PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

FKTP I PRAKTEK UMUM Dr.H.RAHMAT ABDI SINAGA

DENGAN
BIDAN PRAKTEK MANDIRI
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN KEBIDANAN BAGI PESERTA BADAN
PENYELENGGARA
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Nomor :
Nomor : 11 / X / PBA /2022

Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan ditandatangani di Sei
Piring, pada hari Rabu tanggal Dua Belas bulan Oktober Tahun 2022, oleh dan antara :

I. Dr.H.Rahmat Abdi Sinaga, Kepala FKTP I PRAKTEK UMUM Dr.H RAHMAT ABDI
SINAGA yang berkedudukan di Jalan Lintas Sumatera, Sei Piring Kecamatan Rahuning
No.58 Dsn IV, dalam hal ini selanjutnya disebut “ PIHAK PERTAMA”.
II. ADLINA, Bidan Praktek Mandiri yang berkedudukan dan bertempat tinggal di Dusun II
Desa/Kel,Aek Loba Pekan Kecamatan Aek Kuasan Kabupaten Asahan, dalam hal ini
bertindak sebagai bidan praktek mandiri dengan penetapan (Surat Ijin Praktek Bidan )
Nomor 503/SIPB/DPMPPTSP/12-09/0047/IV/2022, tanggal 07 April 2022, selanjutnya
disebut “PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani Perjanjian
dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
KETENTUAN UMUM
Dalam Perjanjian ini yang dimaksud dengan :
1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar
iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah;
2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS
Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program
Jaminan Kesehatan;
3. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam)
bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran;

Pihak I Paraf
4. Kartu Peserta adalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta dan anggota
keluarganya sebagai bukti peserta yang sah dalam memperoleh pelayanan kesehatan
sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan;
5. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas pelayanan
kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan
perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh
Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat;
6. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap;
7. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) adalah pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada Faskes tingkat pertama untuk keperluan
observasi, diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya;
8. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
non spesialistik dan dilaksanakan pada puskesmas perawatan, untuk keperluan observasi,
perawatan, diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan medis lainnya, dimana peserta
dan/atau anggota keluarganya dirawat inap paling singkat 1 (satu) hari;
9. Formulir Pengajuan Klaim yang selanjutnya disebut FPK adalah formulir baku yang
dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA yang wajib diisi oleh PIHAK KEDUA dan
disertakan sebagai salah satu syarat dalam pengajuan klaim/tagihan atas biaya pelayanan
kesehatan;
10. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif maupun non operatif yang
dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan;
11. Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan medis bagi Peserta baik
pelayanan obat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) danRawat Inap Tingkat Pertama
(RITP);
12. Kontak Pertama (First Contact) adalah fungsi Faskes tingkat pertama dan jaringannya
sebagai tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat masalah kesehatan;
13. Kontinuitas Pelayanan (Continuity) adalah hubungan Faskes tingkat pertama dengan
Peserta yang berlangsung secara terus menerus sehingga penanganan penyakit dapat
berjalan optimal;
14. Komprehensif (Comprehensiveness) adalah fungsi Faskes tingkat pertama memberikan
pelayanan yang komprehensif terutama untuk pelayanan promotif dan preventif;
15. Koordinasi (sebagai Care Manager) adalah fungsi Faskes tingkat pertama yang berperan
sebagai koordinator pelayanan bagi Peserta untuk mendapatkan pelayanan sesuai
kebutuhannya;
16. Rate Kunjungan adalah indikator rate yang berguna untuk memantau tingkat utilisasi
pelayanan dalam satu populasi tertentu (per 1000 jiwa);
17. Bidan Prakek Mandiri adalah Praktek bidan swasta perorangan

PASAL 2

Pihak I Paraf
 MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud Perjanjian ini adalah adanya kesepakatan PARA PIHAK untuk melakukan kerja
sama dalam penyediaan layanan kesehatan bagi Peserta dengan syarat dan ketentuan yang
diatur dalam Perjanjian ini
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk mengikat para pihak dalam memberikan pelayanan
kesehatan bagi Peserta.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup kerjasama adalah meliputi pembayaran PIHAK KEDUA terhadap PIHAK
PERTAMA pada pelayanan persalinan.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
1. Hak PIHAK PERTAMA
1. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana prasarana
PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada Peserta (termasuk
melihat rekam medis untuk kepentingan kesehatan Peserta) yang dianggap perlu atas
seizin Peserta oleh PIHAK PERTAMA;
2. Melihat Kartu Status dan bukti pelayanan Peserta;
3. Menerima laporan pelayanan bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan
Peserta, jumlah rujukan dan diagnosis sesuai dengan Lampiran IV untuk Laporan
Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama
4. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK
KEDUA;

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA

1. Menyediakan data awal nama Peserta terdaftar dan perubahan data Peserta secara berkala
setiap bulan;
2. Menyediakan informasi tentang tata cara pemberian pelayanan kesehatan kepada Peserta;
3. Menyediakan format pencatatan pelaporan pada Faskes yang masih melaksanakan
pelaporan secara manual;
4. Menyediakan daftar Faskes rujukan yang bekerjasama dengan Badan Pengelola Jaminan
Sosial Kesehatan.
5. Membayar biaya pelayanan kesehatan Peserta yang diberikan oleh PIHAK KEDUA ;
3. Hak PIHAK KEDUA
1. Mendapatkan data awal nama Peserta terdaftar dan perubahan data Peserta secara berkala
setiap bulan;
2. Memperoleh informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan Kesehatan kepada Peserta;
3. Memperoleh format pencatatan pelaporan;
4. Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada Peserta;

Pihak I Paraf
 5. Memperoleh daftar Faskes rujukan yang ditunjuk atau bekerja sama dengan Badan
Pengelola Jaminan Sosial Kesehatan.

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

1. Memberikan data dan informasi tentang daftar Sumber Daya Manusia dan sarana
prasarana PIHAK KEDUA serta informasi lain tentang pelayanan kepada Peserta
(termasuk melihat rekam medis untuk kepentingan kesehatan Peserta) yang dianggap
perlu.
2. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan kesehatan yang dilaksanakan
PIHAK PERTAMA;
3. Memberikan pelayanan kesehatan termasuk pelayanan pada fasilitas gawat darurat
kepada Peserta sesuai Standar Kompetensi Profesi.
4. Melakukan fungsi gate keeper sebagai Kontak Pertama (First Contact), Kontinuitas
Pelayanan (Continuity), pelayanan Komprehensif (Comprehensiveness) dan Koordinasi
(sebagai Care Manager);
5. Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan
6. Memberitahukan secara tertulis dalam hal terjadi perubahan ketersediaan tenaga yang
mempengaruhi kapasitas layanan puskesmas;

PASAL 5
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN

Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan sebagaimana pada Lampiran II Perjanjian ini.

PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal satu bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Tiga (01-01-2023) dan berakhir pada tanggal Tiga Puluh satu Desember tahun Dua
Ribu Dua Puluh Tiga (31-12-2023).
2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PARA
PIHAK sepakat untuk melakukan evaluasi pelaksanaan perjanjian ini .
3) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) pasal ini : PIHAK PERTAMA
akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :
a. Fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;
b. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama Jangka Waktu Perjanjian;
c. Kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.

PASAL 7
EVALUASI DAN PENILAIAN

Pihak I Paraf
 PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

1) Para PIHAK sepakat melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan perjanjian

kerjasama ini secara berkala
2) Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain: Rate Kunjungan dan Rasio Rujukan,
fungsi/kinerja gate keeper yang diperoleh dari hasil walk trough audit dan utilisasi
review, absensi laporan (ketepatan dan keakuratan data) yang dikirim ke BPJS Kesehatan,
dan Kepatuhan serta Komitmen terhadap Perjanjian ini
3) Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan ayat (2) pasal ini akan disampaikan
hasil evaluasi dan penilaian disertai rekomendasi (apabila diperlukan).

PASAL 8
MONITORING DAN PENGENDALIAN

1) Dalam rangka melakukan monitoring dan pengendalian, Para PIHAK secara langsung
atau dengan menunjuk pihak lain dapat melakukan monitoring terhadap pengelola
jaminan kesehatan dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan.
2) Apabila ternyata dalam pengelolaan jaminan kesehatan, ditemukan penyimpangan
terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh PARA PIHAK, maka PARA PIHAK dapat
menyampaikan pendapat, menegur secara tertulis sebanyak banyaknya 3 (tiga) kali
dengan tenggang waktu 7 (tujuh) hari kerja.
3) Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud
dalam ayat (2) pasal ini dan tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PARA PIHAK,
maka PARA PIHAK akan meninjau kembali Perjanjian ini.

PASAL 9
SANKSI

1) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut:
a. Tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya;
b. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan Peserta sesuai dengan haknya
c. Memungut biaya tambahan kepada peserta; dan atau
2) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini akan disampaikan PIHAK
PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang
waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.
3) PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini apabila ternyata
dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan setelah adanya teguran sebanyak
maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) pasal ini.
4) Dalam hal teguran dimaksud pada ayat (3) pasal ini tidak ditanggapi, PIHAK
PERTAMA dapat menyampaikan pengaduan kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Asahan.
5) Dalam hal salah satu PIHAK diketahui menyalah gunakan wewenang dengan melakukan
kegiatan moral hazard atau fraud sehingga terbukti merugikan PIHAK lainnya, maka

Pihak I Paraf
 PIHAK yang menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk memulihkan
kerugian yang terjadi dan PIHAK yang dirugikan dapat membatalkan Perjanjian ini
secara sepihak.

6) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) pasal ini
dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan sebagaimana tertuang pada Pasal 7
Perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban
masing-masing yang masih ada kepada PIHAK lainnya.

PASAL 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh PARA PIHAK sebelum berakhirnya Jangka
WaktuPerjanjian, apabila :
1. Salah satu PIHAK tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih ketentuan
yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak memenuhi atau tidak berusaha untuk
memperbaikinya setelah menerima surat peringatan/teguran tertulis sebanyak
maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 8 ayat (3)dan Pasal 9 ayat (3)Perjanjian ini.Pengakhiran berlaku efektif secara
seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari PIHAK
yang dirugikan;
2. Ijin usaha atau operasional PIHAK PERTAMA atau ijjn praktek PIHAK KEDUA
dicabut oleh pemerintah atau asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada
tanggal pencabutan ijin usaha atau operasional pihak atau ijin praktek yang
bersangkutan oleh pemerintah atau asosiasi profesi.
3. Penjamin Pihak Pertamamelakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh
perusahaan lain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya pelaksanaan
merger, konsolidasi atau akuisisi tersebut oleh Menteri Hukum dan Hak Asasi
Manusia;
4. Penjamin Pihak Pertamadinyatakan bangkrut atau pailit oleh Pengadilan. Pengakhiran
berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan pailit oleh Pengadilan;
5. Penjamin Pihak Pertama dalam keadaan likuidasi. Pengakhiran berlaku efektif pada
tanggal PIHAK yang bersangkutan telah dinyatakan di likuidasi secara sah menurut
ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku;

2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak
sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA wajib memberikan
pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai maksudnya tersebut
sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.
3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan dalam
Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh yang mensyaratkan

Pihak I Paraf
 diperlukannya suatu putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk
membatalkan/mengakhiri suatu Perjanjian.
4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul dan
tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.

PASAL 11
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure) adalah
suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan, atau kekuasaan PARA
PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan
atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure
tersebut meliputi banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan),
pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah
yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya. PIHAK yang
terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut
kepada PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender
sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari
pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeuretersebut.
Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk
tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah
peristiwa Force Majeure berakhir.
3) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga
oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh)
hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu
Perjanjian ini.
4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain.
PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini akan
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.
3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum
atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Kisaran.

PASAL 14
PEMBERITAHUAN

Pihak I Paraf
1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan
atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada
Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan
disampaikan secara langsung, pos, ekspedisi, atau faksimili dialamatkan kepada:

PIHAK PERTAMA : FKTP I PRAKTEK UMUM Dr.H. RAHMAT ABDI

SINAGA
Jalan Lintas Sumatera, Sei Piring Kecamatan Rahuning No.58
Dsn IV.

PIHAK KEDUA : ADLINA

Dusun II Desa/Kel.Aek Loba Kecamatan Aek Kuasan
Kabupaten asahan.
Hp. 0853 6438 8862

atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA PIHAK,
satu kepada yang lain, secara tertulis.
2) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari
penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda
terima pengiriman, apabila pengiriman dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka
dianggap diterima sejak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 (lima) hari kerja
sejak dikirimkannya surat tersebut sedangkan pengiriman melalui telex atau faksimili
dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode jawabannya (answerback).

PASAL 15
LAIN-LAIN
1) Pengalihan Hak dan Kewajiban
Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun seluruhnya
kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan persetujuan tertulis.
2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak
berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan peraturan perundangan yang berlaku,
maka PARA PIHAK sepakat melaksanakan Perjanjian ini sesuai peraturan perundangan.
3) Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu Perjanjian
perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani oleh PARA
PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
4) Batasan Tanggung Jawab
a. PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan
pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan terhadap kerugian
maupun tuntutan yang diajukan oleh Peserta.
5) Hukum Yang Berlaku

Pihak I Paraf
 Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini adalah
menurut hukum Republik Indonesia.
6) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini, merupakan
satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini. Perjanjian ini dibuat
dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama bunyinya di atas kertas bermaterai
cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PRAKTEK UMUM Dr.H RAHMAT ABDI SINAGA PRAKTEK BIDAN MANDIRI

( dr.H.Rahmat Abdi Sinaga ) ( Adlina )

Lampiran I Perjanjian
Nomor :
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
PELAYANAN KESEHATAN

I. RUANG LINGKUP
Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
a. Administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk berobat,
penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat
ditangani di Faskes tingkat pertama;

Pihak I Paraf
 b. Pemeriksaan ibu hamil (paket antenatal care (ANC) 4x), Persalinan normal, nifas (paket PNC
3x), ibu menyusui dan bayi.
c. Upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi
d. Persalinan pervaginam tanpa penyulit
e. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa perawatan

II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

Rawat JalanTingkat Pertama (RJTP)
a. Peserta menunjukkan kartu peserta yang ditetapkan PIHAK PERTAMA (proses
administrasi);
b. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
c. Faskes melakukan pemeriksaan kesehatan yaitu pemeriksaan kehamilan, persalinan dan pasca
melahirkan/pelayanan penunjang/pemberian tindakan dan atau obat;
d. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang
disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing Faskes;
e. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan;
f. Bila diperlukan peserta akan memperoleh obat;
g. Apabila Peserta membutuhkan pemeriksaan kehamilan, persalinan dan pasca melahirkan,
maka pelayanan dapat dilakukan ;
h. Bila berdasarkan hasil pemeriksaan ternyata peserta memerlukan pemeriksaan ataupun
tindakan spesialis/sub-spesialis sesuai dengan indikasi medis, maka Faskes tingkat pertama
akan memberikan surat rujukan ke Faskes tingkat lanjutan yang bekerjasama dengan PIHAK
PERTAMA sesuai dengan sistem rujukan yang berlaku;
i. Surat rujukan berlaku untuk periode maksimal 1 (satu) bulan sejak tanggal rujukan
diterbitkan. Surat rujukan disediakan oleh masing-masing Faskes dengan format sesuai
ketentuan PIHAK PERTAMA;
j. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikan ke dalam aplikasi pelayanan Faskes
tingkat pertama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PRAKTEK UMUM Dr.H RAHMAT ABDI SINAGA PRAKTEK BIDAN MANDIRI

( dr.H.Rahmat Abdi Sinaga ) ( Adlina )

Lampiran II Perjanjian
Nomor :

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

1. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Biaya di bayarkan termasuk biaya pajak pajak yang berlaku, sedangkan mekanisme pengenaan pajak
terhadap jenis pelayanan diatas mengacu pada peraturan perundangan yang berlaku.

Pihak I Paraf
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
 Dibayarkan berdasarkan Kapitasi perjiwa perbulan sudah termasuk pajak

Jenis dan Tarif Pelayanan

Tarif ( RP )
Disesuaikan dengan
No Jenis Pelayanan
peraturan yang
belaku
1 Pemeriksaan ANC ( paket 4 x ) 200,000
Pemeriksaan PNC/ neonatus 50,000
Pelayanan KB Pemasangan
- IUD/ Implan 100,000
- Suntik 15,000
Paket persalinan Pervaginum normal 700.000 - 800.000
Pelayanan pra rujukandan komplikasi kebidanan
dan neonatal 125,000
Penanganan komplikasi KB paska bersalin 125,000

TATACARA PEMBAYARAN

A. Pengajuan klaim dari Bidan praktek mandiri jejaring fasilitas kesehatan

Rawat Jalan Tingkat Pertama diajukan kepada Badan Pengelola Jaminan
Sosial Kesehatan yang dilakukan oleh Faskes tingkat pertama secara kolektif
setiap bulan atas pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta pada bulan
sebelumnya dengan menyampaikan kelengkapan administrasi sebagai berikut :
a) Kwitansi asli rangkap 3 (tiga), 1 (satu) bermaterai secukupnya
b) Formulir Pengajuan Klaim rangkap 3 (tiga)
c) Rekapitulasi pelayanan berupa :
1. Nama penderita
2. Nomor Identitas;
3. Alamat dan nomor telepon pasien;
4. Diagnosa penyakit;
5. Tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan;
6. Besaran tarif paket;
7. Jumlah tagihan paket Rawat Jalan Tingkat Pertama (RITP)
8. Jumlah seluruh tagihan
d) Berkas pendukung masing-masing pasien berupa :
1. Salinan/fotocopy kartu identitas yang ditetapkan PIHAK PERTAMA
2. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota
keluarga.

Pihak I Paraf
 3. Pembayaran RJTP termasuk persalinan dan pelayanan kebidanan lainnya
termasuk dalam komponen non Kapitasi dilaksanakan selambat-
lambatnya (lima ) hari kerja setelah diterimanya pembayaran klaim dari
Badan Pengelola Jaminan Sosial Kesehatan dan setelah PIHAK
PERTAMA menerima laporan kunjungan dari PIHAK KEDUA.
Dalam hal PIHAK PERTAMA belum menerima laporan kunjungan
dari PIHAK KEDUA maka pembayaran akan ditunda .
4. Kadaluarsa klaim adalah 2 (dua) tahun terhitung sejak pelayanan
diberikan. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun
terhadap Peserta sepanjang pelayanan kesehatan yang diberikan masih
tercakup dalam ruang lingkup Perjanjian. Pemotongan pajak atas
pembayaran sesuai dengan ketentuan pajak yang berlaku Pembayaran
dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui nomor
rek bank, sebagai berikut :
 Atas nama : ADLINA
 Rekening Bank : Bank BRI SIMPEDES
 Nomor Rekening : 538001008805534

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PRAKTEK UMUM Dr.H.RAHMAT ABDI SINAGA PRAKTEK BIDAN MANDIRI

( dr.H.Rahmat Abdi Sinaga) ( Adlina )

Lampiran III Perjanjian

Nomor :

FORMULIRPERNYATAANPESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………

Pihak I Paraf
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………........................................................

JenisKelamin : …………………………………………………………………….

NIK : ……………………………………………………………………

Nomor Telepon : ……………………………………………………………………

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan, dengan ini
menyatakan: “kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh
Dokter / UPT Puskesmas/Rumah Sakit / BPJS Kesehatan sesuai
kepentingannya”.

…………………., …… 22
Yang Membuat Pernyataan

( ………………………….)
Peserta

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PRAKTEK UMUM Dr.H.RAHMAT ABDI SINAGA PRAKTEK BIDAN MANDIRI

( dr.H.Rahmat Abdi Sinaga ) ( Adlina )

Pihak I Paraf