PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT TK. III J.A DIMARA
DENGAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MANOKWARI

TENTANG
RUJUKAN PASIEN

Nomor : / / /2024
Nomor : / /

Pada hari Senin, tanggal Sembilan bulan Januari tahun Dua ribu dua puluh empat, yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. dr. Sibin Chandra, M.Biomed, Sp.B selaku Kepala RUMAH SAKIT TK. III J.A DIMARA, dalam
hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut untuk atas nama RUMAH SAKIT TK. III J.A DIMARA,
berkedudukan di Jl. Brawijaya No. 30 Manokwari Papua Barat, selanjutnya disebut sebagai
“PIHAK PERTAMA”.

2. dr. Arnoldus Tiniap, M.Epid selaku Direktur Badan layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum
Daerah (RSUD) Provinsi Papua Barat, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut untuk
atas nama Badan layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Provinsi Papua
Barat, berkedudukan di Jl. Angkasa Mulyono, Kompleks Irman Jaya Manokwari Papua Barat,
selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK” dan
secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.

PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama (selanjutnya disebut “Perjanjian”)
dengan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam pasa-pasal dibawah ini :
 PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah dibawah ini memiliki
pengertian-pengertian sebagai berikut :
1. Rujukan adalah kegiatan merujuk pasien dari PIHAK PERTAMA ke PIHAK KEDUA
sehubungan dengan keterbatasan sarana dan prasarana, serta kompetensi PIHAK PERTAMA.
2. Surat rujukan adalah surat pengantar dari PIHAK PERTAMA yang berisi data nama, umur, jenis
kelamin, alamat, diagnosa penyakit, dan terapi yang telah diberikan kepada pasien, dan tanggal
rujukan yang ditujukan kepada PIHAK KEDUA di Poli yang sesuai dengan kasus pasien. Surat
rujukan harus ditandatangani oleh dokter yang memeriksa disertai nama jelas dari dokter
tersebut.
3. Pasien adalah semua orang yang memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan baik di PIHAK
PERTAMA maupun di PIHAK KEDUA.
4. Surat Rujukan Balik adalah surat pemberitahuan dari PIHAK KEDUA ke PIHAK PERTAMA atas
pelayanan yang telah diberikan kepada pasien yang dirujuk dan mengembalikan pada PIHAK
PERTAMA untuk penanganan selanjutnya.
5. Surat keterangan masih dalam perawatan adalah surat yang dikeluarkan oleh PIHAK KEDUA
yang ditujukan kepada PIHAK PERTAMA, yang berisi keterangan bahwa pasien dirujuk oleh
PIHAK PERTAMA masih memerlukan perawatan PIHAK KEDUA untuk diagnosa yang sama,
sehingga pasien tidak harus meminta rujukan lagi dari PIHAK PERTAMA.
6. Program Rujuk Balik (PRB) adalah program pelayanan penyakit kronis bagi peserta Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN).
7. Surat Eligibilitas Peserta (SEP) adalah surat yang dikeluarkan oleh BPJS atau BPJS Center
yang ada di Rumah Sakit bagi peserta JKN yang beribat di Rumah Sakit.
8. Penilaian kinerja adalah bentuk evaluasi atas pelayanan yang telah diberikan dan diterima
dalam proses rujukan oleh PARA PIHAK dalam kurun waktu tertentu, dengan tujuan
memperbaiki mutu pelayanan PARA PIHAK.
 PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud Perjanjian Kerjasama ini adalah Pelayanan Rujukan Rawat jalan, Rawat Inap dan
Pelayanan Penunjang Medis/Non Medis bagi pasien PIHAK PERTAMA.
2. Tujuan Perjanjian Kerjasama ini adalah meningkatkan akses dan mutu pelayanan pasien
PIHAK PERTAMA terhadap pelayanan rujukan rawat jalan maupun rawat inap secara
komprehensif.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup Perjanjian Kerjasama ini adalah penyediaan Pelayanan Rujukan Rawat Jalan, Rawat
Inap, dan Pelayanan Penunjang Medis/Non Medis sesuai indikasi medis bagi rujukan pasien umum
dan pasien peserta Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) serta penjamin lainnya dari
PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. Hak PIHAK PERTAMA

a. Merekomendasi/mengirim rujukan pasien umum dan pasien Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial (BPJS) serta penjamin lainnya yang memerlukan pelayanan sesuai indikasi medis
kepada PIHAK KEDUA;
b. Mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar pelayanan yang berlaku untuk pasien
yang sebelumnya berobat ke PIHAK PERTAMA dan kemudian dirujuk ke PIHAK KEDUA;
c. Mendapatkan Surat Keterangan masih dalam perawatan dari PIHAK KEDUA apabila pasien
masih membutuhkan penanganan PIHAK KEDUA untuk diagnosa yang sama;
d. Mendapat resume medis dan atau bukti pelayanan yang diterima dari PIHAK KEDUA.

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Mentaati tata cara, prosedur maupun tata tertib yang berlaku sesuai dengan peraturan pada
pelayanan kesehatan PIHAK KEDUA;
 b. Merujuk Pasien Umum dan Pasien Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) serta
penjamin lainnya dengan kondisi layak rujuk dan dengan dilengkapi Surat Rujukan serta
seluruh kelengkapan yang dibutuhkan untuk proses merujuk kepada PIHAK KEDUA;
c. Memberikan informasi Rekam Medis pasien kepada PIHAK KEDUA selama menjalani
proses pemeriksaan oleh PIHAK PERTAMA;
d. Menyediakan sarana, prasarana dan tenanga pendamping yang dibutuhkan oleh pasien
selama proses rujukan ke pelayanan kesehatan PIHAK KEDUA sesuai kaidah Pencegahan
Pengendalian Infeksi, mutu pelayanan dan keselamatan pasien dengan bertanggung jawab
terhadap Live Saving pasien sehingga dapat sampai ke tempat yang dituju dengan selamat;
e. Berkewajiban ikut serta dalam kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan
Pasien (PMKP), Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) dan Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) dan Keselamatan Pasien;
f. PIHAK PERTAMA hanya merujuk pasien ke PIHAK KEDUA dengan kondisi pasien yang
layak rujuk.

3. Hak PIHAK KEDUA

a. Menerima rujukan pasien umum dan pasien Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
serta penjamin lainnya sebagai rujukan pasien untuk pelayanan kesehatan tingkat lanjut dari
PIHAK PERTAMA;
b. Menerima informasi tentang rekam medis pasien dari PIHAK PERTAMA selama menjalani
pemeriksaan oleh PIHAK PERTAMA;
c. Mendapatkan jasa/pembayaran dari pasien umum dan pasien Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial (BPJS) serta penjamin lainnya yang telah dirujuk PIHAK PERTAMA.

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Menerima dan memberikan pelayanan kesehatan sesuai indikasi medis pasien dan pasien
dalam keadaan layak rujuk serta kaidah Pencegahan Pengendalian Infeksi, Mutu Pelayanan
dan Keselamatan Pasien;
b. Menjaga Kode Etik Kedokteran, Standar Profesi dan Standar Pelayanan Medik yang berlaku;
c. Mengirimkan Surat Keterangan masih dalam perawatan dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA untuk diagnosa yang sama;
d. Mengirimkan rujukan balilk pasien Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) kepada
PIHAK PERTAMA dengan kondisi kesehatan pasien layak rujuk dan sudah dapat dilayani
kembali oleh PIHAK PERTAMA;
 e. Mengirimkan rujukan bagi pasien umum dan pasien Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
(BPJS) serta penjamin lainnya ke Fasilitas Kesehatan yang lebih tinggi jika Fasilitas
Kesehatan milik PIHAK KEDUA tidak memadai.

Pasal 5
PELAKSANAAN KEGIATAN
1. PIHAK PERTAMA melakukan koordinasi melalui telpon dengan PIHAK KEDUA segera ketika
ada indikasi untuk merujuk;
2. PIHKA KEDUA akan mengkonfirmasi kembali kepada PIHAK PERTAMA tentang kesiapan
penerimaan rujukan;
3. Proses rujukan pasien rawat inap dari PIHAK PERTAMA ke PIHAK KEDUA menjadi tanggung
jawab PIHAK PERTAMA;
4. PIHAK PERTAMA menyerahkan data Rekam Medis Pasien kepada PIHAK KEDUA selama
pasien dirawat oleh PIHAK PERTAMA;
5. Pasien yang dirujuk dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA adalah pasien dengan
kriteria :
a. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi;
b. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medik ternyata tidak mampu diatasi;
c. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis lebih lengkap, tetapi pemerikasaan harus
disertai pasien yang bersangkutan;
d. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan, pengobatan dan
perawatan dengan sarana kesehatan yang lebih mampu;
e. Pasien sudah dalam kondisi stabil dan layak rujuk;
6. PIHAK KEDUA menyerahkan hasil resume medis/bukti pelayanan dana tau Salinan hasil
pemeriksaan kepada PIHAK PERTAMA;
7. PIHAK KEDUA melakukan rujuk balik pasien Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
dengan kondisi kesehatan sudah dapat dilayani PIHAK PERTAMA.
 PASAL 6
PEMBIAYAAN

1. Pembiayaan atas pelayanan kesehatan untuk rujukan Pasien Umum dan Pasien Penjamin
Lainnya ditagih langsung kepada Pasien yang bersagkutan sesuai Peraturan Bupati dan
Peraturan Direktur tantang Tarif yang berlaku pada PIHAK KEDUA;
2. Pembiayaan Pasien Badan Pelayanan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) dari PIHAK
PERTAMA di Klaim sesuai tariff INA-CBGs sebagaimana yang berlaku pada aturan.

PASAL 7
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian Kerjasama ini berlaku selama 3 (tiga) Tahun terhitung sejak ditandatangani
perjanjian ini sampai dengan tanggal 9 (Sembilan) Januari Tahun 2027 (Dua Ribu Dua Puluh
Tujuh);
2. Apabila menurut pertimbangan salah satu pihak terdapat hal-hal yang memerlukan perubahan,
maka salah satu pihak tersebut wajib memberitahukan secara tertulis untuk mendapatkan
kesepakatan PARA PIHAK yang kemudian dituangkan dalam bentuk addendum dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan pada Perjanjian ini;
3. Apabila salah satu pihak berkeinginan untuk memperpanjang Perjanjian Kerjasama, maka
pihak tersebut harus menyampaikan maksudnya kepada pihak lainnya sekurang-kurangnya 3
(tiga) bulan sebelum jangka waktu Perjanjian Kerjasama ini berakhir.

PASAL 8
EVALUASI
Evaluasi pelaksanaan kerjasama akan dilakukan oleh PARA PIHAK secara periodik setiap 6 (enam)
bulan sekali untuk memantau perkembangan pelaksanaan kerja sama demi perbaikan pada periode
yang akan datang.

PASAL 9
KORESPONDENSI

1. Semua pemberitahuan yang harus diberikan oleh PARA PIHAK wajib disampaikan dengan
mengirimkan pemberitahuan tersebut melalui media elektronik tercatat, pos tercatat, atau
 dikirim langsung dengan disertai bukti tanda terima ke alamat PARA PIHAK yang tersebut
dibawah ini :

a. PIHAK PERTAMA : RUMAH SAKIT TK. III J.A DIMARA

Alamat : Jl. Brawijaya No.30 Manokwari Papua Barat, Kode Pos 98312
No. Telp : 0813-5406-6204
Email : rsdimaramkw@gmail.com

b. PIHAK KEDUA : Badan layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi
Papua Barat
Alamat : Jl. Angkasa Mulyono, Kompleks Irman Jaya Manokwari Papua Barat, Kode
Pos 98312
No. Telp : (0986) 211440
Email : rsudpapuabarat@gmail.com

2. Apabila ada perpindahan alamat, pihak yang pindah wajib dengan memberitahukan secara
tertulis kepada pihak lainnya, dengan jangka waktu 15 (lima belas) hari sebelum pindah alamat.

PASAL 10
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Suatu keadaan yang terjadi diluar kemampuan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang
menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini. Keadaan Memaksa (Force Majeure)
tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak
dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokan umum, kebakaran, dan kebijaksanaan
Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan kerjasama ini.
2. Dalam hal ini terjadi Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk melaksanakan
kebajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya dan wajib memberitahukan adanya
peristiwa Force Majeure tersebut kepada Pihak lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari
kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan
dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa tersebut.
3. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan sebaik-baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajiban sebagaimana diatur dalam kerjasama ini segera setelah peristiwa
Force Majeure berakhir.
4. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh
Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender,
maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu kerjasama ini.
5. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat terjadinya Force
Majeure bukan merupakan tanggung jawab Pihak lain.

PASAL 11
PERSELISIHAN

1. Apabila dikemudian hari terjadi perselisihan dalam penafsiran atau pelaksanaan ketentuan-
ketentuan dari perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk terlebih dahulu menyelesaikan
secara musyawarah untuk mufakat;
2. Selama perselisihan dalam proses penyelesaian, PARA PIHAK wajib tetap melaksanakan
kewajiban-kewajiban lainnya menurut Perjanjian ini;
3. Apabila penyelesaian secara musyawarah dan mufakat tersebut di atas tidak tercapai, PARA
PIHAK sepakat untuk menyelesaikan masalah ini melalui Pengadilan Negeri Manokwari;
4. Penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) bersifat final.

PASAL 12
PENGAKHIRAN KERJASAMA

1. Perjanjian Kerjasama ini dapat diakhiri apabila :

a. Terdapat perubahan mendasar yang mengakibatkan perjanjian kerjasama ini tidak dapat
dilaksanakan;
b. Dibuat perjanjian kerjasama baru yang menggantikan perjanjian kerjasama ini;
c. Muncul norma baru dalam peraturan perundang-undangan;
d. Objek perjanjian hilang.
2. Pengakhiran karena hal sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 harus disepakati PARA PIHAK
melalui penandatanganan berita acara pengakhiran kerjasama dimana PARA PIHAK tidak
diwajibkan untuk menanggung resiko akibat pengakhiran kerjasama tersebut.
3. Setiap dan seluruh hak dan kewajiban yang tertuang oleh pihak satu kepada pihak yang lain
pada saat Perjanjian ini berakhir wajib diselesaikan dengan secepat-cepatnya dan sebaik-
baiknya, dalam waktu tidak lebih dari 3 (tiga) bulan sejak tanggal berakhirnya Perjanjian ini.
 PASAL 13
ADDENDUM

Hal-hal yang tidak atau belum cukup diatur dalam Perjanjian ini akan diselesaikan bersama melalui
perundingan antara PARA PIHAK yang akan dituangkan dalam bentuk addendum serta merupakan
bagian yang tidak dapat dipisahkan dan mempunyai kekuatan yang sama dengan Perjanjian ini.

PASAL 14
KETENTUAN PENUTUP

1. Segala ketentuan dan persyaratan dalam perjanjian ini berlaku dan mengikat bagi PARA
PIHAK.
2. Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup dan memiliki kekuatan hokum yang
sama, ditandatangani PARA PIHAK. Lembar kesatu untuk PIHAK PERTAMA dan lembar
kedua untuk PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

DIREKTUR BADAN LAYANAN UMUM DAERAH KEPALA RUMAH SAKIT TK. III J.A
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DIMARA
PROVINSI PAPUA BARAT

drg. Yannie Febby Martina Lefaan, Sp. PM dr. Sibin Chandra, M.Biomed, Sp.B
NIP. 198901302017052004 Kapten Ckm NRP 11100005421084

drg. Sigit Afriandi. P

Letnan Satu Ckm NRP
11180042310493