PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
KEPALA UPT PUSKESMAS KEMLAGI
DENGAN
BIDAN SYAFAATUL HUDYAH
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAGI PESERTA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Nomor : ...

Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan
ditandatangani di ., pada hari tanggal . Bulan..
tahun.., oleh dan antara :

I. .............................. selaku Kepala ....................................... yang

berkedudukan dan berkantor di ...................., dalam hal ini bertindak
dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan.............
Nomor : ............................ tanggal ............... karenanya sah bertindak
untuk dan atas nama serta mewakili UPT Puskesmas., selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA;

II. ...............................,selaku Bidan Desa.............

berdasarkan ...................... Nomor....... yang berkedudukan dan
beralamat praktek di ...., selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-

sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat
untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai
berikut :

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-
istilah di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :

1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan

agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang

1
 diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau
iurannya dibayar oleh pemerintah;
2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya
disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk
menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan;
3. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling
singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran;
4. Kartu Peserta adalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta dan
anggota keluarganya sebagai bukti peserta yang sah dalam memperoleh
pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan;
5. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya
pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif
maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah
Daerah, dan/atau Masyarakat;
6. Formulir Pengajuan Klaim yang selanjutnya disebut FPK adalah formulir
baku yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA yang wajib diisi oleh
PIHAK KEDUA dan disertakan sebagai salah satu syarat dalam
pengajuan klaim/tagihan atas biaya pelayanan kesehatan;
7. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif maupun non
operatif yang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun
pengobatan;
8. Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan medis
bagi Peserta yang melakukan pemeriksaan kehamilan dan persalinan;
9. Kapitasi adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada Faskes
tingkat pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar pada PIHAK
KEDUA;
10. Per diem adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada
fasilitas kesehatan tingkat pertama berdasarkan jumlah persalinan;
11. Pelayanan non kapitasi adalah pelayanan yang diberikan kepada peserta
dan tercakup dalam benefit yang berhak diterima oleh peserta JKN dan
dibayarkan sesuai dengan jenis dan jumlah pelayanan;
12. Pelayanan Rujuk Balik adalah pelayanan bagi penderita penyakit kronis
dengan kondisi stabil dan masih membutuhkan pengobatan
maupun asuhan keperawatan dalam jangka panjang yang
dilaksanakan di Faskes Tingkat Pertama atas rekomendasi/rujukan
dari dokter spesialis/sub-spesialis yang merawat;
13. Home Visit adalah kegiatan pelayanan kunjungan ke rumah peserta
untuk pemberian informasi/edukasi kesehatan diri dan lingkungan bagi
peserta dan keluarga;
14. Kontak pertama (First Contact) adalah fungsi Faskes tingkat pertama
sebagai tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat
masalah kesehatan;

2
15. Kontinuitas pelayanan (Continuity) adalah hubungan Faskes tingkat
pertama dengan peserta yang berlangsung secara terus menerus
sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal;
16. Komprehensif (Comprehensiveness) adalah fungsi Faskes tingkat
pertama memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk
pelayanan promotif dan preventif;
17. Koordinasi (sebagai Care Manager) adalah fungsi Faskes tingkat pertama
yang berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk
mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya;
18. Rate kunjungan adalah indikator rate yang berguna untuk memantau
tingkat utilisasi pelayanan dalam satu populasi tertentu (per 1000 jiwa);
19. Rasio rujukan adalah indikator rasio utilisasi yang berguna untuk
melihat perilaku Faskes PIHAK PERTAMA dalam memberikan
pelayanan kesehatan.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan

layanan kesehatan bagi peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur
dalam Perjanjian ini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Persalinan bagi Peserta

sebagaimana diuraikan dalam Lampiran I Perjanjian ini.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari

Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban
masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:

1. Hak PIHAK PERTAMA

a. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan
yang diberikan PIHAK KEDUA;
b. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya
Manusia dan sarana prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain
tentang pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medis
untuk kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu atas seijin
peserta oleh PIHAK PERTAMA;

3
 c. Menerima laporan pelayanan bulanan yang mencakup
pencatatan atas jumlah kunjungan Peserta, jumlah rujukan;
d. Melihat Kartu Status dan bukti pelayanan peserta;

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Membayar biaya pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
PIHAK KEDUA kepada peserta;
b. Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara
pemberian pelayanan kesehatan kepada peserta;
c. Menyediakan format pencatatan pelaporan pada Faskes yang
masih melaksanakan pelaporan secara manual;

3. Hak PIHAK KEDUA

a. Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada peserta;
b. Memperoleh informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan
Kesehatan kepada peserta;
c. Memperoleh format pencatatan pelaporan;

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Melakukan fungsi gate keeper sebagai kontak pertama (first contact),
kontinuitas pelayanan, pelayanan komprehensif dan koordinasi
(sebagai care manager);
b. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta;
c. Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan
sarana prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang
pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medis untuk
kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu oleh PIHAK
PERTAMA;
d. Membuat dan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA laporan
bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan Peserta
dan rujukan serta pelayanan lainnya yang diberikan kepada Peserta
dengan format terlampir sebagai salah satu dokumen pendukung
pembayaran kapitasi;
e. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan
kesehatan yang dilaksanakan PIHAK PERTAMA;

PASAL 5
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN

Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan

dalam pelaksanaan Perjanjian ini diuraikan sebagaimana pada Lampiran II
Perjanjian ini.

4
 PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal ................ dan berakhir
pada tanggal .................
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu
Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan
maksudnya apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini.
(3) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK
PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA
atas :
a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;
b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu Perjanjian;
c. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.

PASAL 7
EVALUASI DAN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

(1) PIHAK PERTAMA akan melakukan evaluasi dan penilaian

penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK
KEDUA secara berkala.
(2) Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain : rate kunjungan dan rasio
rujukan
(3) Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan ayat (2) Pasal
ini akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan
disertai rekomendasi (apabila diperlukan).

PASAL 8
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

(1) Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK

PERTAMA secara langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak
untuk melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
(2) Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan,
ditemukan penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK
KEDUA secara tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang
waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7
(tujuh) hari kerja.
(3) Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali
sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini dan tidak ada
tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA
berhak mengakhiri Perjanjian ini.

5
 PASAL 9
SANKSI

(1) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan

hal-hal sebagai berikut:
.a tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya;
.b tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Peserta
sesuai dengan haknya;
.c memungut biaya tambahan kepada Peserta; dan atau
.d melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini,
maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis.
(2) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini
akan disampaikan PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanyak
maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.
(3) PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini
apabila ternyata dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan
dari PIHAK KEDUA setelah PIHAK PERTAMA melakukan teguran
sebanyak maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat (2)
Pasal ini.
(4) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang
dengan melakukan kegiatan moral hazard atau fraud seperti membuat
klaim fiktif yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa
Internal maupun Eksternal sehingga terbukti merugikan pihak lainnya,
maka pihak yang menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban
untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan
dapat membatalkan Perjanjian ini secara sepihak.
(5) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada
ayat (4) Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan
sebagaimana tertuang pada pasal 7 Perjanjian ini dan tidak
membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban masing-
masing yang masih ada kepada pihak lainnya.

6
(6) Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran kepada
PIHAK KEDUA sesuai dengan waktu yang telah disepakati dalam
Perjanjian ini PIHAK KEDUA berhak menegur PIHAK PERTAMA secara
tertulis;
(7) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (6) Pasal ini akan
disampaikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sebanyak
maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
teguran minimal 7 (tujuh) hari kerja;
(8) Dalam hal teguran PIHAK KEDUA yang dimaksud pada ayat (7) Pasal
ini tidak ditanggapi oleh PIHAK PERTAMA, dapat menyampaikan
pengaduan kepada Menteri Kesehatan.

PASAL 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya
Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi praktek ke lokasi yang tidak
disepakati oleh PIHAK PERTAMA;
b. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau
lebih ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak
memenuhi atau tidak berusaha untuk memperbaikinya setelah
menerima surat peringatan/teguran tertulis sebanyak maksimal 3
(tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 8 ayat (3) dan Pasal 9 ayat (3) Perjanjian ini.
Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat
pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan;
c. Ijin operasional / ijin praktek PIHAK KEDUA dicabut oleh Pemerintah
atau asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal
pencabutan ijin usaha atau operasional Pihak atau ijin praktek yang
bersangkutan oleh Pemerintah atau asosiasi profesi;
d. PIHAK KEDUA berhenti praktek yang disebabkan karena
kehendaknya sendiri.
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini
secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK
KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK
PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga)
bulan sebelumnya.
(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya
ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata,
sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau
penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/
mengakhiri suatu Perjanjian.

7
(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban
yang telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan
kewajibannya tersebut.

PASAL 11
MALPRAKTEK

Dalam hal PIHAK KEDUA atau tenaga medis maupun paramedis yang
berkerja pada institusi PIHAK KEDUA tidak melakukan kewajiban
sebagaimana seharusnya, yaitu :
a. Melakukan kesalahan dalam tindakan medis, seperti kekeliruan
diagnosa, interpretasi hasil pemeriksaan penunjang, indikasi tindakan,
tindakan tidak sesuai dengan standar pelayanan, kesalahan pemberian
obat, kekeliruan transfuse, dan kesalahan lainnya;
b. Melakukan kelalaian berat. Tidak melakukan hal-hal yang seharusnya
dilakukan menurut asas-asas dan standar praktik kedokteran yang
baik;
sehingga mengakibatkan terjadinya cedera pada pasien, berupa cedera fisik,
psikologis, mental, cacat tetap atau meninggal. Maka PIHAK PERTAMA
tidak bertanggungjawab atas akibat dari tindakan PIHAK KEDUA tersebut.

PASAL 12
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force

Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan,
kesalahan, atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak
yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut
meliputi banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak
dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum,
kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara
langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang
terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh
Pihak lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan
adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada Pihak yang lain secara
tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat
keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya
peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib
mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan
kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah
peristiwa Force Majeure berakhir.

8
(3) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga
melebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan
melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK
sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai
akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung
jawab pihak yang lain.

PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan

Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh
PARA PIHAK.
(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK
sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui
Pengadilan.
(3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih
kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera
Pengadilan Negeri ..................

PASAL 14
PEMBERITAHUAN

(1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau

pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan
perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam
pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan
disampaikan secara langsung, pos, ekspedisi, atau faksimili
dialamatkan kepada:

PIHAK PERTAMA:UPT Puskesmas Kemlagi

Alamat Jl. Darmo Sugondo No. 1 Kemlagi
Telp : 0321365015

PIHAK KEDUA: Bidan______________________

Alamat______________________
Telp : _______________
atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh
PARA PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis.

9
(2) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah
diterima pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan
pada buku ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, apabila
pengiriman dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap
diterima sejak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 (lima)
hari kerja sejak dikirimkannya surat tersebut sedangkan pengiriman
melalui telex atau faksimili dianggap telah diterima pada saat telah
diterima kode jawabannya (answerback) pada pengiriman telex dan
konfirmasi faksimile pada pengiriman faksimili.

PASAL 15
LAIN-LAIN

(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian
maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan
persetujuan tertulis.
(2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata
tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan
hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini
setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya, dan dapat
dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan
terpengaruh olehnya.
(3) Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan
suatu Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen)
yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.
(4) Batasan Tanggung Jawab
PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas
dan pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan
terhadap kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada
PIHAK KEDUA yang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran
yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung
jawab profesinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan
dalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam
memberikan indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan
tindakan medis.
(5) Hukum Yang Berlaku
Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam
Perjanjian ini adalah menurut hukum Republik Indonesia.
(6) Kesatuan

10
 Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada
Perjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.
(7) Peralihan Perjanjian
Dengan memperhatikan ketentuan dalam Pasal 60 ayat (3) huruf a
Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang BPJS, maka PARA
PIHAK sepakat bahwa sejak 1 Januari 2014 hak dan kewajiban PIHAK
PERTAMA yang timbul berdasarkan Perjanjian ini dialihkan seluruhnya
kepada BPJS Kesehatan.

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-

masing sama bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA UPT PUSKESMAS BIDAN
KEMLAGI

........................................ ...................................

Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN MOJOKERTO

..

11
Lampiran I Perjanjian
Nomor :
Nomor :

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN KESEHATAN

I. RUANG LINGKUP
1. Jenis pelayanan Tingkat Pertama (RJTP)
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran
peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan
ke Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di
Faskes tingkat pertama;
b. pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan
kesehatan perorangan, imunisasi dasar, keluarga berencana,
skrining kesehatan;
c. pemeriksaan ibu hamil (paket antenatal care (ANC) 4x), nifas
(paket PNC 3x), ibu menyusui dan bayi
d. upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi
e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; dan
a. persalinan per vaginam tanpa penyulit maupun dengan penyulit

II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

a. Peserta menunjukkan kartu peserta yang ditetapkan PIHAK
PERTAMA (proses administrasi);
b. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
c. Faskes melakukan pemeriksaan kesehatan/pelayanan
penunjang/pemberian tindakan/obat;
d. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti
pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan
disediakan oleh masing-masing Faskes;
e. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah
dilakukan;
f. Bila diperlukan peserta akan memperoleh obat;
g. Apabila peserta membutuhkan pemeriksaan kehamilan, persalinan
dan pasca melahirkan, maka pelayanan dapat dilakukan oleh bidan
atau dokter umum;
h. Bila berdasarkan hasil pemeriksaan dokter ternyata peserta
memerlukan pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-spesialis
sesuai dengan indikasi medis, maka Faskes tingkat pertama akan
memberikan surat rujukan ke Faskes tingkat lanjutan yang
bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA sesuai dengan sistem
rujukan yang berlaku;

12
i. Surat rujukan berlaku untuk periode maksimal 1 (satu) bulan sejak
tanggal rujukan diterbitkan. Surat rujukan disediakan oleh masing-
masing Faskes dengan format sesuai ketentuan PIHAK PERTAMA;
(sama semua kronis tidaknya)
j. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikan ke dalam
aplikasi pelayanan Faskes tingkat pertama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA UPT PUSKESMAS BIDAN
KEMLAGI

........................................ ...................................

Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN MOJOKERTO

..

13
Lampiran II Perjanjian
Nomor :
Nomor :

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
- Dibayarkan berdasarkan Kapitasi perjiwa perbulan sudah
termasuk pajak

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Pemeriksaan ANC 25.000
2 Pemeriksaan PNV/neonatus 25.000
3 Pelayanan KB pemasangan :
- IUD/Implant 100.000
- Suntik 15.000
b. Persalinan
No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
1 Persalinan Pervaginam normal 600.000
2 Penanganan perdarahan paska 750.000
keguguran, persalinan pervaginam dengan
tindakan emergensi dasar
3 Pelayanan tindakan paska persalinan 175.000
(mis. placenta manual)
4 Pelayanan pra rujukan pada komplikasi 125.000
kebidanan dan neonatal
5 Penanganan komplikasi KB pasca 125.000
persalinan

TATA CARA PEMBAYARAN

1. Biaya pelayanan ANC, PNC dan pemasangan KB dibayar dengan
kapitasi, yaitu berdasarkan jumlah peserta terdaftar di PIHAK
KEDUA.
2. Pembayaran kapitasi kepada PIHAK KEDUA dilaksanakan setiap
bulan selambat-lambatnya tanggal 20 (dua puluh) bulan berjalan
setelah PIHAK PERTAMA menerima laporan kunjungan dari
PIHAK KEDUA. Dalam hal PIHAK PERTAMA belum menerima

14
 laporan kunjungan dari PIHAK KEDUA maka pembayaran akan
ditunda hingga laporan dimaksud diterima.
3. Pembayaran persalinan dan pelayanan kebidanan lainnya yang
termasuk dalam komponen non kapitasi dilaksanakan selambat-
lambatnya 20 hari kerja setelah berkas diterima lengkap.
4. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun
terhadap Peserta sepanjang pelayanan kesehatan yang diberikan
masih tercakup dalam ruang lingkup Perjanjian ini;
5. Pemotongan pajak atas pembayaran kapitasi sesuai dengan
ketentuan pajak yang berlaku

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA UPT BIDAN..
PUSKESMAS.................

........................................ ...................................

Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN MOJOKERTO

..

15
Lampiran III Perjanjian
Nomor :
Nomor :

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
NIK :
Nomor Telepon :

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan, dengan
ini menyatakan:
kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter /
Rumah Sakit / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya

., 20..
Yang Membuat Pernyataan

( .)
Peserta

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA UPT BIDAN..

........................................ ...................................
Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN MOJOKERTO

.. 16
17