PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RSUD Dr. MOEWARDI
DENGAN
RUMAH SAKIT TK.II.04.05.01 dr. SOEDJONO
MAGELANG Nomor: UuS/ {9\/ 20\9
Nomor : PKS/ 145/II/2019
TENTANG PELAYANAN
RUJUKAN PASIEN
I
Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Surakarta pada
hari
Jumat tanggal satu bulan Februari tahun dua ribu sembilan belas,
oleh
I
dan antara:
dr. SUHARTO WIJANARKO, Sp.U Selaku Plt. Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Dr. Moewardi yang
berkedudukan di JI. Kolonel Sutarto
132 Surakarta, dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya
tersebut berdasarkan Keputusan
Gubemur Jawa Tengah Nomor :
821.2/857/ 017 tanggal
September 2017 tentang
Penunjukan Pejabat Pelaksan
Tugas (Plt) Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Dr. Moewardi
Provinsi Jawa Tengah yang dibuat
oleh Gubernur Jawa Tengah dalam
hal ini bertindak dalam jabatannya
tersebut, karenanya sah bertindak
untuk dan atas nama serta mewakili
Rumah Sakit Umum Daerah Dr.
Moewardi, selanjutnya disebut
I
I PIHAK KESATU.
KOLONEL CKM. dr. A. RUSLI BUDI selaku Kepala Rumah Sakit
ANSYAH, Sp.B.,MARS Tk.II.04.05.01 dr. Soedjono
Magelang yang berkedudukan dan
berkantor di JI. Urip Sumoharjo
Magelang, dalam hal ini bertimdak
dan atas nama Rumah Sakit
Tk.II.04.05.01 dr. Soedjono
Magelang, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA.
I
RSUD Dr. Moewardi dan Rumah Sakit Tk.II.04.05.01 dr. Soedjono Magelang
selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut "Para Pihak" dan masing-
masing
djsebut "Pihak" dan Para Pihak dengan ini terlebih dahulu menyatakan dan
menerangkan hal-hal sebagai berikut:
DASAR HUKUM :
1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentan g Kesehatan ;
2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentan g Rumah Saki t;
3. Undang-Undang RI Nomor 24 Tahun 2011 ten tan g Rumah Saki t
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Badan Penyelenggaraan
I Jaminan Sosial;
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 74 Tahun 2012
tanggal
28 Agustus 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah
Nomor
23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum;
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2018
tentang
Kerjasama Daerah;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1343/MENKES/SK/VII/2011
tanggal 01 Juli 2011 tentang Pengankatan, Pemindahan dan
Pemberhentian dalam dan dari Jabatan Struktural di Lingkungan
Kementrian Kesehatan RI;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 01 Tahun 2012
tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
9. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 8 Tahun 2008 tentang
Organisasi Dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Dan Rumah
Sakit
I Jiwa Daerah Provinsi Jawa Tengah;
10. Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor : 821.2/857/2017 tanggal 04
September 201 7 tentang Penunjukan Pejabat Pelaksana Tugas
(Plt) Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Provinsi
Jawa
Tengah menunjuk dr. Suharto Wijanarko, Sp.BU
NIP.
196104071988121001 Wakil Direktur Umum Rumah Sakit Umum
Daerah Dr. Moewardi sebagai Pejabat Pelaksana Tugas (PIt) Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Provinsi Jawa Tengah.
11. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik RI Nomor
HK.01.01.0.3.3.1946 tahun 1997 tentang Pedoman Kerjasama
Rumah Sakit Milik Departemen Kesehatan dengan Pihak Ketiga.

KETENTUAN UMUM
PASAL 1

(1) Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi yang selanjutnya disebut
RSUD Dr. Moewardi adalah rumah sakit milik Pemerintah Provinsi Jawa
Tengah dengan tipe A Pendidikan yang beralamat di Jalan Kolonel
Sutarto
I Nomor 132 Surakarta.
(2) Rumah Sakit Tk.II.04.05.01 dr. Soedjono Magelang adalah Rumah Sakit
rujukan bagi anggota beserta keluarga TNI di wilayah
Kodam
I IV/Diponegoro dan menerima pasien umum serta BPJS;
(3) Pelayanan adalah segala bentuk pelayanan yang diperlukan pasien baik
I tindakan medis, non medis dan penunjang medis lainnya;
(4) Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi, pemeriksaan dan
pengobatan masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan
kesehatan yang diperlukan, baik secara langsung maupun tidak
langsung
: di sarana pelayanan kesehatan;
(5) Surat Rujukan adalah surat yang dibuat oleh dokter yang berisi
pelimpahan tugas dan tannggungjawab pelayanan kesehatan
secara timbal balik baik secara vertical maupun horizontal.
(6) Sistem Rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang
mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan
secara timbale balik vertikal maupun horizontal.

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2

( 1) Maksud Perjanjian Kerjasama ini adalah kerjasam a yang

saling menguntungkan yang dibuat atas itikad baik kedua belah pihak
dengan saling menghorm ati peraturan dan ketentuan yang berlaku di
lembaga masing-masing.
(2) PIHAK KE SATU menjadi rumah saki t ruj ukan bagi PIHAK KEDUA dalam
I
pelayanan kesehatan pasien.
Sistem rujukan diwajibkan bagi pasien yang merupakan peserta
(3)
jaminan
kesehatan atau asuransi kesehatan sosial dan pemberi
1

j
pelayanan
kesehatan kecuali dalam keadaan gawat darurat (medis), bencana dan
kekhususan permasalahan kesehatan pasien.
(4) Sistem rujukan pelayanan kesehatan merupakan penyelenggaraan
pelayananan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas
dan
tanggungjawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik
vertikal maupun horizontal.

RUANG LINGKUP
Pasal 3

(1) Ruang Lingkup Kerjasama ini meliputi:

a. Pelayanan Rawat Jalan;
b. Pelayanan Rawat Inap;
c. Pelayanan Rawat Darurat;
d. Pelayanan Pasien TB;
. e. Pelayanan Pasien PONEK;
I f. Pemeriksaan Penunjang.
(2) Pelaksanaan system rujukan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
adalah
rujukan vertikal dimana PIHAK KESATU sebagai tempat pelayanan
kesehatan tingkat kedua akan merujuk ke rumah sakit PIHAK
KEDUA
sebagai tempat pelayanan kesehatan tingkat ketiga atau sebaliknya.

TATA CARA PELAYANAN PASIEN

RUJUKAN
Pasal 3

Rujukan harus mendapat persetujuan dari pasien dan/atau

(1)
keluarganya;
(2) Persetujuan sebagaimana dimaksud dalam pasal 3 ayat (1) diberikan
setelah pasien dan/ atau keluarganya mendapatkan penjelasan
dari tenaga kesehatan yang berwenang;
(3) Penjelasan sebagaimana dimaksud dalam pasal 3 ayat (2)
I

sekurang•
kurangnya meliputi :
(3.1) diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang
dilakukan; (3.2) alasan dilakukan rujukan;
 (3.3) risiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak
dilakukan; (3.4) transportasi rujukan;
(3.5) risiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam perjalanan.
(4) Setelah tenaga kesehatan yang berwenang memberikan penjelasan
secara
I lengkap dan pasien/keluarga telah memberi keputusan akhir, setuju
atau
menolak untuk dirujuk, maka dilakukan pengecekan ulang
kelengkapan
(5)
informed consent, antara lain tanda tangan kedua belah pihak,
rumah
sakit yang merujuk dan pasien/keluarga dan informed consent yang
telah
ditandatangani tersebut disimpan dalam rekam medik
(6) pasien;
Dalam merujuk pasien, maka pihak perujuk harus membuat rujukan
I pasien dan pengantar rujukan rangkap 2 (dua) dimana lembar KESATU
dikirim ke rumah sakit rujukan bersama pasien, lembar kedua disimpan
sebagai arsip bersama rekam medik pasien;
Surat pengantar rujukan, yang sekurang-kurangnya
memuat: (6.1) identitas pasien;
(6.2) hasil pemeriksaan (anamnesis,pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan
Penunjang yang telah
dilakukan. (6.3) dianosis kerja;
(6.4) terapi dan/ atau tindakan yang telah
diberikan. (6.5) tujuan rujukan.
(6.6) nama dan tandatangan tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan.
(7) Administrasi pengiriman pasien harus diselesaikan ketika pasien akan
segera dirujuk.
(8) Apabila pasien adalah gelandangan terlantar kiriman dari Dinas Sosial
maka persyaratan administrasi akan dikoordinasikan dengan pihak
Dinas Sosial dan kelengkapan administrasi dapat disusulkan
secepatnya
sebelum pasien diperbolehkan pulang.
( i) Oleh karena kondisi khusus pasien gangguan jiwa, maka pelayanan
pasien ditempat rujukan akan mendapatkan kekhususan pula dalam hal
r I
antrian.
(10) Rujukan dianggap telah terjadi apabila pasien telah diterima
oleh
] penerima rujukan.
HAK DAN
KEWAJIBAN
Pasal 4
I
PIHAK KESATU:

(1) PIHAK KESATU berkewajiban menginformasikan mengenai

ketersediaan
. sarana dan prasarana serta kompetensi dan ketersediaan tenaga
I kesehatan.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban Memberikan pertimbangan medis atas
kondisi pasien.
(3) PIHAK KESATU berkewajiban bertanggungjawab untuk melakukan
!
1 pelayanan kesehatan lanjutan sejak menerima rujukan.
(4) PIHAK KESATU berkewajiban memberikan informasi kepada
PIHAK
KEDUA mengenai perkembangan keadaan pasien setelah
selesai memberikan pelayanan.
 I
(5) PIHAK KESATU berkewajiban melakukan pencatatan dan pelaporan.
(6) PIHAK KESATU berkewajiban menyerahkan dokumentasi balasan
kepada
PIHAK KEDUA yang memuat perkembangan status kesehatan pasien,
tindakan medis yang telah dilakukan dan tidak lanjut terhadap
pengobatan setelah dikembalikankepada PIHAK KEDUA.
(7) PIHAK KESATU berhak mendapatkan informasi terkait data yang
diperlukan.
(8) PIHAK KESATU berhak menolak/menunda rujukan pada saat pasien
tidak compatible / layak di rujuk dan/ atau tidak tersedia tempat
sarana serta tidak adanya petugas yang berkompeten untuk menangani
kasus tersebut.
I
IHAK KEDUA :

1
1) PIHAK KEDUA berkewajiban melakukan pertolongan pertama
dan/atau tindakan stabilisasi kondisi pasien sesuai indikasi medis
serta sesuai dengan kemampuan untuk tujuan keselamatan pasien
selama pelaksanaan rujukan.
(2) Melengkapi catatan rekam medis pasien, setelah tindakan untuk
menstabilkan pasien pra-rujukan.
(3) PIHAK KEDUA berkewajiban melakukan komunikasi dengan
PIHAK
i KESATU dan memastikan bahwa PIHAK KESATU, dapat menerima
I

pasien
dalam hal keadaan pasien gawat darurat.
(4) PIHAK KEDUA berkewajiban membawa surat pengantar rujukan
untuk
disampaikan kepada PIHAK KESATU.
(5) PIHAK KEDUA berkewajiban menyiapkan sarana transportasi rujukan
sesuai kondisi pasien, dan pasien wajib di dampingi tenaga
kesehatan yang berkompeten pada saat dirujuk dengan menggunakan
Ambulans.
(6) PIHAK KEDUA secara formal menyerahkan tanggung jawab
penanganan
pasien kepada PIHAK KESATU apabila selanjutnya diputuskan
akan ditangani oleh PIHAK KESATU;
(7) PIHAK KEDUA berkewajiban melakukan pencatatan dan pelaporan.
(8) PIHAK KEDUA berhak mendapatkan informasi dari PIHAK KESATU
mengenai perkembangan keadaan pasien setelah selesai diberikan
pelayanan.

JANGKA WAKTU
Pasal 5

(1) Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu selama 2

(dua)
. tahun sejak 14 Februari 2019 sampai dengan tanggal 13
Februari
I 2021.
(2) Perjanjian ini akan di evaluasi setelah 1 (satu) tahun, dan otomatis
I akan diperpanjang, jika tidak ada salah satu pihak yang
mengajukan
penghentian kerjasama.
(3) Apabila para pihak ingin mengkahiri perjanjian kerjasama
sebelum waktunya, maka para pihak cukup memberitahukan secara
tertulis 1
(satu) bulan sebelumnya.
 PENANGGUNG JAWAB
Pasal 7

1. PIHAK KESATU : RSUD Dr. Moewardi

Nama Eko Haryati, SKep.,Ns., MM.
Jabatan Ka. Sub Bag. Hukum dan Humas
Alamat JI. Kolonel Sutarto No. 132
Surakarta. Telp 0271 - 634634
email humas.moewardi@gmail.com

2. PIHAK KEDUA : Rumah Sakit Tk.11.04.05.01 dr. Soedjono Magelang

Nama
Jabatan
Alamat JI. Urip Sumoharjo No. 48 Magelang
Telp 0293 - 362813 ; Fax. 0293 -
email 363366 rstdr.soedjono@gmail.com

KERAHASIAAN
Pasal 8

(1) Para pihak setuju bahwa setiap informasi rahasia, tidak hanya
terbatas pada data, identitas dan hasil pemeriksaan pasien yang
diberikan selama masa berlakunya perjanjian ini, harus
diperlakukan secara sangat rahasia dan tidak boleh diperdagangkan,
dipublikasikan ataupun diberitahukan kepada pihak manapun dengan
cara apapun, termasuk di dalamnya membuat fotocopi atau reproduksi,
tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Pihak yang memberikan.
(2) Pihak yang menerima harus menggunakan cara yang sama untuk
melindungi kerahasiaan informasi tersebut sebagaimana halnya Pihak
tersebut melindungi hal-hal miliknya sendiri yang bersifat rahasia.

PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 9

Jika terjadi perselisihan atau perbedaan pendapat antara PIHAK KESATU

dan PIHAK KEDUA yang belum diatur dalam perjanjian ini, maka kedua
belah pihak sepakat untuk menyelesaikan dengan cara musyawarah.

LAIN-LAIN
Pasal 10

( 1) Tanggung jawab melaksanakan perjanjian ini tidak dapat

dilimpahkan
j kepada pihak lain, baik secara keseluruhan maupun sebagian
tanpa persetujuan dari PARA PIHAK.
(2) Syarat dan ketentuan dalam perjanjian ini akan tetap berlaku
dan
mengikat para pihak walaupun para pihak yang menandatangani
perjanjian ini mengalami perubahan, masing-masing pihak yang
menggantikan tetap berkewajiban memenuhi isi perjanjian.
 ::"sm
·
.::":

-4

. .. ' ~. . .
 PENUTUP
Pasal 11

perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 ( dua ) bermeterai cukup, dan di

tandatangani oleh masing - masing pihak, memiliki kekuatan hukum yang
sama untuk masing-masing pihak. Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat
untuk dilaksanakan dan mulai berlaku efektif pada hari, tanggal, bulan,
tahun tersebut diatas.

PIHAK KEDUA, RUMAH PIHAK KESATU,

SAKIT Tk.II.04.05.01 dr. Plt. DIREKTUR RSUD Dr. MOEWARDI
SOEDJO O MAGELANG
PROVIN SI JAWA TENGAH
7..KE/ALA,
WaiktDirely
hes-'9.>
(r U um,
; .<j
$
"/.i ·4
a. SUD , "
{ Dr. MoEy'ZIA]•

KOLONELCKM. Dr. A» RUSLI BUDI %. sun~wok.0.a..s».

@
'--•--
ANSYAH, Sp.B.,MARS