PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUMIAYU
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS
TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN
Nomor 445/343/2022
Nomor

Pada hari ini Sabtu tanggal satu bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh dua
(01-10-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. dr. Dedy Iskandar Zulkarnen, : Direktur Rumah Sakit Umum

M.M Daerah Bumiayu, berkedudukan di
Jl. KH. Ahmad Dahlan KM 01
Bumiayu, Kabupaten Brebes,
Propinsi Jawa Tengah, dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya tersebut
untuk dan atas nama Rumah Sakit
Umum Daerah Bumiayu selanjutnya
disebut PIHAK KESATU.
2. dr. Dani Esti Novia : Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Banyumas, berkedudukan
di Jl. Rumah Sakit No. 1,
Banyumas, Propinsi Jawa Tengah,
dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut untuk dan atas
nama Rumah Sakit Umum Daerah
Banyumas, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA

PIHAK.
PARA PIHAK mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut :

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah;
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 50 Tahun 2007 tentang
Tata Cara Pelaksanaan Kerjasama Daerah;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 22 Tahun 2009 tentang Petunjuk
Teknis Tata Cara Kerjasama;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 23 Tahun 2009 tentang Tata Cara
Pembinaan dan Pengawasan Kerjasama;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem
Rujukan Pelayanan Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 012 Tahun 2012 tentang Akreditasi
Rumah Sakit.
10. Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Kabupaten Brebes Nomor 503.11/DPMPTSP/00006/I/2020
Tentang Pemberian Perpanjangan Izin Operasional Rumah Sakit Umum
Daerah Bumiayu.

PARA PIHAK selanjutnya menerangkan sebagai berikut :

1. PIHAK KESATU menjalankan usahanya di bidang pelayanan kesehatan
bagi masyarakat.
2. PIHAK KESATU dalam hal ini bermaksud untuk mengirimkan atau
merujuk pasien guna mendapatkan pelayanan kesehatan yang lebih
lengkap sesuai kebutuhan pasien kepada PIHAK KEDUA.
3. PIHAK KEDUA menjalankan usahanya di bidang pelayanan kesehatan
bagi masyarakat.

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, PARA PIHAK dengan ini sepakat

untuk mengikatkan diri dalam Perjanjian ini dengan ketentuan-ketentuan
dan syarat-syarat sebagai berikut:

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

 BAB I
KETENTUAN UMUM KERJA SAMA
PASAL 1

Dalam Perjanjian Kerjasama ini yang dimaksud dengan:

1. Rumah Sakit Umum Daerah Bumiayu adalah Satuan Kerja Perangkat
Daerah Kabupaten Brebes yang berada di bawah dan bertanggung jawab
kepada Bupati Brebes.
2. Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas adalah Satuan Kerja Perangkat
Daerah Kabupaten Banyumas yang berada di bawah dan bertanggung
jawab kepada Bupati Banyumas.
3. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Bumiayu adalah pemegang
jabatan struktural tertinggi dan penanggungjawab dalam pengelolaan
Rumah Sakit Umum Daerah Bumiayu.
4. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas adalah pemegang
jabatan struktural tertinggi dan penanggungjawab dalam pengelolaan
Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas.
5. Rujukan pelayanan kesehatan adalah rujukan pelayanan kesehatan
Rawat Jalan/Rawat Inap untuk terapi dan diagnostik yang tidak mampu
diberikan oleh PIHAK KESATU guna mendapat pelayanan kesehatan
dari PIHAK KEDUA.
6. Rujukan balik adalah pengembalian pasien dari PIHAK KEDUA ke
PIHAK KESATU setelah dilakukan pelayanan di PIHAK KEDUA untuk
dilaksanakan penanganan selanjutnya di PIHAK KESATU.

MAKSUD
PASAL 2

1. PARA PIHAK, mengadakan Perjanjian Kerjasama ini didasarkan atas

kesepakatan bersama dalam memenuhi tanggungjawab untuk
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, dengan harapan dapat
berdampak pada peningkatan derajat kesehatan masyarakat pada
umumnya.
2. PIHAK KESATU menunjuk PIHAK KEDUA dalam pelayanan rujukan
rawat jalan, rawat inap untuk terapi dan diagnostik sebagai Rumah

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

 Sakit Rujukan (Referal Hospital) untuk memberikan pelayanan pasien
dari PIHAK KESATU yang memerlukan pelayanan lebih lanjut.

TUJUAN
PASAL 3

Perjanjian kerjasama ini dibuat tujuan sebagai berikut:

1. Memberikan pelayanan kesehatan terhadap masyarakat yang
membutuhkan fasilitas rawat jalan dan atau rawat inap agar
mendapatkan pelayanan kesehatan yang paripurna.
2. Memberikan pelayanan rujukan kepada pasien agar mendapatkan
pelayanan kesehatan yang paripurna/komprehensif.

RUANG LINGKUP
PASAL 4

1. Ruang lingkup Perjanjian Kerjasama ini adalah PIHAK KESATU

menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan rujukan
kesehatan terhadap pasien untuk mendapatkan pelayanan medis dan
penunjang medis, diagnostik dan terapi yang belum dimiliki oleh PIHAK
KESATU.
2. Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini adalah :
pelayanan gawat darurat, pelayanan rawat jalan, pelayanan rawat inap,
pelayanan rawat intensif dan pelayanan penunjang.

BAB II
TATACARA PELAYANAN RUJUKAN
PASAL 5

1. PIHAK KESATU sebelum mengirim/melaksanakan rujukan pelayanan

kesehatan memberitahukan lebih dahulu melalui telepon kepada PIHAK
KEDUA.
2. PIHAK KESATU mengirim rujukan pasien dengan disertai surat rujukan
kepada PIHAK KEDUA.
3. Jika pasien yang akan dirujuk keadaan umumnya dinilai tidak stabil
maka rujukan didampingi tenaga kesehatan dari PIHAK KESATU.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

4. PIHAK KEDUA menerima pasien rujukan dari PIHAK KESATU dan
memberikan pelayanan sesuai standar pelayanan dari PIHAK KEDUA.
5. PIHAK KEDUA dapat melakukan rujukan balik pasien tersebut kepada
PIHAK KESATU apabila kondisi pasien sudah memungkinkan dan atau
telah melaksanakan pelayanan rujukan yang dimaksud.

PENEMPATAN PASIEN
PASAL 6

1. Penempatan pasien PIHAK KESATU, yang memerlukan pelayanan

rujukan kesehatan Rawat Inap PIHAK KEDUA disesuaikan dengan kelas
perawatan yang diminta oleh pihak keluarga yang bertanggungjawab
dan atau sesuai dengan kelas perawatan yang tersedia.
2. Penempatan pasien PIHAK KESATU, dilakukan sesuai dengan indikasi
medis dari PIHAK KEDUA.

BIAYA
PASAL 7
1. Biaya pelayanan kesehatan pasien yang dirujuk oleh PIHAK KESATU
menjadi tanggungjawab keluarga pasien atau penjamin pembayaran
(asuransi) yang dimiliki oleh pasien.
2. Tarif pelayanan berdasarkan peraturan yang berlaku di PIHAK KEDUA.

BAB III
HAK DAN KEWAJIBAN
PASAL 8

1. PIHAK KESATU berhak :

a. Merujuk pasien yang tidak dapat dilayani karena kondisi fasilitas dan
standar pelayanan yang dimiliki dan atau berdasarkan indikasi medis
dan atas permintaan pasien/keluarga pasien.
b. Mendapatkan Surat Rujukan Balik dari PIHAK KEDUA apabila
penanganan pasien dari PIHAK KEDUA dinilai sudah cukup.
c. Mendapatkan Surat Keterangan Masih Dalam Perawatan dari PIHAK
KEDUA apabila pasien masih membutuhkan penanganan PIHAK
KEDUA untuk diagnosa yang sama.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

 d. Mendapatkan informasi jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan
dari PIHAK KEDUA.
e. Mendapatkan informasi tentang ketersediaan tempat tidur di PIHAK
KEDUA sesuai dengan kondisi pasien yang dirujuk.
f. Memberikan evaluasi dan umpan balik atas layanan yang diberikan
oleh PIHAK KEDUA dalam kurun waktu tertentu.

2. PIHAK KESATU berkewajiban :

a. Mengupayakan proses rujukan yang aman bagi pasien.
b. Melaksanakan proses rujukan dengan administrasi yang benar dan
lengkap sesuai ketentuan yang berlaku.
c. Menerima dan melayani pasien rujukan balik dari PIHAK KEDUA.
3. PIHAK KEDUA berhak :
a. Menolak pelayanan rujukan dari PIHAK KESATU, jika tidak tersedia
fasilitas pelayanan kesehatan sesuai permintaan PIHAK KESATU dan
atau tidak tersedia kapasitas tempat tidur untuk pasien yang akan
dirujuk.
b. Merujuk balik pasien kepada PIHAK KESATU sesuai dengan
ketentuan tersebut diatas pada Pasal 5 ayat 5.
c. Memberikan evaluasi dan umpan balik atas kinerja proses rujukan
PIHAK KESATU dalam kurun waktu tertentu.
d. Menerima biaya pelayanan kesehatan pasien yang dirujuk oleh
PIHAK KESATU sesuai tariff pelayanan yang berlaku.
4. PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Memberikan Pelayanan Kesehatan dengan baik kepada pasien yang
dirujuk oleh PIHAK KESATU, sesuai dengan standar pelayanan yang
berlaku di PIHAK KEDUA.
b. Mengirim surat rujukan balik ke PIHAK KESATU.
c. Memberikan informasi jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan
kepada PIHAK KESATU.

ADDENDUM
PASAL 11

Apabila dalam pelaksanaan kerjasama ini PARA PIHAK merasa perlu

melakukan perubahan atau PARA PIHAK merasa ada hal-hal yang belum
cukup diatur dalam perjanjian kerjasama ini maka perubahan tersebut atau

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

hal-hal yang perlu diatur lebih lanjut dapat diatur, dilakukan atas
kesepakatan PARA PIHAK dan diatur lebih lanjut secara tertulis oleh PARA
PIHAK sebagai aturan tambahan yang merupakan bagian yang mengikat dan
tidak terpisahkan dari perjanjian kerjasama ini.

BAB V
INFORMASI RAHASIA
PASAL 12

(1) Masing-masing pihak harus merahasiakan informasi rahasia

(2) Kewajiban-kewajiban suatu pihak mengenai menurut klausul ini tidak
berlaku terhadap informasi yang terdiri dari (apakah sebelum atau
setelah Perjanjian ini ditandatangani)
a. Secara sah diketahui oleh atau berada dalam penguasaan atau
pengawasan pihak itu dan tidak merupakan suatu kewajiban
mengenai kerahasiaan pihak itu; atau
b. Merupakan rahasia umum (yang tidak diakibatkan oleh suatu
pelanggaran terhadap kerahasiaan oleh pihak itu); dan
c. Diwajibkan oleh Undang-Undang untuk dimengerti atau
dipertahankan.

BAB VI
FORCE MAJEURE
PASAL 13

Salah satu pihak dalam Perjanjian ini tidak dapat menuntut Pihak
lainnya untuk melaksanakan atau memenuhi ketentuan Perjanjian ini atau
menganggap pihak lainnya telah melanggar Perjanjian ini karena adanya Force
Majeure.
Force Majeure adalah : Kebakaran, tersambar petir, ledakan, kejatuhan
pesawat terbang, kerusuhan, pemogokan, kejahatan, huru-hara, terorisme
dan sabotase, perang (terduga ataupun yang tidak terduga) akibat dari
keputusan Pemerintah Pusat atau setempat, tertabrak kendaraan bermotor,
angin taufan, badai, banjir, gempa bumi, tanah longsor, erosi/abrasi,
penurunan tanah, dan lain-lain yang timbul diluar kekuasaan PARA PIHAK
dalam perjanjian ini.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

 Adanya Force Majeure harus selalu ditetapkan atau disetujui dan
dilengkapi dengan keterangan dari instansi yang berwenang atau keterangan
dari media massa. Pihak yang tidak dapat melaksanakan kewajibannya karena
timbulnya Force Majeure tersebut harus segera memberitahukan secara
tertulis kepada pihak lainnya selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari setelah
kejadian dan PARA PIHAK secara bersama-sama harus melakukan hal-hal
yang dianggap perlu untuk mengatasi keadaan force Majeure sehingga
pelaksanaan ketentuan-ketentuan perjanjian ini dapat dimulai dengan segera.

BAB VIII
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PASAL 14

(1) Tidak satu pihak pun dalam Perjanjian ini dapat mengajukan tuntutan
di Pengadilan (kecuali tuntutan di pengadilan untuk mendapatkan
putusan sela) berkenan dengan suatu perselisihan yang timbul dari atau
yang berhubungan dengan perjanjian ini kecuali apabila ia telah
memenuhi pasal ini.
(2) Suatu pihak yang mengaku bahwa suatu perselisihan telah terjadi harus
memberitahukan kepada pihak lainnya dengan memberikan secara
tertulis rincian mengenai perselisihan itu.
(3) Selama jangka waktu dua puluh depalan (28) hari setelah suatu
pemberitahuan diberikan menurut ayat (2) (atau jangka waktu lebih
lama yang disetujui secara tertulis) para pihak harus berusaha sebaik
mungkin untuk menyelesaikan perselisihan tersebut dengan
musyawarah untuk mufakat.
(4) Apabila musyawarah tersebut tidak tercapai, setiap dan segala
perselisihan yang timbul sehubungan dengan perjanjian ini akan
diselesaikan melalui Pengadilan Negeri Brebes.
(5) Atas terjadinya perselisihan sebagaimana dimaksud dalam pasal ini,
tidak dengan sendirinya melepaskan baik PIHAK KEDUA atau PIHAK
KESATU dari kewajiban apapun menurut Perjanjian ini. PIHAK KESATU
harus terus memenuhi kewajiban pembayaran kepada PIHAK KEDUA
menurut perjanjian ini.

BAB VIII
PEMBERITAHUAN

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

 PASAL 15

Pemberitahuan tertulis dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut:

(1) Ditujukan secara langsung kepada alamat penerima sebagaimana
dimaksud dalam ayat ini.
(2) Diserahkan secara langsung atau dikirim melalui pos atau faksimili
atau email.
Apabila dikirim melalui faksimili pada saat sistem faksimili
menghasilkan pesan yang memastikan jumlah halaman yang telah
dapat ditransmisikan dengan baik, kecuali jika dalam delapan jam
setelah transmisi tersebut, penerima memberitahukan bahwa penerima
belum menerima seluruh pemberitahuan tersebut.

Alamat dan nomor faksimili dari PIHAK KESATU adalah :

Alamat PIHAK KESATU
Alamat PIHAK KEDUA
: Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD)
Bumiayu, Jl. KH. Ahmad Dahlan
KM. 01 Bumiayu 52273
No. Telp : (0283) 432347, 430004
No. Fax : (0289) 430014
Email : rsud.bumiayu@yahoo.com
: Rumah Sakit Umum Daerah
Banyumas, Jl. Rumah Sakit No. 1,
Kabupaten Banyumas, Jawa Tengah
No. Telp : 0821 796031
Email:
rsudbanyumas@banyumaskab.go.id

BAB IX
PENUTUP
PASAL 16

(1) Perjanjian ini merupakan keseluruhan kesepakatan dan perjanjian

diantara PARA PIHAK mengenai pokok permasalahannya.
(2) Perjanjian ini diatur menurut peraturan perundang-undangan yang
berlaku di Indonesia.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

 (3) Untuk melaksanakan perjanjian ini PARA PIHAK Sepakat untuk memilih
domisili hukum yang tetap di Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri
Brebes.
(4) Perjanjian ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak ditetapkan.
(5) Lampiran (terlampir) dari Perjanjian ini merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari perjanjian ini.
(6) Perubahan dalam perjanjian ini hanya dapat dilakukan apabila disetujui
oleh PARA PIHAK dan dituangkan dlama addendum atau amandemen
perjanjian yang ditandatangani oleh PARA PIHAK.
(7) Kecuali ditentukan lain di dalam Perjanjian ini :
a. Judul – judul di dalam Perjanjian ini tidak merupakan bagian dari isi
perjanjian ini dan tidak mempengaruhi arti perjanjian ini.
b. Kata-kata yang membawa arti tunggal mencakup arti jamak dan
sebaliknya.
c. Kata-kata yang membawa arti orang mencakup perusahaan,
perkongsian, usaha patungan, asosiasi, perseroan atau badan hokum
lainnya dan instansi pemerintah.
d. Acuan-acuan di dalam perjanjian ini pada suatu klausul, lampiran
atau daftar merupakan acuan pada suatu dokumen mencakup
administrator, pengganti hak dan penerima hak yang diijinkan dari
pihak itu.
(8) Surat Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) dengan perincian sebagai
berikut : rangkap pertama dan rangkap kedua bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama dimana lembar pertama
diberikan kepada PIHAK KESATU, sedangkan lembar kedua diberikan
kepada PIHAK KEDUA.
(9) Demikian perjanjian ini dibuat pada hari dan tanggal sebagaimana
tersebut pada awal surat perjanjian ini.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU

Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas, Rumah Sakit Daerah Bumiayu,

dr. Dani Esti Novia dr. Dedy Iskandar Zulkarnen, M.M.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Direktur Direktur

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA