RSUD KOTA CILEGON

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA CILEGON
DENGAN
KLINIK PERMATA HUSADA
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN

Nomor Pihak Kesatu :

Nomor Pihak Kedua :
===============================================================
Pada hari ini Selasa, tanggal Dua Puluh, bulan Februari, tahun Dua Ribu Dua Puluh
Empat (20-02-2024) di Cilegon, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. dr. LENDY DELYANTO, MARS Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Cilegon yang berkedudukan dan beralamat di
Jalan Kapten Pierre Tendean Km.03, Panggung
Rawi, Kec. Jombang, Kota Cilegon, Banten
42412, berdasarkan Keputusan Walikota
Nomor : 800.1.3.3/Kep.194-BKPSDM/2023
tanggal 03 November 2023, bertindak untuk
dan atas nama serta sah mewakili Rumah Sakit
Umum Daerah Kota Cilegon selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.
2. Wawan Mulyana, SE Kepala Klinik Permata Husada yang
berkedudukan dan beralamat di Jalan letjend R.
Suprapto No.29 Kelurahan Ramanuju
Kecamatan Purwakarta Kota Cilegon dalam hal
ini bertindak untuk dan atas nama Klinik
Permata Husada selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

Halaman 1 dari 11
Paraf PIHAK KESATU Paraf PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara secara bersama-sama disebut
sebagai “PARA PIHAK” dan salah satu dari PARA PIHAK selanjutnya disebut sebagai
“PIHAK”.
PARA PIHAK sepakat untuk membuat Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Kesehatan
Rujukan, selanjutnya disebut dengan “PERJANJIAN”, dengan ketentuan dan syarat-
syarat seperti dibawah ini :
1. Bahwa PIHAK KEDUA membutuhkan kerjasama Rujukan Pasien kepada PIHAK
KESATU.
2. PIHAK KESATU menyatakan sanggup dan bersedia memberikan Pelayanan
Kesehatan sebagaimana dikehendaki oleh PIHAK KEDUA.

PASAL 1
DASAR HUKUM

1. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan

2. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2020 Tentang Perubahan atas Peraturan
Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 Tentang Pengelolaan Barang Milik
Negara/Daerah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2020 Tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2016 Tentang Pedoman
Pengelolaan Barang Milik Daerah;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012
Tentang Sistem Rujukan Pelayanan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014 Tentang
Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2022 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik, Laboratorium Kesehatan, UTD dan Tempat Praktek
Mandiri Dr/Drg;

Halaman 2 dari 11
Paraf PIHAK KESATU Paraf PIHAK KEDUA
8. Peraturan Walikota Cilegon Nomor 32 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kota Cilegon (Berita Daerah Kota Cilegon Tahun
2008 Nomor 32);
9. Keputusan Walikota Cilegon Nomor 445/Kep.03-Org/2005 tentang Pelimpahan
sebagian Wewenang Pengelolaan Rumah Sakit Umum Daerah Kota Cilegon dari
Wali Kota kepada Direktur Rumah Sakit Umum Daerah;
10. Keputusan Walikota Cilegon Nomor 445/Kep.373-Org/2011 tentang Status Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) pada Rumah Sakit
Umum Daerah Kota Cilegon;
11. Peraturan Walikota Cilegon Nomor 87 Tahun 2022 tentang tatalaksana Kerjasama
di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Cilegon

PASAL 2
PENGERTIAN

(1) Rumah Sakit adalah instansi pelayanan kesehatan dengan segala fasilitasnya.
(2) Klinik Pratama adalah klinik yang menyelenggarakan pelayanan medik dasar
(3) Pasien adalah setiap pasien rujukan PIHAK KEDUA yang berhak mendapat
pelayanan kesehatan di rumah sakit PIHAK KESATU.
(4) Layanan Kesehatan Rawat Inap adalah semua jasa kesehatan yang diberikan oleh
PIHAK KESATU dalam upaya pemulihan kesehatan, termasuk didalamnya jasa
medis, jasa penunjang medis, jasa keperawatan, jasa pemakaian alat kesehatan, alat
kedokteran, obat-obatan, serta jasa penunjang lainnya (baik bersifat medis teknis
dan administrasi) yang diperuntukkan bagi pasien selama dilakukan pelayanan
kesehatan rawat inap di setiap ruang perawatan.
(5) Layanan Kesehatan Rawat Jalan adalah semua jasa kesehatan yang diberikan oleh
PIHAK KESATU dalam upaya pemulihan kesehatan, termasuk di dalamnya jasa
medis, jasa penunjang medis, jasa keperawatan, jasa pemakaian alat kedokteran,
obat-obatan, serta jasa penunjang lainnya (baik bersifat medis teknis dan
administrasi) yang diperuntukan bagi pasien setiap kali berobat di rumah sakit.

Halaman 3 dari 11
Paraf PIHAK KESATU Paraf PIHAK KEDUA
(6) Layanan Penunjang Medis adalah semua jasa kesehatan yang diberikan oleh
PIHAK KESATU dalam upaya memperoleh keterangan-keterangan yang lebih
lengkap termasuk didalamnya untuk membantu menegakan secara diagnostik atau
terapeutik yang diperuntukan bagi pasien setiap kali berobat di rumah sakit.
(7) Jaminan Pembiayaan kesehatan adalah (1. Umum, 2. Jaminan Kesehatan
Nasional)
(8) Surat Rujukan adalah surat pengantar dari PIHAK KEDUA bagi Pasien yang akan
mendapatkan pelayanan kesehatan di rumah sakit sesuai dengan jenis Jaminan
Pembiayaan kesehatan.
(9) Rujukan Parsial adalah pengiriman pasien atau spesimen ke pemberi pelayanan
kesehatan lain dalam rangka menegakkan diagnosis atau pemberian terapi, yang
merupakan satu rangkaian perawatan pasien di Fasilitas Kesehatan tersebut.
(10) Obat adalah suatu bahan atau bahan-bahan yang dimaksudkan untuk
dipergunakan dalam menetapkan diagnosa, mencegah, mengurangi, menghilangkan,
menyembuhkan penyakit atau gejala penyakit, luka atau kelainan badaniah dan
rohaniah pada manusia atau hewan, termasuk memperelok tubuh atau bagian tubuh
manusia

PASAL 3
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan dari PERJANJIAN ini adalah agar PIHAK KEDUA dapat merujuk
pasien untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dan/atau diagnostik lain di tempat
PIHAK KESATU.
PASAL 4
RUANG LINGKUP KERJASAMA

Kerjasama penyelenggaraan layanan kesehatan meliputi Rawat Inap, Rawat Jalan,

Gawat Darurat, Penunjang Medis dan Layanan Kesehatan lainnya terhadap pasien
rujukan dari PIHAK KEDUA.

Halaman 4 dari 11
Paraf PIHAK KESATU Paraf PIHAK KEDUA
Penyelenggaraan layanan dilaksanakan dengan beberapa jenis jaminan pembiayaan,
diantaranya :
a. Umum;
b. Jaminan Kesehatan Nasional (JKN); dan/atau

PASAL 5
PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

(1) PIHAK KESATU memberikan pemeriksaan atau perawatan dengan segera kepada
pasien bila mana memerlukan pelayanan kesehatan dalam keadaan gawat darurat
(Emergency).
(2) Pasien PIHAK KEDUA yang dapat dilayani oleh PIHAK KESATU berdasarkan
perjanjian ini adalah pasien yang membawa surat rujukan dari PIHAK KEDUA yang
telah disepakati PARA PIHAK.
(3) PIHAK KEDUA membuat surat rujukan disertai dengan dokumen pemeriksaan
kesehatan yang telah diberikan kepada pasien, untuk diberikan kepada PIHAK
KESATU dengan persetujuan dan sepengetahuan pasien dan keluarga.
(4) Untuk Rujukan Pasien Rawat Jalan, pasien datang ke PIHAK KESATU dengan
membawa surat rujukan dari PIHAK KEDUA.
(5) Untuk Kasus Gawat Darurat dan Rawat Inap, PIHAK KEDUA sebelum merujuk
terlebih dahulu menghubungi IGD PIHAK KESATU melalui (0254) 330 461 (Ext:
118)/0812 1280 7350. PIHAK KEDUA mengantar pasien untuk dirujuk ke PIHAK
KESATU dengan menggunakan Ambulans atau kendaraan lain, yang didampingi
Petugas Medis dari PIHAK KEDUA.
(6) Untuk Rujukan Parsial, pasien PIHAK KEDUA membawa Surat Pengantar dari
PIHAK KEDUA dan kemudian memberikan hasil dari pemeriksaan oleh PIHAK
KESATU kepada PIHAK KEDUA.

Halaman 5 dari 11
Paraf PIHAK KESATU Paraf PIHAK KEDUA
 PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) HAK PIHAK KESATU:

a. PIHAK KESATU berhak menerima informasi tentang rekam medis pasien dari
PIHAK KEDUA selama menjalani Pemeriksaan Kesehatan dengan
sepengetahuan dan izin pasien serta keluarga.
b. PIHAK KESATU berhak menolak penggunaan surat rujukan apabila tidak
terisi dengan lengkap dan tidak dibubuhkan stempel/cap PIHAK KEDUA.

(2) KEWAJIBAN PIHAK KESATU:

PIHAK KESATU wajib memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien PIHAK
KEDUA dengan sebaik-baiknya sesuai dengan kemampuan dan fasilitas pelayanan
kesehatan yang tersedia di tempat PIHAK KESATU.

PASAL 7
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) HAK PIHAK KEDUA :

PIHAK KEDUA berhak mendapatkan pelayanan kesehatan dengan baik untuk
pasien yang dirujuk kepada PIHAK KESATU, sesuai dengan kemampuan dan
fasilitas yang tersedia pada PIHAK KESATU.

(2) KEWAJIBAN PIHAK KEDUA :

a. PIHAK KEDUA wajib memberikan data tentang pasien yang akan dirujuk ke
PIHAK KESATU.

b. Rujukan Parsial pasien yang menggunakan JKN dari PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU wajib mengikuti peraturan BPJS Kesehatan dan BPJS
Ketenagakerjaan yang berlaku di PIHAK KESATU.

Halaman 6 dari 11
Paraf PIHAK KESATU Paraf PIHAK KEDUA
 PASAL 9
TARIF

Tarif pembiayaan yang berlaku pada RSUD Kota Cilegon adalah sesuai dengan
Jaminan disesuaikan dengan Jenis Jaminan Pembiayaan, yaitu :
1) Pasien Jaminan Umum dan Asuransi Lainnya mengikuti Peraturan Walikota
Cilegon Nomor 87 Tahun 2019 tentang Tarif Pelayanan pada Rumah Sakit
Umum Daerah Kota Cilegon;
2) Pasien JKN mengikuti Peraturan BPJS Kesehatan dan/atau BPJS
Ketenagakerjaan yang berlaku.

PASAL 10
TATA CARA PEMBAYARAN

(1) Biaya yang timbul akibat dari pelaksanaan pelayanan kesehatan rujukan yang dilakukan oleh
PIHAK PERTAMA maka seluruhnya akan dibebankan kepada PIHAK KEDUA, Kecuali atas
pelaksanaan pelayanan kesehatan rujukan yang dilaksanakan dengan jaminan JKN.;
(2) Pembayaran dilakukan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dengan cara transfer
rekening melalui :
Nama pada rekening : RSUD KOTA CILEGON
Nomor rekening : 0280030064153
Bank : Bank Jabar Banten ( BJB )
Cabang : Cilegon

PASAL 11
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

(1) Perjanjian kerjasama ini belaku untuk jangka waktu 2 (dua) Tahun, sejak tanggal
Dua Puluh bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua Empat (20-02-2024)

Halaman 7 dari 11
Paraf PIHAK KESATU Paraf PIHAK KEDUA
 dan akan berakhir pada tanggal Dua Puluh bulan Februari tahun Dua Ribu Dua
Puluh Enam (20-02-2026).
(2) Bila sampai waktu habis kontrak, namun kontrak yang baru masih berproses, maka
pelayanan akan terus diberikan sampai perjanjian yang baru ada dengan besaran
biaya yang disepakati kedua belah pihak.

PASAL 12
PEMUTUSAN / PEMBATALAN PERJANJIAN

(1) Apabila PIHAK KEDUA hendak melakukan memperpanjang perjanjian ini, maka
PIHAK KEDUA akan memberitahukan terlebih dahulu kepada PIHAK KESATU
secara tertulis minimal 30 (Tiga Puluh) hari kalender sebelum berakhirnya
perjanjian ini.
(2) Apabila salah satu PIHAK hendak mengakhiri kontrak, maka PIHAK KESATU atau
PIHAK KEDUA harus memberitahukan secara tertulis 3 (tiga) bulan sebelum
berakhirnya kontrak.
(3) Perjanjian ini dapat diakhiri apabila salah satu PIHAK melakukan pelanggaran atas
ketentuan-ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini. Dimana salah satu PIHAK
tetap tidak memperbaikinya setelah menerima surat teguran / peringatan sebanyak
3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing teguran / peringatan minimal
14 (Empat Belas) hari kalender.

PASAL 13
KERAHASIAAN INFORMASI

(1) PARA PIHAK wajib menjaga kerahasiaan seluruh informasi yang dimiliki oleh
PARA PIHAK dan PARA PIHAK dilarang untuk menginformasikan kepada pihak
lain kecuali untuk keperluan pelaksanaan kewajiban-kewajiban PARA PIHAK
sesuai dengan Perjanjian ini atau yang diwajibkan oleh undang-undang.
(2) Apabila Pemerintah atau Pengadilan yang karena kewenangannya memerintahkan

Halaman 8 dari 11
Paraf PIHAK KESATU Paraf PIHAK KEDUA
 kepada salah satu pihak untuk menyampaikan informasi tersebut, maka salah satu
pihak tersebut wajib dengan segera memberitahukan kepada salah satu pihak
lainnya.
(3) Kewajiban kerahasiaan yang ditentukan dalam Perjanjian ini akan terus berlaku
tanpa batas waktu.

PASAL 14
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Apabila terjadi perselisihan sehubungan dengan perjanjian ini, maka akan
diselesaikan dengan cara musyawarah untuk mencapai mufakat.

(2) Apabila jalan musyawarah perselisihan dimaksud tidak dapat diselesaikan, maka
PARA PIHAK sepakat menyerahkan penyelesaiannya kepada Badan Arbitrase
Nasional Indonesia (BANI).

PASAL 15
FORCE MAJEURE

(1) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya.
(2) Yang dimaksud dengan Force Majeure adalah keadaan-keadaan sebagai berikut
yang mengakibatkan salah satu PIHAK tidak dapat melaksanakan kewajiban tepat
pada waktunya, termasuk tetapi tidak terbatas pada :
a. Gempa bumi, taufan, banjir, tanah longsor, wabah penyakit, kebakaran dan
bencana alam lainnya.
b. Pemberontakan, pemogokan umum, huru hara, sabotase perang dan kebijakan
pemerintah yang berkaitan langsung terhadap perjanjian ini.
(3) PIHAK yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force
Majeure tersebut kepada PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh)

Halaman 9 dari 11
Paraf PIHAK KESATU Paraf PIHAK KEDUA
 hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh
Surat Keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya
peristiwa Force Majeure tersebut. PIHAK yang terkena peristiwa Force Majeure
wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan
kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini segera setelah
peristiwa Force Majeure berakhir.
(4) Apabila Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh
PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebih mejangka waktu 30 (tiga
puluh) hari, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Perjanjian ini,
sebagaimana diatur dalam perjanjian ini.
(5) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK yang mengalami
peristiwa Force Majeure bukan tanggungan PIHAK yang lain.

PASAL 16
KORESPONDENSI

(1) Setiap dan seluruh korespondensi diantara PARA PIHAK sehubungan dengan
perjanjian ini harus dilakukan secara tertulis melalui surat tercatat yang ditujukan
ke alamat-alamat masing-masing sebagaimana tersebut di awal Perjanjian ini,
faksimili yang ditujukan ke nomor faksimili di bawah dan/atau e-mail yang
ditujukan ke alamat e-mail di bawah atau, dalam keadaan darurat, secara lisan
melalui telepon (yang harus dikonfirmasikan kemudian melalui e-mail) yang
ditujukan ke alamat-alamat korespondensi sebagai berikut:

PIHAK KESATU
Nama : dr. Dian Arissanthy
Jabatan : Katim Pelayanan
HP : 0812-9159-2760

Nama : Sumiati
Jabatan : Katim UPP
HP : 0882-1475-6775

Halaman 10 dari 11
Paraf PIHAK KESATU Paraf PIHAK KEDUA
 Nama : Dede Yoyo Muhazir
Jabatan : Katim Humas & Kerjasama
HP : 0859-5999-4696

PIHAK KEDUA
Nama : Wawan Mulyana, SE
Jabatan : Kepala Klinik Permata Husada
HP : 0813-1152-2767
E-mail : permatahusadacilegon@gmail.com

(2) Dalam hal Alamat Korespondensi mengalami perubahan, maka PIHAK yang
melakukan perubahan harus memberitahukan PIHAK lain secara tertulis dalam
waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kalender sebelum perubahan tersebut
berlaku.
(3) Apabila PIHAK yang melakukan perubahan, lalai untuk mengirimkan
pemberitahuan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini, maka PIHAK yang
melanggar harus menanggung sendiri segala kerugian yang diderita karenanya.

PASAL 17
ADDENDUM

Hal-hal teknis lainnya mengalami perubahan dan/atau yang belum diatur dan/atau
belum cukup diatur dalam Perjanjian ini, maka akan diatur dan dimuat dalam
Perjanjian tambahan (Addendum) dengan kesepakatan dari PARA PIHAK, yang
merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

PASAL 18
PENUTUP

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, masing-masing sama
bunyinya, di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama
setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.
Halaman 11 dari 11
Paraf PIHAK KESATU Paraf PIHAK KEDUA
 PIHAK KESATU
PLT DIREKTUR PIHAK KEDUA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KLINIK PERMATA HUSADA
KOTA CILEGON

dr. H. LENDY DELYANTO, MARS WAWAN MULYANA, SE

Halaman 12 dari 11
Paraf PIHAK KESATU Paraf PIHAK KEDUA
LAMPIRAN

1. COMPANY PROFIL RS/Klinik

2. DIBUAT RANGKAP 2 DENGAN MATERAI 10.000 MASING-MASING
3. PRINT PADA KERTAS CONCOARD WARNA PUTIH / PAPER A4 80 GRAM
4. LAMPIRKAN FORMAT RUJUKAN RS /klinik (DI STAMPLE)
5. LAMPIRKAN FORMAT RUJUKAN LABORATORIUM (DI STAMPLE)
6. LAMPIRKAN FORMAT RUJUKAN RADIOLOGI (DI STAMPLE)
7. LAMPIRKAN FORMAT PEMINJAMAN OBAT-OBATAN (DI STAMPLE)
8. ISI YANG DI BOLD KUNING

Halaman 13 dari 11
Paraf PIHAK KESATU Paraf PIHAK KEDUA