PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
KLINIK/DOKTER........ ... ……….
DENGAN
BIDAN.......................
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor : ……………………...
Nomor : ……………………...

Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat

dan ditandatangani di …………., pada hari ……… tanggal …….
Bulan….. tahun…….., oleh dan antara :

I. .............................. selaku .......................................

...................... yang berkedudukan dan berkantor
di ...................., dalam hal ini bertindak dalam jabatannya
tersebut berdasarkan......................... Nomor : ............................
tanggal ............... karenanya sah bertindak untuk dan atas nama
serta mewakili ......................, selanjutnya disebut “ PIHAK
PERTAMA”;

II. ..............................., selaku .......…….........

berdasarkan ...................... Nomor...... ……….. yang
berkedudukan dan beralamat praktek di …………….…..., dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama……............................,
selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara

bersama-sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut
PIHAK sepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini,

istilah-istilah di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai
berikut :
1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kese-
hatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan
dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan
 yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran
atau iurannya dibayar oleh pemerintah;
2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjut-
nya disebut BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk
untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan;
3. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja
paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar
iuran;
4. Kartu Peserta adalah identitas yang diberikan kepada setiap pe-
serta dan anggota keluarganya sebagai bukti peserta yang sah
dalam memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan keten-
tuan perundang-undangan;
5. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disebut Faskes adalah fasil-
itas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyeleng-
garakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif,
preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pe-
merintah, Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat;
6. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama adalah pelayanan
kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik (primer)
meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap;
7. Sistem Rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan
yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan
kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal;
8. Formulir Pengajuan Klaim yang selanjutnya disebut FPK adalah
formulir baku yang dikeluarkan oleh BPJS Kesehatan yang wajib
diisi oleh PIHAK KEDUA dan disertakan sebagai salah satu
syarat dalam pengajuan klaim/tagihan atas biaya pelayanan ke-
sehatan;
9. Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan
medis bagi Peserta baik pelayanan obat RJTP dan RITP;
10. Tarif non kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh PIHAK
PERTAMA kepada Faskes Tingkat Pertama berdasarkan jenis
dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan;

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam

penyediaan layanan kesehatan bagi peserta dengan syarat dan
ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta

sebagaimana diuraikan dalam Lampiran I Perjanjian ini.
 PASAL 4
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN

Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang

dilakukan dalam pelaksanaan Perjanjian ini diuraikan sebagaimana
pada Lampiran II Perjanjian ini.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain

dari Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan
kewajiban masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:
1. Hak PIHAK PERTAMA :
a. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan
kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA;
b. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya
Manusia dan sarana prasarana PIHAK KEDUA dan informasi
lain tentang pelayanan kepada peserta (termasuk melihat
rekam medis untuk kepentingan kesehatan peserta) yang
dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA;
c. Menerima laporan klaim bulanan yang mencakup
pencatatan atas pelayanan maternal dan neonatal yang
diberikan kepada Peserta dengan format dari BPJS Kesehatan
sebagaimana terlampir dalam Lampiran III sebagai salah satu
dokumen pendukung pembayaran tarif non kapitasi;
d. Melihat Kartu Status dan bukti pelayanan peserta;

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA :

a. Membayar biaya pelayanan kesehatan yang diberikan
oleh PIHAK KEDUA kepada peserta;
b. Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata
cara pemberian pelayanan kesehatan kepada peserta;

3. Hak PIHAK KEDUA :

a. Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada peserta;
b. Memperoleh informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan
Kesehatan kepada peserta;
c. Memperoleh format pencatatan pelaporan;
d. Memperoleh daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang
ditunjuk atau bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
4. Kewajiban PIHAK KEDUA :
a. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik
sesuai kompetensi dan kewenangannya mengacu pada
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
b. Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya
Manusia dan sarana prasarana PIHAK KEDUA dan informasi
lain tentang pelayanan kepada peserta (termasuk melihat
rekam medis untuk kepentingan kesehatan peserta) yang
dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA;
c. Membuat dan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA
laporan pelayananan maternal dan neonatal yang mencakup
pencatatan atas jumlah tagihan serta pelayanan lainnya yang
diberikan kepada Peserta dengan format terlampir sebagai
salah satu dokumen pendukung pembayaran tagihan non
kapitasi;
d. Menunjuk pengganti, memberitahukan secara tertulis serta
mendapat persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA apabila
PIHAK KEDUA tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan
sesuai yang disepakati;
e. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA
dalam hal terjadi perubahan tempat praktik atau berhenti
praktik;
f. Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan
komunikasi data;
g. Mengentri seluruh data tagihan pelayanan kesehatan yang
telah diberikan kepada peserta melalui aplikasi Faskes tingkat
pertama yang diberikan PIHAK PERTAMA;
h. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan
kesehatan yang dilaksanakan BPJS Kesehatan;

PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal ................ dan be-
rakhir pada tanggal .................
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka
Waktu Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberi-
tahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini.
(3) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini
PIHAK PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap
PIHAK KEDUA atas :
a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;
b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu
Perjanjian;
c. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.
d. Rekomendasi dari BPJS Kesehatan
 PASAL 7
EVALUASI DAN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

(1) PIHAK PERTAMA dan BPJS Kesehatan akan melakukan eva-

luasi dan penilaian penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara berkala.
(2) Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain banyaknya
keluhan yang diterima PIHAK PERTAMA dan BPJS Kesehatan
(3) Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan ayat (2)
Pasal ini akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KE-
DUA dengan disertai rekomendasi dari BPJS Kesehatan

PASAL 8
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

(1) Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian,

BPJS Kesehatan atau PIHAK PERTAMA secara langsung berhak
untuk melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan
pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
(2) Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan,
ditemukan penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan
oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak menegur
PIHAK KEDUA secara tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali
dengan tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran
tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.
(3) Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga)
kali sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini dan tidak
ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA, maka PIHAK
PERTAMA berdasarkan rekomendasi dari BPJS Kesehatan
berhak mengakhiri Perjanjian ini.

PASAL 9
SANKSI

(1) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata

melakukan hal-hal sebagai berikut:
a. tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya;
b. tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada
Peserta sesuai dengan haknya;
c. memungut biaya tambahan kepada Peserta; dan atau
d. melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini,
maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara
tertulis dan ditembuskan kepada BPJS Kesehatan.
(2) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
Pasal ini akan disampaikan PIHAK PERTAMA pada PIHAK
KEDUA sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu
masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7
(tujuh) hari kerja.
(3) PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian
ini apabila ternyata dikemudian hari tidak ada tanggapan atau
perbaikan dari PIHAK KEDUA setelah PIHAK PERTAMA
melakukan teguran sebanyak maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana
dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini.
(4) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan
wewenang dengan melakukan kegiatan moral hazard atau fraud
seperti membuat klaim fiktif yang dibuktikan dari hasil
pemeriksaan Tim Pemeriksa Internal maupun Eksternal sehingga
terbukti merugikan pihak lainnya, maka pihak yang
menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk
memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan
dapat membatalkan Perjanjian ini secara sepihak.
(5) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud
pada ayat (4) Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi
ketentuan sebagaimana tertuang pada pasal 7 Perjanjian ini dan
tidak membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan
kewajiban masing-masing yang masih ada kepada pihak lainnya.
(6) Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran
kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan waktu yang telah
disepakati dalam Perjanjian ini PIHAK KEDUA berhak menegur
PIHAK PERTAMA secara tertulis;
(7) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (6) Pasal ini
akan disampaikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-
masing surat teguran minimal 7 (tujuh) hari kerja.
(8) Dalam hal teguran PIHAK KEDUA yang dimaksud pada ayat (7)
Pasal ini tidak ditanggapi oleh PIHAK PERTAMA, dapat
menyampaikan pengaduan kepada asosiasi profesi.

PASAL 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum
berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal
sebagai berikut:
a. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi praktek ke lokasi yang
tidak disepakati oleh PIHAK PERTAMA;
b. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu
atau lebih ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan
tetap tidak memenuhi atau tidak berusaha untuk
memperbaikinya setelah menerima surat peringatan/teguran
 tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang
waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis
minimal 7 (tujuh) hari kerja sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 8 ayat (3) dan Pasal 9 ayat (3) Perjanjian ini. Pengakhiran
berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat
pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang
dirugikan;
c. Ijin operasional / ijin praktek PIHAK KEDUA dicabut oleh
Pemerintah atau asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif
pada tanggal pencabutan ijin usaha atau operasional Pihak
atau ijin praktek yang bersangkutan oleh Pemerintah atau
asosiasi profesi;
d. PIHAK KEDUA berhenti praktek yang disebabkan karena
kehendaknya sendiri.
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri
Perjanjian ini secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu
Perjanjian, PIHAK KEDUA wajib memberikan pemberitahuan
tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai maksudnya tersebut
sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.
(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan
berlakunya ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang
Hukum Perdata, sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu
putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu
untuk membatalkan/ mengakhiri suatu Perjanjian.
(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan
kewajiban yang telah timbul dan tetap berlaku sampai
terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.

PASAL 11
MALPRAKTEK

Dalam hal PIHAK KEDUA atau tenaga medis maupun paramedis

yang berkerja pada institusi PIHAK KEDUA tidak melakukan
kewajiban sebagaimana seharusnya, yaitu :
a. Melakukan kesalahan dalam tindakan medis, seperti kekeliruan
diagnosa, interpretasi hasil pemeriksaan penunjang, indikasi
tindakan, tindakan tidak sesuai dengan standar pelayanan,
kesalahan pemberian obat, kekeliruan transfuse, dan kesalahan
lainnya;
b. Melakukan kelalaian berat. Tidak melakukan hal-hal yang
seharusnya dilakukan menurut asas-asas dan standar praktik
kedokteran yang baik;
sehingga mengakibatkan terjadinya cedera pada pasien, berupa
cedera fisik, psikologis, mental, cacat tetap atau meninggal. Maka
PIHAK PERTAMA tidak bertanggungjawab atas akibat dari tindakan
PIHAK KEDUA tersebut.
 PASAL 12
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut

Force Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar
kemampuan, kesalahan, atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang
menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat
melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan
kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut
meliputi banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang
tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan
umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang
berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian
ini.
(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang
terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat
dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure
wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut
kepada Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat
belas) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure,
yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang
berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan
dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya
sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa
Force Majeure berakhir.
(3) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus
hingga melebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force
Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari
kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali
Jangka Waktu Perjanjian ini.
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak
sebagai akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan
merupakan tanggung jawab pihak yang lain.

PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan

Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat
oleh PARA PIHAK.
(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA
PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan
tersebut melalui Pengadilan.
(3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK
memilih kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di
Kantor Panitera Pengadilan Negeri Padang

PASAL 14
PEMBERITAHUAN

(1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau

pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib
dan perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya
dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara
tertulis dan disampaikan secara langsung, pos, ekspedisi, atau
faksimili dialamatkan kepada:

PIHAK PERTAMA: ______________________

_______________
______________________
______________________
_________________

PIHAK KEDUA: ______________________

______________________
______________________
______________________

atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan

oleh PARA PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis.

(2) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah

diterima pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan
penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda terima
pengiriman, apabila pengiriman dilakukan melalui pos atau
ekspedisi maka dianggap diterima sejak ditandatanganinya tanda
terima atau maksimal 5 (lima) hari kerja sejak dikirimkannya
surat tersebut sedangkan pengiriman melalui telex atau faksimili
dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode
jawabannya (answerback) pada pengiriman telex dan konfirmasi
faksimile pada pengiriman faksimili.

PASAL 15
LAIN-LAIN

(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik
sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali
dilakukan berdasarkan persetujuan tertulis.
(2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini
ternyata tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan
berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA
PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa keabsahan,
dapat berlakunya, dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya
dalam Perjanjian ini tidak akan terpengaruh olehnya.
(3) Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat
dengan suatu Perjanjian perubahan atau tambahan
(addendum/amandemen) yang ditandatangani oleh PARA PIHAK
dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
(4) Batasan Tanggung Jawab
PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan
fasilitas dan pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada
Peserta dan terhadap kerugian maupun tuntutan yang diajukan
oleh Peserta kepada PIHAK KEDUA yang disebabkan karena
kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA
dalam menjalankan tanggung jawab profesinya seperti, termasuk
tetapi tidak terbatas pada, kesalahan dalam melakukan
pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam memberikan
indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan tindakan
medis.
(5) Hukum Yang Berlaku
Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam
Perjanjian ini adalah menurut hukum Republik Indonesia.

(6) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada
Perjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli

masing-masing sama bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta
mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani
oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

………………. …………………..
CABANG .............................

........................................ ...................................
Lampiran I Perjanjian
Nomor :
Nomor :

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN KESEHATAN

I. RUANG LINGKUP
A. Bidan jejaring sebagai pemberi pelayanan tingkat pertama
1) Jenis pelayanan sebagai berikut :
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi
pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan
pemberian surat rujukan ke Faskes lanjutan untuk
penyakit yang tidak dapat ditangani di Bidan Jejaring;
b. pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyu-
luhan kesehatan perorangan, imunisasi dasar, keluarga
berencana;
c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d. pemeriksaan ibu hamil (paket antenatal care (ANC) sesuai
standar yang diberikan dalam bentuk paket paling sedikit
4 (empat) kali pemeriksaan, nifas (paket PNC 3x), ibu
menyusui dan bayi
e. upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi
f. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; dan
g. pemeriksaan penunjang sederhana lain yang dapat di-
lakukan di Bidan Jejaring
h. pelayanan rujuk balik dari Faskes lanjutan

2) Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, serta

pelayanan obat dan bahan medis habis pakai yang di-
lakukan di Bidan Jejaring sesuai dengan kompetensi dan
kewenangannya mengacu pada peraturan perundang-un-
dangan yang berlaku.

3) Bidan Jejaring hanya dapat melakukan rujukan ke dokter

pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama kecuali dalam
kondisi gawat darurat dan kekhususan permasalahan kese-
hatan pasien, yaitu kondisi di luar kompetensi dokter pem-
beri pelayanan kesehatan tingkat pertama.

B. Bidan Jejaring sebagai pemberi pelayanan maternal dan

neonatal
1. Jenis pelayanan sebagai berikut :
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi
pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan
 pemberian surat rujukan ke Faskes lanjutan untuk
penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat
pertama
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
c. perawatan dan akomodasi di ruang perawatan
d. persalinan pervaginam normal
e. persalinan pervaginan dengan tindakan emergensi dasar
di Puskesmas PONED
f. pelayanan tindakan pasca persalinan di Puskesmas
PONED
g. pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan
neonatal
h. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama
masa perawatan

2. Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, serta

pelayanan obat dan bahan medis habis pakai yang di-
lakukan di Bidan Jejaring sesuai dengan kompetensi dan
kewenangannya, mengacu pada peraturan perundang-un-
dangan yang berlaku.

II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

A. Bidan Jejaring sebagai pemberi pelayanan tingkat pertama
1) Peserta menunjukkan kartu identitas yang ditetapkan
PIHAK PERTAMA (proses administrasi);
2) Bidan Jejaring melakukan pengecekan keabsahan kartu
peserta;
3) Bidan Jejaring melakukan pemeriksaan kesehatan
/pelayanan penunjang/pemberian tindakan/obat;
4) Setelah mendapatkan pelayanan peserta menandatangani
bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar
bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing Bidan
Jejaring;
5) Bidan Jejaring melakukan pencatatan pelayanan dan
tindakan yang telah dilakukan;
6) Bila diperlukan peserta akan memperoleh obat;
7) Apabila peserta membutuhkan pemeriksaan kehamilan,
persalinan dan pasca melahirkan, maka pelayanan dapat
dilakukan oleh bidan atau dokter umum;
8) Bila hasil pemeriksaan Bidan Jejaring ternyata peserta
memerlukan pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-
spesialis sesuai dengan indikasi medis, maka Bidan
Jejaring akan memberikan surat rujukan ke Faskes tingkat
pertama yang bekerja sama dengan PIHAK PERTAMA
sesuai dengan sistem rujukan yang berlaku;
9) Surat rujukan berlaku untuk periode maksimal 1 (satu)
bulan sejak tanggal rujukan diterbitkan. Surat rujukan
 disediakan oleh masing-masing Bidan Jejaring dengan
format sesuai ketentuan PIHAK PERTAMA;
10) Bidan Jejaring wajib menginput pelayanan yang diberikan
ke dalam aplikasi pelayanan faskes tingkat pertama.

B. Bidan Jejaring Bidan Jejaring sebagai pemberi pelayanan

maternal dan neonatal
a. Peserta datang ke Bidan Jejaring yang memiliki fasilitas
rawat inap;
b. Bidan Jejaring dapat melayani peserta yang terdaftar
maupun peserta yang dirujuk dari Faskes tingkat pertama
lain;
c. Peserta menunjukkan kartu peserta;
d. Bidan Jejaring melakukan pengecekan keabsahan kartu
peserta;
e. Bidan Jejaring melakukan pemeriksaan, perawatan,
pemberian tindakan, obat dan BMHP;
f. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani
bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar
bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing Faskes;
g. Bidan Jejaring melakukan pencatatan pelayanan dan
tindakan yang telah dilakukan;
h. Peserta dapat dirujuk ke Faskes rujukan tingkat lanjutan
bila berdasarkan indikasi medis diperlukan.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

………………. …………………..
CABANG .............................

........................................ ...................................
Lampiran II Perjanjian
Nomor :
Nomor :

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

A. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

I. Bidan Jejaring sebagai pemberi pelayanan tingkat pertama
- Tarif Non Kapitasi sebagai berikut:

1 Jasa Kebidanan,
Neonatal dan KB
- Paket ANC Rp. 200.000,- - diberikan dalam bentuk
(dua ratus ribu paketpaling sedikit 4 (em-
rupiah) pat) kali pemeriksaan
- jenis pemeriksaan sesuai
dengan ketentuan yang
berlaku

- Pemeriksaan PNC Rp. 25.000,- - diberikan dalam kurun

(dua puluh lima waktu kunjungan dengan
ribu rupiah)/ ketentuan 2(dua) kali kun-
kunjungan jungan ibu nifas dan neona-
tus pertama dan
kedua(KF1-KN1 dan KF2-
KN2), 1 (satu) kali kunjun-
gan neonatus ketiga(KN3),
serta 1 (satu) kali kunjun-
gan ibu nifas ketiga (KF3).

- Pemasangan atau Rp. 100.000 (ser- -

pencabutan atus ribu rupiah)
IUD/implant
- Pelayanan suntik Rp. 15.000,- - Per kali suntik
KB (lima belas ribu
rupiah)

- Penanganan Rp.125.000 -
komplikasi KB (seratus dua
puluh lima ribu
rupiah)
- Pelayanan KB Rp.350.000 (tiga -
MOP/vasektomi ratus lima puluh
ribu rupiah)

II. Bidan Jejaring sebagai pemberi pelayanan maternal dan

neonatal
a. Tarif Non Kapitasi Pelayanan Kesehatan Kebidanan dan
Neonatal

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Pemeriksaan ANC dalam bentuk paket 200.000
 paling sedikit 4 (empat) kali pemeriksaan
2 Paket Persalinan pervaginam normal 600.000
3 Persalinan pervaginan dengan tindakan 750.000
emergensi dasar di Puskesmas Poned
4 Pemeriksaan PNC/neonatus 25.000

5 Pelayanan tindakan paska persalinan di 175.000

Puskesmas PONED (mis. placenta manual)

6 Pelayanan pra rujukan pada komplikasi 125.000

kebidanan dan neonatal

B. TATA CARA PEMBAYARAN

I. Bidan Jejaring sebagai pemberi pelayanan maternal dan
neonatal
1. Pengajuan klaim pelayanan maternal dan neonatal
diajukan kepada Kantor Cabang/Kantor Operasional
Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan yang dilakukan oleh
bidan Jejaring secara kolektif paling lambat tanggal 10
setiap bulan atas pelayanan yang sudah diberikan kepada
peserta pada bulan sebelumnya dengan menyampaikan
kelengkapan administrasi sebagai berikut :
a. Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.
b. FPK rangkap 3 (tiga)
c. Surat pengantar tagihan rangkap 2 (dua)
d. Rekapitulasi pelayanan
- Nama peserta;
- Nomor Identitas;
- Alamat dan nomor telepon pasien;
- GPA (Gravid, Partus,Abortus);
- Tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar
perawatan;
- Jenis Persalinan
- Besaran tarif paket;
- Jumlah seluruh tagihan
- Tanda tangan peserta
d) Berkas pendukung masing-masing pasien
- Salinan/fotocopy kartu identitas yang ditetapkan
BPJS Kesehatan
- Foto copy KTP/Kartu Keluarga
- Foto Copy Buku KIA
- Partograf
- Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh
peserta atau anggota keluarga (informed consent)
- Surat keterangan kelahiran
 2. Pengajuan klaim pelayanan ANC, PNC dan KB diajukan
kepada Kantor Cabang/Kantor Operasional
Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan yang dilakukan oleh
bidan Jejaring secara kolektif paling lambat tanggal 10
setiap bulan atas pelayanan yang sudah diberikan kepada
peserta pada bulan sebelumnya dengan menyampaikan
kelengkapan administrasi sebagai berikut :
a. Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.
b. FPK rangkap 3 (tiga)
c. Surat pengantar tagihan rangkap 2 (dua)
d. Rekapitulasi pelayanan
- Nama peserta;
- Nomor Identitas;
- Alamat dan nomor telepon pasien;
- GPA (Gravid, Partus,Abortus);
- Tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar
perawatan;
- Jenis Persalinan
- Besaran tarif paket;
- Jumlah seluruh tagihan
- Tanda tangan peserta
d) Berkas pendukung masing-masing pasien
- Salinan/fotocopy kartu identitas yang ditetapkan
BPJS Kesehatan
- Foto Copy Buku KIA dan nifas (mencantumkan
tanggal, jam dan tanda tangan peserta dan petugas)
- Bukti pelayanan KB

3. Pembayaran persalinan dan pelayanan kebidanan lainnya

yang termasuk dalam komponen non kapitasi dilaksanakan
selambat-lambatnya 15 hari kerja setelah berkas diterima
lengkap oleh BPJS Kesehatan.
4. Berkas klaim yang tidak lengkap paling lambat diterima
kembali oleh BPJS kesehatan 1 (minggu) sejak tanggal
berkas dipulangkan tanpa adanya tagihan susulan.
5. BPJS Kesehatan tidak akan memproses klaim pelayanan
maternal dan neonatal yang diajukan diluar ketentuan
diatas.

C. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun

terhadap Peserta sepanjang pelayanan kesehatan yang
diberikan masih tercakup dalam ruang lingkup Perjanjian ini;

D. Penagihan biaya pelayanan oleh bidan jejaring melalui faskes

induk. Pemotongan biaya pembinaan terhadap jejaring oleh
faskes induk maksimal 10 % dari total klaim
E. Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
melalui nomor rekening bank, sebagai berikut :
Atas nama : …...
Rekening Bank : …...
Nomor Rekening : …...

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

………………. …………………..
CABANG .............................

........................................ ...................................
Lampiran III Perjanjian
Nomor :
Nomor :

LAPORAN REKAPITULASI
PEKAYANAN MATERNAL DAN NEONATAL DI BIDAN

Rekapitulasi pelayanan maternal dan neonatal

Pada bidan jejaring : .......................................
Klinik/dokkel : ................................................
Bulan.......................tahun..............................
no nama pasien no peserta alamat dan telepon GPA tanggal pelayanan Jenis pelayanan besaran tarif paket ttd peserta

total tagihan

padang, ................2014
RB/Bidan

( )