PEMERITAH KABUPATETT BOJONEGORO

DINAS I(ESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KATITIDU
JL. Raya Bojonegoro Cepu Desa Brenggolo Kec. Kalitidu
(ode pos: 62152 Telp. (0353) 511856
BOJONEGOR
mail: puilesn slalituueyahoo.com

PERJANJ]AN KERJA SATA

Antara
UPTD PUSKESUAS KALIT]DU
Dengan
RUMAH SAKIT'AISYIYAH BOJONEGORO
Tentang
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
(RUJUKAN)

No : 440/ 33531 112.202.211 2019

No : 2880/lll.6.AUlJl2019

Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehalan Tingkat Laniutan bagi pasien yang sehnjutnya
disebut Perjanjian, dibuat dan ditandatangani di Bojonegoro, pada hari Sabtu Tanggal Lima
Belas Bulan OKober Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, oleh dan anlara:
1. Dr. Agus Gunawan, Mkes Selaku Kepala UPTD PUSKESMAS KALITIDU Kabupaten
Bojonegoro, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut dan serta secara sah
mewakili UPTD Puskesmas Kalitidu Kabupaten Bojonegoro, selanjutnya disebut
"PIHAK PERTAMA-,
2. Dr. H. Sudjarwanto selaku DireKur Rumah Sakit'Aisyiyah Bojonegoro dengan alamal
Jl Hasyim Asyari No. 17, Kauman, Bojonegoro dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebd disebut "PIHAK KEDUA"

Dasar Hukum :

1. Undang-Undang No.36 tahun 2009 tentang KESEHATAN

2. PERMENKES No. 75 tahun 2014 tentang PUSKESMAS
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor 14 tahun 2016 tentang
Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang masing-masing disebut para pihak sepakat
ur uk menandatangani Perjanjian dengan slrarat dan kelentuan sebagai berikut :

1
 Pasal I
DEFINISI DAN PENGERTIAN
Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dahm Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah ini
memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :

1 . Kartu Pendaftaran adalah identitas yang diberikan kepada setiap pasien dan anggota
keluarganya sebagai bukti peserta pelayanan yang sah dalam memperoleh
pelayanan kesehatan dengan ketentuan perundangFundangan;
2. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas pelayanan
kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan
perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh
Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/ atau Masyarakat:
3. Pelayanan Kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan
yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan atau
pelayanan rawal inap;
4. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan adalah upaya pelayanan kesehatan
perorangErn yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan
tingkat laniutan, rawal inap tingkat lanjutan, dan ralruat inap di ruang perawatan
khusus:
5. Rawat Jalan Tingkal Lanjutan yang sehnjutnya disingkat RJTL adalah pelayanan
kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik dan
dilaksanakan pada pemberi pelayanan kesehatan tingkat lanjutan sebagai rujukan
dari pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama, untuk keperluan observasi,
diagnosas, rehabilitasi medis, dan/ atau pelayanan medis lainnya termasuk konsultasi
psikologi tanpa menginap di ruang perauratan;
6. Rawat lnap Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat RITL adalah pelayanan
kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik untuk keperluan
observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan/ atau pelayanan
medis lainnya termasuk konsultasi psikologi, yang dilaksanakan pada pemberi
pelayanan kesehatan tingkat laniutan dimana peserta atau anggota keluarganya
dirawat inap di ruang perawatan paling singkat 1 (satu) hari;
7. Pelayanan kesehatan lain adalah pelayanan kesehatan yang merupakan
penanganan terhadap penyakit berdasarkan teknologi baru atau penemuan baru
dalam pelayanan kedokteran, karena jenis dan sifatnya memiliki dampak biaya yang
sangat tinggi (katastrofik), atau mendapatkan subsidi/ pembiayaan dari pemerintah
atau sumber lain;

2
8. Pelayanan Kesehatan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus
diberikan secepatnya untuk mencegah kematian, keparahan, dan/ atau kecacatan
sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan;
9. Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan adalah penyelenggaraan pelayanan
kesehalan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan
kesehatan secara timbal balik vertikal maupun horizontal;
10. Fasilitas Kesehatan tingkat p€rtama adalah fasilitas kesehatan yang berupa
puskesmas, praKik dokter, dokter gigi dan klinik pertama;
11. Rumah sakit adalah rumah sakit milik pemerintah pusat, rumah sakit milik
pemerinlah daerah, atau rumah sakit milik badan hukum yang menjalin kerjasama
dengan BPJS Kesehatan atau tidak, yaitu Rumah Sakit Umum Kelas A, Kelas B,
Kelas C, dan Kelas D, serta Rumah Khusus Kelas A, Kelas B, dan Kelas C;
12. Asosiasi fasilitas kesehatan adalah Asosiasi Fasilitas kesehatan yang ditetapkan
dengan Keputusan Menteri;
13. Pemeliharaan Kesehatan adalah upaya kesehatan yang meliputi peningkatan,
pencegahan, penyembuhan, dan pemulihan kesehatan,
14. Formularium Nasional yang selanjutnya disingkat fomas adalah daftar obat yang
disusun oleh komite nasional yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan, didasarkan
pada buKi ilmiah mutakhir berkhasiat, aman dan dengan harga yang terjangkau;
15.Alat bantu ke€ehatan adalah alat kesehatan yang dapat berupa bahan, instrumen,
aparatus, mesin, implan, dan perangkat lunak yang digunakan untuk mencegah,
mendiagnosa, menyembuhkan, dan meringankan penyakit, merawat orang sakit,
serla memulihkan kesehatan pada manusia dan/ atau membentuk struktur dan
memperbaiki fungsi tubuh ;

16. Tindakan medis adalah tindakan yang bersifat operatif dan non operatif yang
dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan;
17. Kelas Perawatan adalah fasilitas Rawat lnap yang menjadi hak Peserta sesuai
syarat dan ketentuan yang bedaku dalam Perjanjian ini;
18. Pelayanan khusus/ canggih adalah semua pelayanan penunjang diagnostik dan
tindakan medis yang memerlukan peralatan dan teknologi canggih
19. Verifikasi adalah kegiatan menguji kebenaran administrasi pertanggung-jawaban
pelayanan yang telah dilaksanakan oleh fasilitas kesehatan;
20. Pelayanan obat adalah pemberian obat sesuai kebutuhan medis bagi pasien baik
pelayanan obat RJTP, RJTL, RlTp, dan RITL.
21. Hari Rawat adalah lamanya pasien dirawat;
22. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik adalah kegiatan pemeriksaan untuk menunjang
penegakan diagnosa;
 Pasal 2
HAKSUD DAN TtJJUAil
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan layanan
kesehatan bagi Pasien dengan EyaEt dan ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini.

Pasal 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kes€hatan bagi Pasien sebagaimana diuraikan
dalam Lampiran 1 perianjian ini.

Pasal 4
HAK DAN KEWA.'IBAN PARA PIHAK
Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian ani,

PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masingrmasing sebagaimana
diuraikan sebagai berikut :

1. Hak PIHAK PERTAMA

a. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan
PIHAK KEDUA;
b- Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana
prasarana PIHAK KEDUA;
c. Mendapatkan informasi tentang pelayanan kepada pasbn (termasuk melihat
rekam medis) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA yang didasarkan pada
persetujuan umum (General Consent) yang salah satunya berisi persetujuan
pasien untuk melepaskan informasi kepada petugas;
d. Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK KEDUA, dalam
hal teriadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan ksivajibannya dalam
Per.ianjian ini;
e. Meninjau kembali Perjanjian ini apabila PIHAK KEDUA, tidak memberikan
tanggapan terhadap peringatan tertulis;
f. Mengakhiri Perjanjian (tidak melanjutkan kerjasama) apabila PTHAK KEDUA,
tidak lulus tahap evaluasi dan penilaian atas kesiapan dalam memberikan
pelayanan kesehatan bagi Pasien sesuai ketentuan perundang-undangan;

4
2. Kewajiban PIHAK PERTAIiIA :

a. Melaksanakan proses evafuasi dan penllaian secara berkala das kesiapan

PIHAK KEDUA, untuk menjadi Faskes tingkat hn utan dalam rangka pemberian
pelayanan kesehatan kepada Pasien;
b. Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan
Kesehatan kepada Pasien ;

c. Bersama-sama dengan PIHAK KEDUA melakukan sosialisasi prosedur

pehyanan, tata cara rujukan, kepada pihak yang berkepentingan;
d. Menyimpan rahasia informasi pasien yang digunakan untuk proses pelayanan
kesehatan:
3. Hak PIHAK KEDUA
a. Memperoleh informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan Kesehatan
kepada Peserta;
b. Memberikan informasi tentang ruang lingkup dan prosedur pelayanan kesehatan
yang disediakan bagi Pasien ;

c. Memperoleh informasi tentang tata cara ruiukan atas pelayanan kesehatan yang
diberikan PIHAK KEDUA
d. Memperoleh informasi dan aplikasi (sofrwarel terkait dengan sistem informasi
manajemen pelayanan yang berlaku dalam rangka tata laksana administrasi;
e. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan yang diberikan oleh PIHAK
PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
4. Ke$raiiban PIHAK KEDUA
a. Melayani Peserta dengan baik sesuai standar profesi dan standar pelayanan
kedokteran, prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku bagi Rumah Sakit;
b. Menyediakan perangkat keras (hardwarel dan jaringan komunikasi data;
c. Menyediakan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana
prasarana PIHAK KEDUA, dan informasi lain tentang pelayanan kepada pasien
(termasuk melalui rekam medis) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA;
d. Menyediakan petugas sebagai tenaga infromasi dan penanganan keluhan terkait
dengan pelayanan PIHAK KEDUA;
e. Menyediakan petugas yang bertanggung jawab untuk melakukan pengecekan
surat rujukan;
f. Menyediakan data dan informasi secara benar dan akurat tenlang fasilitas dan
pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien terkait evaluasi dan
penilaaan yang dilakukan oteh PIHAK PERTAMA:

g. Menggunakan Sistem lnformasi Manajemen yang berlaku dalam rangka tata

laksana administrasi.

5
 PASAL 5
KELAS' KAIAR PERAWATAN
Dalam hal Pasien harus menialani Rawat lnap di Rumah Sakit PIHAK KEDUA, maka
PIHAK PERTAMA menjamin Pasien atas kelas / kamar yang diinginkan pasien;

PASAL 6
TARIF PELAYANAN KESEHATAN
'1. Tarff pelayanan kesehatan bagi Pasien adalah tarif yang ditetapkan dan disepakati
oleh PARA PIHAk dengan mengacu pada standar yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan.
2. Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 sudah termasuk alat
kesehatan, di mana pembiayaannya dibebankan kepada pasien.

PASAL 7
TATA CARA PETBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN
Tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yag dilakukan dalam pelaksanaan
perianjian ini diuraikan sebagaimana pada Lampiran ll Perjaniian ini.

PASAL 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku untuk 3 (tiga) tahun, terhitung secara efektif sejak tanggal 5
Oktober 2019 dan berakhir pada tanggal 5 Ohober 2022.
2. Selamballambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhimya Jangka Waktu Pe4anjian,
Para PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
mem perpanjang Perianjian ini.

3. Pada jangka waKu se@aimana dimaksud dalam ayal2 Pasal ini PIHAK PERTAMA
akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :

a. Fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;

b. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada waKu iangka waktu perjanjian;
c. Kepatuhan dan komitmen terhadap perjanjian-

PASAL 9
EVALUASI DAN PEN]LAIAN
PENYELENGGARAAN KESEHATAI{
1. PARA PIHAK akan melakukan evaluasi dan penilaian secara berkala
penyelenggaraan p€layanan kesehatan yang dilakukan oleh pIHAK KEDUA;

6
2. Evaluasi yang dilakukan meliputi atara lain utilization review dan hasil audit yang
dilakukan tim audit medis:
3. Hasil evaluasi sebagaimana ayat 1 dan 2 Pasal ini akan disampaikan secara tertulis
kepada PARA PIHAK dengan disertai rekomendasi (apabila diperlukan).

PASAL IO
MON]TORING DAN EVALUASI
'l . Dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi, PIHAK PERTAMA secara
langsung dan I alau dengan akademisi, profesi, dinas kesehatan, berhak untuk
melakukan pemeriksaan terhadap pnyelenggaraan pelayanan kesehatan yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
2. Apabila temyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, ditemukan
penyimpangan terhadap perjanjian yang dilakukan ohh PIHAK KEDUA, maka
PIHAK PERTAMA befiak menegur secara tertulis.
3. Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 10 ayat 2 Perjanjian ini dan tidak ada tanggapan atau
perbaikan dari PIHAK KEDUA,maka PIHAK PERTAMA berhak mengakhiri Perjanjian
ini.

PASAL 11
SANKS]
1. Dalam hal PIHAK KEDUA, secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut:
a. Tidak melayani Pasien sesuai dengan ka,yajibannya;
b. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Pasien sesuai
dengan hak Pasien;
c. Melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam perjaniian ini, maka PIHAK
PERTAMA berhak melakukan teguran tertulis kepada PIHAK KEDUA, sebanyak
3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat teguran minimal 7
(tujuh) had kalender.
2. PIHAK PERTAMA berhak menanjau kembali perjanjian ini apabila ternyata di
kemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA, setelah
PIHAK PERTAMA melakukan teguran sebanyak maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana
dimaksud dalam alat 1 Pasal ini.
3. Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan \ivewenang yang dibuktikan
dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa lntemal maupun Ekstemal sehingga terbukti
merugikan pihak lainnya, maka pihak yang menyalahgunakan wewenang tersebut

7
 berkewajiban untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan
dapat membatalkan Perjanjian ini secara sepihak.

PASAL 12
PENGAKHIRAN PERJANJIAI{
1. Perjanjian ini dapal dibatalkan dan atau diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum
Jangka waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Persetujuan PARA PIHAK secara lertulis untuk mengakhiri perjanjian ini yang
berlaku efektif pada tanggal dicapainya kesepakatan pengakhiran tersebut;
b. Salah satu Pihak melanggar ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini
(wanprestasi) dan tetap tidak memprbaikinya setelah menerima surd teguran/
peringatan sebanyak 3 (tiga) kali dengan tenggang waldu masing-masing surat
teguran/ peringatan minimal 7 (tujuh) hari kalender. Pengakhiran berlaku efektif
secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini
dari Pihak yang dirugikan.
2. Dalam hal PIHAK KEDUA,bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak
sebelum berakhimya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA,warib memberikan
pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTATA mengenai maksudnya tersebut
sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.
3. PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketenluan
dalam Pasal 1266 Kitab Undangrundang Hukum Perdata, sejauh yang mensyaratkan
diperlukannya suatu putusan atau penetapan Hakim/ Pengadilan terlebih dahulu
untuk membatalkan/ mengakhiri suatu Perjanjian.
4. Berakhimya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan ka^,ajiban yang telah timbul
dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kaivajibannya tersebut.

PASAL 13
KEADAAN TEmAKSA (FORCE NAJEURq
1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selaniutnya disebut "Force Majeure"l
adalah suatu keadaan yang teriadinya di luar kemampuan, kesalahan alau
kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak
dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaanya kanajibannya dalam
Perjanjian ini. Force Ma.,bure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang
(yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara,
pemogokkan umum, kebakaran, dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh
secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.

8
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak Lainnya. Pihak yang
lerkena Force Majeure waiib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut kepada pihak yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari
kalender seiak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat
keterangan dari pejabat yang benrenang yang menerangkan adanya peristiwa Force
Ma.lbure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan
sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan keryajibannya sebagaimana diatur dalam
Perianjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
3. Apabila peristiwa Forcc Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30
(tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali
Jangka Waktu Pefnjian ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang di derita oleh salah satu Pihak sebagai akibat
terjadinya peristiwa Force Majeure buka merupakan tanggung jawab Pihak yang laan.

PASAL 14
PENYELESA]AN PERSELISIHAN
1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan
perianjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK;
2. Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai,maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan;
3. Mengenai perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman
hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri
Bojonegoro.

PASAL 15
PEfBERITAHUAN
1. Semua komunikasi resmi surat-suratnya atau pemberitahuan-pemberitahuan atau
pernyataan-pemyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu
dilakukan oleh salah satu pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan perjaniian
ini, harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung, melalui
expidisi, pos atau melalui email yang dialamatkan kepada para pihak sesuia alamat
masing-masing atau kepada alamat lain yang dari waklu ke wahu diberitahukan
oleh PARA PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis.
2. Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari
penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku expedisi atau buku

9
 tanda terima pengiriman, apabila pengiriman dilakukan melalui pos atau expedisi
maka dianggap diterima sejak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 hari
kerja sejak dikirimkannya surat tersebut sedangkan pengiriman melalui telex atau
faksimili dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode jawabannya
(answerback) pada pengiriman telex dan konfirmasi facsimile pada pengiriman
faksimili.

PASAL 16
LAIN-LAIN
1. Penqalihan Hak dan Kervaiiban
Hak dan Kewajiban berdasarkan Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian
maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dengan persetujuan tertulis PARA
PIHAK.
2. Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian initemyata tidak sah, tidak
berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hokum atau keputusan yang
berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa ketentuan
lainnya dalam Perlanjian ini tidak akan terpengaruh olehnya, telap sah, berlaku dan
dapat dilaksanakan.
3. Perubahan
Pedanjian ini tkJak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu
perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani
oleh PARA PIHAK dan meniadi bagian yang lidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
4. Batasan Tanqounq Jawab
PIHAK PERTATA tidak bertanggung Jau/ab atas penyediaan fasilitas dan
pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA, kepada pasien dan terhadap kerugian
maupun tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAK KEDUA, yang
disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan oleh PIHAK
KEDUA,dalam menjalankan tanggung jawab profusinya seperti, termasuk tetapi tidak
terbatas pada, kesalahan dalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan,
kesalahan dalam memberikan indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan
tindakan medis-
5. Hukum Y Bedaku
lnterpretasi dan pelaksanaan dari segala akibat syarat dan ketentuan yang
berkaitan dalam Perjanjian ini adalah menurut Hukum Republik lndonesia.

10
6. Kesatuan
Sefap dan s€mua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini,
merupakan satu kesatuan dan baghn yang tidak terpisahkan dari Pedanjian ini.

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat asli 1 rangkap, di atas kertas bermaterai cukup serta
mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PIHAK
PERTA A dan PIHAK KEDUA.

PARA PIHAK YANG BERSEPAKAT

KEPALAUPTD DIREKTUR
KALITIDU

,rlr,

\-)j \
AN Kes
2002121 003 r 035 671

11
Lampiran I
Perjaniian antara
UPTD PUSKESTAS KALITIDU dengan RUTAH SAKIT AISYIYAH
BOJONEGORO

I. RUA]'TG L!ilGKUP
A. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL)
1 . Administrasi pelayanan; meliputi biaya administrasi pendaftaran Pasien
untuk berobat, termasuk pembuatan kartu pasien;
2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsuttasi spesialistik oleh dokter spesialis
dan subspesialis;
3. Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;
4. Pelayanan obat dan bahan medis habas pakai;
5. Pelayanan alat kesehatan;
6. Pelayanan penunjang diagnostic lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
7. Rehabilitas medis;
8. Pelayanan rujuk balik
B. Rawat lnap Tingkat Lanjutan (RITL)
1. Akomodasi
a. Perauratan inap non intensif
b. Perawatan inap intensif
2. Administrasi pehyanan; meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta
untuk berobat, penertiban surat eligilibitas peserta, termasuk pembuatan
kartu pasien.
3. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultiasi spesialistik oleh dokter spesialis
dan subspesialis;
4. Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;
5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
6. Pelayanan alat kesehatan;
7. Pelayanan penunjang diagnostic lanjutran sesuai dengan indikasi medis;
8. Rehabilitasi medis
C. Pelayanan Percalinan
1 . Tindakan persalinan normal
2. Tindakan persalinan dengan penyulit p€r vaginam sesuai indikasi medis
3. Tindakan persalinan dengan penyulit perabdominal (section caesaria)
sesuai indikasi medis
4. Pelayanan ratvat inap

12
 5. Ketentuan persalinan :

Pada kondisi kehamilan normal ANC harus dilakukan di faskes tingkat

pertama ANC di tingkat lanjutan hanya dapat dihkukan sesuai indikasi
medis berdasarkan ruiukan dari faskes tingkat pertama-
D. Pelayanan Gawat Darurat
1. Pelayanan gawat darurat dapat diberikan jika sesuai dengan indikasi
medis pelayanan gawat darurat.
2. Pelayanan gawat darurat mencakup :

a. Administrasi pelayanan;
b. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
c. Tindakan medis
d. Pemeriksaan penunjangdiagnostb
e. Pelayanan obat dan BMHP
f. Perawatan inap (akornodasi) jika diperlukan
E. Pelayanan Obat
1. Pemberian obat untuk pelayanan RJTL dan RITL b€rdasarkan resep obat
dari dokter spesialis/subspesialis yang merau,at, berpedoman pada
Fomas yang sesuai dengan indikasi medis dan merupakan komponen
paket INA CBG's. Faskes dan iejaringanya wajib menyediakan obat-obat
yang diperlukan.
2. Dalam hal obat yang dibutuhkan sesuai indikasi medis pada faskes
rujukan tingkat lanjulan tklak tercantum dalam Formularium Nasional,
dapat digunakan obat lain berdasarkan persetujuan Komite Medik dan
kepala/direktur rumah sakit.
F. Pelayanan Alat Kesehatan
1. Alat kesehatan diberikan kepada pasien atas dasar indikasi medis.
2. Jenis dan plafon harga alat kesehatan sesuai dengan Kompendium Alat
Kesehatan yang diletapkan oleh Menteri Kesehatian
3- Apabila atas indikasi medis Rumah Sakit meresepkan alat kesehatan di
luar Kompendium alat kesehatan yang berlaku maka dapat digunakan
alat kesehatan lain berdasarkan persetujuan Komite Medik dan
kepala/direktur rumah sakit.
4. Pengadaan alat kesehatan dilakukan oleh Faskes atau jejaringnya
dengan mutu sesuai kebutuhan medis
G. Alat Kesehatan lain sesuaa dengan kebutuhan dan indikasi medis
L Pasien berhak mendapatkan alat kesehatan/alat bantu kesehatan selain
yang disebutkan di atas dasar indikasi medis

13
 2. Aht kesehatan/aht bantu kesehatan lain tersebut bagian dari
pemeriksaan dan penanganan yang diberikan pada faskes rujukan yang
bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
3. Diberikan atas rekomendasi dari Dokter Spesialis sesuai dengan
kompetisinya masing-masing
H. Pelayanan Rujukan Parsial
1. Setiap Faskes yang mengirim rujukan pelayanan seperti rujukan
pemeriksaan penunjangy'specimen dan tindakan saja maka beban biaya
menjadi tanggung jawab Faskes Perujuk;
2. Faskes perujuk membayar biaya tersebut ke Faskes Penerima rujukan
atas pelayanan yang diberikan,
l. Pelayanan Ambulans
Pelayanan ambulan merupakan pelayanan transportasi pasien rujukan
dengan kondisi tertentu antar fasilitas Kesehatan disertai dengan upaya
atau kegiatan menjaga kesitabilan kondisi pasien untuk kepentingan
keselamatan pasien;

II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

A. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL)
1 . Pasien membawa klentitas Kesehatan serta surat rujukan dari Faslitas
Kesehatan tingkat pertama
2. Pasien melakukan pendaftaran ke RS dengan memperlihatkan identilas
dan surat rujukan
3. Faskes bertanggung lawab untuk melakukan pengecekan keabsahan
identitas dan surat rujukan.
4. Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat
dan BMHP;
5. Setelah mendapatkan pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat lanjutan di
faskes, beberapa kanungkinan adalah sebagai berikrfi
a. Pelayanan telah selesai dan pasien pulang;
b. Pasien pulang, pelayanan belum selesai dan diperintahkan untuk
pemeriksaan penunjang pada hari berikutnya;
c. Pelayanan selesai, tetapi diperintahkan untuk control;
d. Peserta dirujuk ke UPF lain datam Rumah Sakit (rujukan intern)
e. Peserta dirawat inap
f. Peserta dirujuk ke Faskes lanjutan lain :

- Kepada pasbn diberikan surat rujukan/ konsul exlern

74
 - Dengan membawa surat rujukan tersebut pasien mendapat
pelayanan di Faskes penerima rujukan
B. Rawat lnap Tingkat Lanjutan (RITL)
1. Petugas Kesehatan Tingkat Pertama mengantar pasien ke RS dengan
membawa identitas dan surat rujukan
2. Faskes Tingkat Lanjutan (RS) bertanggung jawab untuk melakukan
pengecekan keabsahan kartu dan surat rujukan
3. Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat
dan BMHP;
4. Setelah mendapatkan pelayanan kesehatan RITL, beberapa kemungkinan
tindak lanjut pelayanan, adalah sebagai berikut:
a. Pelayanan RITL selesai dan pasien pulang
b. Pelayanan RITL selesai, tetapi peserta diperintahkan untuk kontrol:
- Kepada pasien diberikan surat perintah control.
c. Peserta dirujuk balik:
d. Peserta dirujuk ke Faskes lanjutan lain :

- Kepada pasien diberikan surat rujukan/konsul extem, Surat rujukan/

konsul extern
- Dengan mernbawa surat rujukan tersebut pasien mendapat
pelayanan di Faskes penerima rujukan
C. Pelayanan Alat Kesehatan
1. Pelayanan alal kesehatan rawat jalan
a. Peserta mendapatkan pelayanan medis dan/atau tindakan medis di
faskes;
b. Dokter menuliskan resep alat kesehatan sesuai dengan indikasi medis;
c. Peserta mengambil alat kesehatan di lnstalasi Farmasi RS dengan
membawa ilentitas dan buKi pelayanan yang diperlukan;
d. Petugas lnstalasi Farmasi mehkukan verifikasi Resep dan bukti
pendukung lain;
e. Untuk alat kesehatan yang disediakan oleh jejaring PIHAK KEDUA
maka verifikasi resep dan bukti pendukung dilakukan oleh petugas
Jejaring;
f. Peserta menandatangani bukti penerimaan alat kesehatan.
2. Pelayanan alal kesehatan r.Mat inap
a. Peserta mendapatkan pelayanan medis dan/atau tindakan medis di
faskes;
b. Dokter menuliskan resep alat kesehatan sesuai dengan indikasi medis;

15
 c. Peserta mengambil alat kesehatan di lnstalasi Farmasi RS dengan
membawa identitG dan bukti pehyanan yang diperlukan;
d. Petugas lnstalasi Farmasi melakukan verifikasi Resep dan bukti
pendukung lain.
D. Pelayanan Rujuk Balik
1. Pasien berobat ke Faskes Tingkat Pertama dengan membawa identitas
diri;
2. Apabila atas indikasi medis peserta memerlukan pemeriksaan ataupun
tindakan spesialis/ sub-spesialis, maka Faskes Rujukan Laniutan yang
bekerjasama dengan Puskesmas di wilayah Bojonegoro
3. DoKer Spesialis/ Sub Spesialis melakukan pemeriksaan kepada peserta
sesuai kebutuhan indikasi medis;
4. Apabila peserta didiagnosa penyakit kronis maka peserta mendapatkan
pelayanan kesehatan secara rutin di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan
hingga diperoleh kondisi terkontroU stabil sesuai panduan klinis penyakit
kronis;
5. Setelah peserta ditetapkan dalam kondisi terkontrou stabil, maka dokter
Spesialis/ Sub Spesialis memberikan SRB (Surat Rujuk Balik) kepada
Faskes Tingkat Pertama dimana peserta yang bersangkutan terdaftar.
E. Pelayanan Arnbulan
1. Proses Ruiukan anlar Faskes mengikuti ketentuan sistem rujukan
berieniang yang bedaku.

PARA PIHAK YANG BERSEPAKAT

ALA U DIREKTUR
TIDU RS'AISYIYAH BOJONEGORO

,.

dr. AG M.Kes
NIP.t d AN M
21 003
NBt. I 035 671

16