dilakukan Enam Bulan Sekali oleh PIHAK KEDUA.

Halaman 11 dari 16
Paraf PIHAK KESATU Paraf PIHAK KEDUA

1 A
 LAMPIRAN 2

Contoh Surat Rujukan Pemeriksaan Radiologi

I:

RUMAH SANIT BBDIASIM nm iom

A 4tN ^or ^t tm ^ ^^own I^ u|i| j 114^0 ^m 013% 2^HB1^r ^^m B 31 III

RADIOLOGI No.: 12894

m^"
Urn* tt/fH"
ANrat'lip :
A^^m
tawP
..^~.

PEBEJBKSAAR
PENL KOKVEN90NAL PEPERmsAjm
KOKVEXSFXAI. i
EXTTtEMTTASATAS KHUSUS"
3 At>Joiran J Poop \
3 rAj-n.il R/L" 3 ApF^ntec^pn
dp^*Tap^0 '< 3 BNOIVP
3 Pl^^nAJMpWP ^ 3 V^llixlEilaop
•3 pa™ oi, ; 3 Colon In Loop
3 AnintriiiJn R.1' 3HSG
3 Uuk^O ^ i OAraol^mBtaaip 3 Caaotn^ojrpl
a So-j Tina 1
3 Coon' Jon SOIRtp
3 am
0 ^*^* I' 3 Hjmcjl R1.* 3 UnHPoglpI

3 ^anouU H.1'
3 TMJ !.
3 ona j- 3 ScaonU ^L*
3 TForaxA^^tA ^ 3 Pttvsda^gaiSonN
3 ScatwbBOMMp 3 BonnnMeP
3 Tham TiriuO ^
3 TTion^ APiiAA 1 Oip ^ 3 BanrnEtnma
PEN KOKVEKSIOHAL 0 USGABOOUEN
3 Top loc^Ic .• EXTBEWMS BANAH
3 DentAitTigi ; 3 USC TRAKS VAGW
0 PotaRV 3 USG2DIUENSI
3 StBTAim * CoaCM i
3 PoOiB^lap
3 ^1 Caracal APHjOoP ^ 3 USG3OIUENSI
3 Cac^an Rlf 3 USG4OIMENSI
n CAfaaram n^onl
3 tnn TTtrjc^lt
3 AnNe Jon RE*
3 AnUaJonBMU
0 V^n TTcrjcolciTOal

3 VenLurroa APit^M^^
3 GonuBBMoP
AP*Unnrx!*Gtiqui 3ForvjrR,l*
3 ^n SacnAnCooy^APHOOrll .
3 FonuBPOrp
3 Boot Grain
3 Alt S^cnalw Jon
3 Bora 5mcy Oenft EiAanf
RE*
dBoraSowran^EJi^Ji- 3 Ait c——^—1 rmtl
Buora

atl-^ s.=4Bft-. i.i^pi..-.- '

Haiaman 14 dari 16
Paraf PIHAK KESATU Paraf PIHAK KEDUA

1
 LAMPIRAN3

Contoh Surat Rujukan Pemeriksaan Laboratorium

! LABORATORIUM^ _
RUMAH SAKIT BUDIASIH 24 J a m
r*a (^^Z) MMS**

Manor.. : QU DO Dp Ma^a Battar

Una. ;• IMf.

ONbWA inti ^.*o ^tfl If01 DP•rMMRtaezi

Cko^>* SM* M| lH^ D<^aa^wi PotaMwta1
D *t-'^.tMP a^a*
'•W^IPh CMt LfcOj D 'iUO^
DC'Tr>- Dif<JPT
Dm di O L •<••*•* P '^nait p'Maaa
n x- .•mtO*
O*tr^ish**.ii p ito n DiTt u 'IT~T
Of-it-*^ * O ivsm^immu n ^:rtatn^atz>a
Ottmo PtzznaMuu (11 •an.^-to'^** r*aaam
a *innwn^^ii
CVhK ^* dzrzb IMP
O*-n.i
M^M WCHC
{
D ur->
F^U OWJAl.
1
^•'iS^^ Q O..BIU^,^
OH O AM^ Ural
?Mt Trzmi^*
Q ^oitmm Urnn P AZM^t~_„ -
ru.*.. rno*ro(,B G M.ciiztS^miR Una P CP^iNU C1/C4 Wa^^ la •>• i
Dit> Pa-o*z**ao P C^olat^ G D criiwiri p *a*MP la O ^M .* P ^O
Dp- fj i'MM QAPTT D abzimw O*o Ohm 'AGO^^ili )*•*•
Or^nnw.m pa Otnat |^^_
1
JMNTUNG
D C*-*ifc~"c1Von J aila-^-aK^'
pah t > An^ t. • 1^11

P CfA iCaian Qaa^t^ anri

f^ p^* cm* D C* i* fiMa^raaa^
D MCVRM D Cat^lit^ar^a.)
Q MCVRN* D PSAtPniMa^
Q C1l)|l-^MH|)
I U Nt: ian.t
-* O IfCAfraaPMA
1tancn (1 <VMMtMitl.i|ai
P i..aia*n.ltaa, a A*MM<<^
Q AMrjwta^'-^ n U.^a ' ^ ^p^I^m aa* MIA
P •**ait*^,.-^^ p AnaMaztC* BlUivrMM.QM^ ^ H-^. l*fHl
p Aaabaa MAM mhmI
D *fa^.i
g
a I^tnwi
IfMam-

8la*
ia*

I^^^^^^feii^^^^^^^i,^^^i^^ii, r^i'^^;i ^i^^^^^^^^

Halaman 15 dari 16
Paraf PIHAK KESATU Paraf PIHAK KEDUA

t [^
 LAMPIRAN4

Contoh Surat Rujukan HIV

FormuHr Rujukan

Name Instami pengMfn

Nama Instanti penemna
Name fallen
Nama Ibu Kandatlg
Mamat ^an No-tatp paslan

Nottekamma^i . No. Pag fsas ^

NW
Tai^l Mnfimtasl l Hiv

Kaadaan padt tax n^utan

-Stadium kllnH 1/H/IK/tV

-ScratBadan
tStatus Functional
*Sejimen vang di ben
^, -tOyangtenadi/terap
-PraFilaksis
•Status TB 1 lkfkMf*Mmd/celBti;2 Sup* TB 3 TBdalun
penfobatan

Sanama tnl Kami tamplHtan pula iII/hhi ifctfchar pt rnnian dan MT

S*nn(.„... . „. - -. . .

DNTUC OHSt DAN 01XBMMLKA (F UNIT PEHNGMIU

Hama paaiens^—.^ No Heg"lm-

Omurtahun ianlske t l/P
tanggal pasten palapor^^
Nama Unit upanan kaschatan i pnpat batpbat batu^^. .^

1*1.. . .*..

Halaman 16 dari 16
Paraf PIHAK KESATU Paraf PIHAK KEDUA

\ n