® RUMAH SAKIT UMUM LINA

Jl.LINSUMAekLobaPekan Link II / Kec.AekKuasan / Kab.Asahan 21275

Telephone :0623-3560270/ E-mail : rumahsakitumumlina@gmail.com

IDENTITAS PASIEN

NO. RM :

NO. RM diisi oleh petugas

Nama Pasien :

Tgl. Lahir / Umur / Jenis Kelamin : / tahun Lk Pr

Pekerjaan :

Pendidikan :

Status Perkawinan : Tidak Kawin Kawin Duda Janda

Alamat :

Telp. / HP :

Nama Keluarga Pasien :

Hubungan Dengan Pasien : ………………………………………

Alamat :

Telp. / HP :

Tanggal Masuk :

Jam Tiba RS : ……… wib

Suku / Bangsa / Agama : ……………………………………………………………….

Nama Dokter UGD :

Nama Dokter Merawat :

(Diisi dengan huruf cetak dan jelas)

Pasien / Keluarga Pasien Petugas

( ………………………… ) ( ………………………… )
Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan
RM 001/I/2019