PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA UPT PUSKESMAS BUKIT KEMUNING

DENGAN RUMAH SAKIT MEDIKA INSANI
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUT
BAGI PASIEN UPT PUSKESMAS

Nomer :
Nomer : /III/RSMI/VI/2021

Perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan tingkat lanjut bagi pasien UPT PUSKESMAS
Bukit Kemuning yang selanjutnya disebut perjanjian, dibuat dan ditandatangani di Bukit
Kemuning, pada hari oleh dan antara :
I. dr, Masrianti, M. Kes, selaku Kepala UPT Puskesmas Bukit kemuning yang
berkedudukan dan berkontor di Bukit kemuning, dalam hal ini bertindak dalam
jabatan tersebut untuk dan atas nama serta mewakili UPT Puskesmas Bukit
kemuning, selanjutnya disebut “ PIHAK PERTAMA “
II. dr, Lolin Rara Masela. MARS, selaku Direktur Rumah Sakit Medika Insani yang
berkedudukan dan berkantor di Jln. Sumber Jaya No. 667 Tanjung Baru. Kec.
Bukit kemuning Kabupaten Lampung Utara, dalam hal ini bertindak dalam
jabatan tersebut, karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili RS
Medika Insani selanjutnya disebut “ PIHAK KEDUA “
selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama – sama
disebut PARA PIHAK dan masing – masing disebut Pihak sepakat untuk
menandatangani perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam perjanjian ini, istilah – istilah di bawah
ini memilki pengertian – pengertian sebagai berikut :
1. fasilitas kesehatan yang selanjutnya disingkat faskes adalah faslitas pelayanan
kesehatan yang digunakan untuk menyelanggarakan upaya pelayanan kesehatan
perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh
pemerintah, pemerintah daerah dan atau masyarakat;
2. pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang
besifat non spesifik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap;
3. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan adalah upaya pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

 tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruang perawatan
khusus;
4. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat RJTL adalah pelayanan
kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik dan dilaksanakan
pada pemberian pelayanan kesehatan tingkat lanjutan sebagai rujukan dari pemberian
pelayanan kesehatan tingkat pertama, untuk keperluan observasi, diagnosa,
pengobatan, rehabilitas medis, dan pelayanan medis lainnya termasuk konsultasi
psikologi tanpa menginap di ruangan perawatan;
5. Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat RITP adalah pelayanan
kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik untuk keperluan
observasi, perawatan, diagnosa, pengobatan, rehabiltasi medis dan pelayanan medis
lainnya termasuk konsultasi psikologi, yang dilaksankan pada pemberian pelayanan
kesehatan tingkat lanjutan dimana peseta atau anggota kelurganya dirawat inap di
ruang perawatan paling singkat 1 ( satu ) hari ;
6. Pelayanan kesehatan lain adalah pelayanan kesehatan yang merupakan penangan
terhadap penyakit berdasarkan teknologi baru atau penemuan baru dalam pelayanan
kedokteran, karena janis dan sifatnya memilki dampak biaya yang sangakt tinggi
( katastrofik ) atau mendapatlan subsidi/ pembiayaan dari pemerintah atau sumber lain
;
7. Pelayanan Kesehatan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus
diberikan secepatnya untuk mencegah kematian, keparahan dan kecacatan sesuai
dengan kemampuan fasilitas kesehatan;
8. Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan
secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal;
9. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama adalah fasilitas kesehatan yang berupa
puskesmas, praktik dokter, praktik dokter gigi dan klinik pratama;
10. Rumah Sakit adalah rumah sakit milik pemerintah pusat, rumah sakit milik
pemerintah daerah atau rumah sakit swasta;
11. Pemeliharaan Kesehatan adalah upaya kesehatan yang meliputi peningkatan,
pencegahan, penyembuhan dan pemulihan kesehatan;
12. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif dan non operatif yang
dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan;
13. Pelayanan Khusus/ Canggih adalah semua pelayanan penunjang diagnostik dan
tindakan medis yang memerlukan peralatan dan teknologi canggih ;
14. Pelayanan Obat adalah pemberian obat sesuai kebutuhan medis bagi peseta baik
pelayanan obat RJTP, RJTL, RITP dan RITL. Pelayanan obat RJTL dan RITL
berpedoman kepada fornas yang berlaku ;
15. Pemberian Penunjang Diagnostik adalah kegiatan pemeriksaan untuk menunjang
penegakan diagnosa;

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

 PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyedian layanan kesehatan
bagi peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup dan prosedur pelayanan kesehatan bagi pasien sesuai dengan fasilitas
kesehatan lanjut.
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal – pasal lain dari perjanjian ini,
PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing – masing sebagaimana
diuraikan sebagai berikut :
1. Hak PIHAK PERTAMA
a. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya manusia (dr, spesialis )
dan sasaran prasarana PIHAK KEDUA;
b. Mendaptkan informasi tentang pelayanan seta perubahannya pasien dari PIHAK
KEDUA ( termasuk melihat rekam medis ) yang dianggap perli oleh PIHAK
PERTAMA;
c. Menerima pinjaman baik alat maupun barang dan atau alat kesehatan dari PIHAK
KEDUA;

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Menyediakan dan memberika informasi tentang tata cara pemberian pelayanan
kesehatan kepada pasien;
b. Bersama – samam PIHAK KEDUA, melakukan sosialisasi prosedur pelayanan
kepada pihak yang berkepentingan;
c. Menyimpang rahasia informasi pasien;
d. Memberikan pinjaman kendaraan Ambulance/ pusling kepada RS “Medika
Insani” apabila diperlukan sesuai dengan ketentunagn yang berlaku;
e. Memberikan pinjaman baik alat maupun barang dan atau alat kesehatan dari
PIHAK KEDUA

3. Hak PIHAK KEDUA

a. Memperoleh informasi tentang tata cara pembrian pelayanan kesehatan kepada
pasien
b. Memberikan informasi tentang ruang lingkup dan prosedur pelayanan kesehatan
yang disediakan bagi pasien

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

 c. Memperoleh informasi tentang tata cara pembayaran atas pelayanan kesehatan
yang diberikan PIHAK KEDUA
d. Memperoleh pembayaran atas pelayanan kesehatan yang diberukan kepada pasien
sesuai dengan ketentuan dan prosedur yang berlaku
e. Menerima pinjaman kendaraan Ambulance/ Pusling kepada RS Medika Insani
apabila diperlukannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku
f. Memberikan pinjaman baik alat maupun barang dan alat kesehatan dari PIHAK
PERTAMA

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Melayani peserta dengan baik sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan
kedokteran, prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku bagi rumah sakit;
b. Menyediakan data dan informasi tentang Sumber daya manusia dan sarana
prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada pasien
yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA;
c. Menyediakan data informasi tentang sumber daya manusia dan sarana prasarana
PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada psien yang
dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA;
d. Menggunakan sistem informasi manajemen yang berlaku dalam rangka tata
laksana administrasi;
e. Memberikan pinjamam baik alat maupun barang atau alat kesehatan dari PIHAK
PERTAMA.
PASAL 5
KELAS/ KAMAR PERAWATAN

1. Pasien yang menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit PIHAK KEDUA maka pasien
dapat memeilih kelas/ kamar perawatan sesuai dengan kemampuannya/ haknya;
2. PIHAK KEDUA wajib memberikan kepada pasien yang melibatkan kartu asuransi
kesehatan yang timbul apabila yang bersangkutan hendak mengambil kelas / kamar
perawatan diatas hakmya sesuai dengan aturan dan ketentuan yang berlaku di RS
“MEDIKA INSANI”

PASAL 6
TARIF PELAYANAN KESEHATAN

1. Tarif pelayanan kesehatan bagi Pasien adalah tarif yang ditetapkan sesuai dengan
Peraturan Daerah/ Peraturan Rumah Sakit;
2. PIHAK KEDUA dilarang memungut biaya tambahan biaya atas pelayanan kesehatan
yang diberukan kepada Pasien yang memiliki asuransi kesehatan kecuali selisih biaya
sebagaimana diatur dalam Pasal 5 ayat 2.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

 PASAL 7
TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN

Tata cara pembayaran kesehatan yang dilakukan dengan langsung melalui kasir RS “
MEDIKA INSANI” atau dengan menggunakan asuransi kesehatan yang dimiliki

PASAL 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku untuk 3 ( tiga ) tahun, terhitung secara efektif 16 Juli 2021 dan
berakhir pada tanggal 16 Juli 2024;
2. Selambat – lambatnya 3 (tiga ) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian
PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang perjanjian ini.
PASAL 9
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1. Perjanjian ini dapat dibatalkan dan atau diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum jangka
waktu perjanjian, berdasrkan hal – hal sebagai berikut :
a. Persetujuan PARA PIHAK secara tertulis untuk mengakhiri perjanjian ini yang
berlaku efektif pada tanggal dicapainya kesepakatan pengakhiran tersebut;
b. Ijin usaha atau operasional salah satu pihak dicabut oleh Pemerintah, pengakhiran
berlaku efektif pada tanggal pencabutan ijin usaha atau operasional pihak yang
bersangkutan oleh Pemerintah;
Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) asli, masing – masing sama
bunyinya, di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama
setelah ditanda-tanda oleh Para PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr, MASRIANTI, M. Kes dr, LOLIN RARA MASELA. MARS

KEPALA UPT DIREKTUR

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA