PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
RSUD CILILIN
DENGAN
PUSKESMAS CILILIN
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN

NOMOR : /PKS/ /2022

Pada hari ini Selasa, tanggal 16 , bulan November , tahun 2022, bertempat di RSUD
Cililin Jalan Cinta Karya telah dibuat dan ditandatangani kesepakatan bersama
dengan ketentuan-ketentuan seperti yang tersebut di bawah ini:

I. dr. Neng Siti Djuaeha Sp.PK dalam hal ini bertindak sebagai Direktur untuk
dan atas nama RSUD Cililin domisili di Jl Cinta Karya, untuk selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA.

II. dr. Drajat Prih Handono dalam hal ini bertindak sebagai Kepala Puskesmas
Cililin untuk dan atas nama Puskesmas Cililin domisili di Jalan Radio, untuk
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

(PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK).

Pasal 1
PENGERTIAN UMUM
Dalam Perjanjian ini yang dimaksud dengan :
(1) PKS (Perjanjian Kerja Sama) adalah naskah perjanjian kerja sama mengenai
pelayanan kesehatan bagi Peserta, dimana meliputi seluruh lampiran-lampiran
dan perjanjian tambahan / perubahan (addendum / amandemen / side letter)
yang menyertainya dan dimasukkan kemudian.

(2) Peserta adalah Setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan, baik secara langsung maupun
tidak langsung di Rumah Sakit PIHAK PERTAMA

(3) Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Rumah
Sakit PIHAK PERTAMA kepada Peserta dengan batas-batas fasilitas yang ada di
lingkungan Rumah Sakit PIHAK PERTAMA, antara lain meliputi:
a) Pelayanan Rawat Jalan
b) Pelayanan Rawat Inap
c) Pelayanan Pemeriksaan Kehamilan dan Perawatan Persalinan.
d) Pelayanan Unit Gawat Darurat/Emergency 24 jam.
e) Pelayanan Obat-obatan.

Halaman 1
 f) Pemeriksaan penunjang diagnosa, meliputi : laboratorium klinik, radiologi
dan penunjang diagnostik lainnya yang tersedia yang berkaitan dengan
pelayanan Rawat Inap, Rawat Jalan dan atau Persalinan.
g) Medical Check Up.

(4) Pelayanan Rawat Jalan adalah semua pelayanan kesehatan yang diberikan
Rumah Sakit PIHAK PERTAMA kepada Peserta dalam upaya perawatan dan/atau
pengobatan atau pemulihan kesehatan dimana Peserta tidak perlu menginap di
Rumah Sakit PIHAK PERTAMA.

(5) Pelayanan Rawat Inap adalah semua pelayanan kesehatan yang diberikan
Rumah Sakit PIHAK PERTAMA kepada Peserta dalam upaya perawatan dan atau
pengobatan atau pemulihan kesehatan dimana Peserta harus menginap di
RUMAH SAKIT PIHAK PERTAMA.

(6) Pelayanan Maternitas/ Kehamilan adalah pelayanan kesehatan dan atau

pengobatan sejak Ibu dinyatakan hamil (terjadi konsepsi), perawatan kehamilan
(ante natal care), persalinan baik persalinan normal maupun persalinan dengan
penyulit dan masa nifas.

(7) Pelayanan Unit Gawat Darurat (UGD) adalah Keadaan Klinis Peserta yang
membutuhkan tindakan medis segera guna penyelamatan nyawa dan
pencegahan kecacatan lebih lanjut.

(8) Pelayanan Obat-obatan adalah Semua jenis obat-obatan yang sesuai dengan
kebutuhan medis dapat diberikan dengan diminum, disuntik, dioles, dihirup
atau diteteskan sesuai dengan Formularium Rumah Sakit PIHAK PERTAMA yang
berlaku, dan dalam rangka penyembuhan dan pemeliharaan kesehatan Peserta.

(9) Medical Check Up adalah pemeriksaan medis terhadap orang yang sehat untuk
mengetahui secara dini tentang keadaan / kondisi kesehatannya.

(10) Surat Pengantar adalah :

a. Surat konsultasi / rujukan yang dikeluarkan dan ditandatangani oleh
Dokter PIHAK KEDUA, dan / atau.
b. Surat yang dikeluarkan dan ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang
dari PIHAK KEDUA.

(11) Surat Jaminan adalah surat yang berisi :

a. Jaminan atas biaya pelayanan kesehatan yang dikeluarkan dan
ditandatangani oleh PIHAK KEDUA.
b. Hak kelas perawatan Peserta dan batasan biaya yang akan ditanggung oleh
PIHAK KEDUA.

Halaman 2
(12) Kartu Identitas Karyawan adalah Kartu Identitas Karyawan yang diterbitkan
oleh PIHAK KEDUA.

Pasal 2
LINGKUP PEKERJAAN
(1) PIHAK KEDUA menyerahkan pekerjaan pelayanan kesehatan bagi Peserta
kepada PIHAK PERTAMA, sebagaimana PIHAK PERTAMA bersedia menerima
dan sanggup melaksanakan pekerjaan yang diserahkan PIHAK KEDUA tersebut.

(2) PIHAK PERTAMA bersedia untuk memberikan pelayanan kesehatan sesuai

dengan kesepakatan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

Pasal 3
PROSEDUR PELAYANAN
(1) Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan Rawat Jalan dari PIHAK PERTAMA,
peserta harus menunjukkan surat pengantar dan atau surat jaminan yang
diterbitkan oleh PIHAK KEDUA. Jika Peserta tidak dapat menunjukkan surat
tersebut diatas dengan alasan apapun, maka Peserta akan diperlakukan
sebagai Pasien Umum.

(2) Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan Rawat Inap dari PIHAK PERTAMA,
peserta harus menunjukkan Surat Pengantar dan Surat Jaminan. Jika dalam
jangka waktu selambat-lambatnya 2x24 jam kerja Peserta tidak dapat
menunjukkan surat yang dimaksud maka peserta akan diperlakukan sebagai
Pasien Umum dan akan ditagihkan pada PIHAK KEDUA.

(3) Dalam keadaan gawat darurat, malam hari atau hari libur, PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA menyetujui penggunaan Kartu Identitas Karyawan sebagai bukti
sementara untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dari PIHAK PERTAMA,
dengan demikian seluruh biaya pelayanan yang telah diberikan pada saat itu
menjadi beban PIHAK KEDUA. Pada hari kerja berikutnya PIHAK PERTAMA akan
memberitahukan kepada PIHAK KEDUA.

(4) Apabila Peserta telah selesai rawat inap didalam hari libur dan belum adanya
surat jaminan (misalnya karena hari libur panjang) maka fotocopy Kartu
Identitas Karyawan tersebut merupakan bukti yang sah sebagai pengganti Surat
Jaminan, yang akan dilampirkan pada saat penagihan oleh PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA untuk pelunasan tagihan. Apabila Peserta tidak
membawa Kartu Identitas Karyawan, maka akan diberlakukan sebagai Pasien
Umum dengan ketentuan yang berlaku bagi Pasien Umum PIHAK PERTAMA.

Halaman 3
(5) PIHAK PERTAMA meminta seluruh Peserta untuk menandatangani Surat
Pernyataan Bersedia Membayar Selisih, dan pembayaran selisih langsung
ditagihkan kepada Peserta tersebut.

(6) PIHAK PERTAMA mengeluarkan kwitansi hanya untuk PIHAK KEDUA dan tidak
untuk Peserta.

(7) PIHAK PERTAMA tidak akan menjaminkan pemberian VITAMIN dan

SUPLEMENT, sehingga akan ditagihkan langsung kepada PESERTA PIHAK KEDUA
di Rumah Sakit PIHAK PERTAMA.

Pasal 4
TARIF PELAYANAN KESEHATAN
(1) Tarif pelayanan kesehatan yang berlaku adalah tarif pelayanan kesehatan yang
dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA.

(2) Dalam hal terjadi perubahan tarif pelayanan kesehatan, PIHAK PERTAMA akan
memberitahukan perubahan tersebut secara tertulis paling lambat 30 (tiga
puluh) hari sebelum tarif pelayanan kesehatan tersebut diberlakukan.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN
(1) PIHAK PERTAMA
a) PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan pembayaran atas pelayanan
kesehatan yang telah diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada Peserta.

b) PIHAK PERTAMA berhak menolak untuk memberikan pelayanan kesehatan

kepada Peserta berdasarkan Perjanjian ini atau akan memberlakukan
sebagai Pasien Umum bila:
1. Peserta yang tidak membawa Surat Pengantar dan atau Surat Jaminan
yang diterbitkan PIHAK KEDUA.
2. Identitas pada Surat tersebut diatas berbeda atau tidak sesuai dengan
Kartu Identitas Peserta.
3. Peserta menolak memenuhi seluruh peraturan yang telah ditetapkan
dan disepakati PARA PIHAK.

c) PIHAK PERTAMA wajib meminta Surat Jaminan atas nama Peserta kepada
PIHAK KEDUA dalam jangka waktu yang disebutkan pada Pasal 3 butir 2.

(2) PIHAK KEDUA :

a) PIHAK KEDUA berhak mendapatkan pelayanan kesehatan bagi Peserta
yang tersedia pada PIHAK PERTAMA pada setiap waktu diperlukan.

Halaman 4
 b) PIHAK KEDUA wajib memenuhi dan melunasi penagihan atas pelayanan
kesehatan yang telah diberikan oleh PIHAK PERTAMA.

c) PIHAK KEDUA wajib menjamin bahwa dalam hal PIHAK KEDUA

membutuhkan laporan medis Peserta dari PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA
telah mendapat persetujuan tertulis mengenai pelepasan informasi medis
dari Peserta. Dalam hal PIHAK KEDUA belum mendapatkan persetujuan
tertulis mengenai pelepasan informasi medis dari Peserta, maka segala
konsekuensi hukum yang terjadi menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

d) Jika dibutuhkan oleh PIHAK PERTAMA copy bukti pelepasan informasi

medis dari Peserta PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA dapat memberikan
copy bukti pelepasan informasi medis tersebut kepada PIHAK PERTAMA.

e) PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan:

- Contoh Surat Jaminan
- Specimen tanda-tangan pada Surat Jaminan
- Blanco formulir Surat Pernyataan Bersedia Membayar Selisih.

Pasal 6
PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN
(1). Prosedur Penagihan :
PIHAK PERTAMA membuat kwitansi tagihan yang berisikan tagihan seluruh
pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada Peserta disertai dokumen-
dokumen pendukung lainnya, yaitu :
a) Surat Permintaan Pembayaran dengan mencantumkan Nomor PKS, dan
alamat transfer (Nama, Nama Bank, No. Rekening Bank).
b) Rincian biaya-biaya dan atau resume medis sesuai ketentuan yang berlaku
pada PIHAK PERTAMA;
c) Surat Jaminan
d) Surat Pernyataan Bersedia Membayar Selisih;
e) Salinan Laboratorium;
f) Salinan Diagnostik;
g) Invoice Asli.

(2). Jangka Waktu Pengiriman Tagihan :

Jangka waktu pengiriman tagihan atas biaya layanan kesehatan Peserta
dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA, dengan cara
mengirimkan Dokumen Penagihan, setiap atau setelah Peserta melakukan
pemeriksaan dan atau setelah pengobatan baik itu Rawat Inap maupun Rawat
Jalan di Rumah Sakit PIHAK PERTAMA.

(3). Alamat PengirimanTagihan :

Tagihan beserta lampiran-lampiran tersebut dikirimkan oleh PIHAK PERTAMA ke
alamat : ----------------------------------------------------------------------

Halaman 5
(4). Pembayaran Tagihan :
a. Pembayaran seluruh tagihan harus diterima PIHAK PERTAMA selambat-
lambatnya 30 hari terhitung sejak tanggal yang tertera pada surat tagihan.
b. Pembayaran atas penagihan dilakukan ke rekening sebagai berikut:
Nama : …….
Alamat : …….
Bank : …….
No. Rek. : ……….
c. Biaya Transfer/ biaya administrasi Bank ditanggung oleh PIHAK KEDUA.

(5). PIHAK KEDUA wajib mengirimkan informasi tanggal pembayaran, jumlah dan
Rincian pembayaran atas tagihan yang telah dibayarkan melalui fax. ..............
atau email ke :…………….., PIHAK PERTAMA tidak akan mengakui adanya
pembayaran yang tidakdisertai dengan informasi rincian
tersebut.

(6). Sanksi Atas Keterlambatan Pembayaran Tagihan :

a. Apabila setelah 30 hari terhitung sejak tanggal yang tertera pada Surat tagihan
pembayaran belum diterima di rekening PIHAK PERTAMA maka PIHAK KEDUA
akan dikenakan denda sebesar 1,5% (satu koma lima persen) dari seluruh
tagihan yang tertunda, dan wajib dibayarkan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA.
b. PIHAK PERTAMA tidak menerima penolakan penjaminan Peserta oleh
PIHAK KEDUA ketika berkas sudah dikirimkan oleh PIHAK PERTAMA.
c. Apabila PIHAK KEDUA dalam kondisi sesuai Pasal 6 Ayat 6 Point 2 maka
PIHAK KEDUA tetap wajib menyelesaikan segala kewajibannya yang telah
terjadi terhadap PIHAK PERTAMA.

PASAL 7
PERPAJAKAN
Ketentuan perpajakan yang berlaku dalam Perjanjian ini mengikuti ketentuan
perpajakan yang berlaku di Indonesia.

Pasal 8
JANGKA WAKTU PKS
(1) Perjanjian kerjasama ini berlaku terhitung 1 tahun dari ….. sampai ….

(2) Jika satu dari KEDUA BELAH PIHAK ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini,
maka PIHAK tersebut harus memberitahukan secara tertulis kepada pihak lain
dalam waktu tidak kurang dari 30 (tiga puluh) hari sebelum pemutusan
perjanjian tersebut berlaku.

Halaman 6
 (3) Berakhirnya perjanjian kerjasama baik karena telah berakhirnya jangka waktu
atau diakhiri oleh salah satu pihak sebelum jangka waktu yang ditentukan
tidak menghilangkan kewajiban kedua belah pihak yang belum terpenuhi.

Pasal 9
KORESPONDENSI
(1) Untuk kelancaran pelaksanaan PKS ini atau dalam hal terdapat komplain /
keluhan yang dialami salah satu pihak sehubungan dengan pelaksanaan PKS ini,
dapat disampaikan oleh salah satu pihak kepada pihak lainnya melalui contact
person yang ditunjuk oleh PARA PIHAK untuk menangani / menindaklanjuti
permasalahan/ komplain/ keluhan tersebut.

 Bagian surat menyurat yang berhubungan dengan PKS dan keluhan :

PIHAK PERTAMA :
Nama :
Unit Kerja :
No. Telp. :
No. Fax. :
Email :

PIHAK KEDUA :
Nama :
Unit Kerja :
No. Telp :
No. Fax :
Email :

 Bagian penagihan dan konfirmasi pembayaran :

PIHAK PERTAMA :
Nama :
Unit Kerja :
No. Telp :
No. Fax :

PIHAK KEDUA :
Nama :
Unit Kerja :
No. Telp :
No. fax :
E-mail :

(2) Penggantian contact person yang ditunjuk oleh PARA PIHAK sebagaimana
dimaksud ayat (1) Pasal ini hanya dilaksanakan dengan pemberitahuan secara
tertulis dari pihak yang menghendaki pergantian kepada pihak lainnya.

Halaman 7
(3) Setiap informasi / pemberitahuan, surat menyurat, suatu penawaran,
permintaan, persetujuan lainnya yang berkaitan dengan perjanjian ini dianggap
sah apabila dilakukan secara tertulis.

Pasal 10
FORCE MAJEURE
(1) Yang dimaksud keadaan memaksa / force majeure dalam hal ini adalah suatu
kejadian diluar kemampuan masing-masing pihak seperti gempa bumi, banjir,
kebakaran, perubahan peraturan pemerintah dan sebagainya yang
menyebabkan pihak yang mengalami keadaan memaksa / force majeure tidak
dapat melaksanakan kewajibannya dengan baik.

(2) Dalam hal terjadi Force Majeure sebagaimana dimaksud ayat 1, pihak-pihak
yang mengalami keadaan tersebut harus memberitahukan secara tertulis
kepada pihak lainnya, paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah kejadian.

(3) Semua kerugian yang diderita satu pihak yang diakibatkan oleh salah satu
akibat terjadinya Force Majeure dimaksud ayat (1) bukan merupakan tanggung
jawab pihak lainnya.

Pasal 11
PEMUTUSAN PKS
(1) PKS ini secara sah dapat diputuskan secara sepihak oleh salah satu PIHAK tanpa
adanya tuntutan apapun oleh PIHAK lainnya apabila :
a. PIHAK tersebut tidak memenuhi ketentuan-ketentuan dalam PKS ini
maupun lampiran-lampirannya ;
b. Surat Izin Penyelenggaraan Perusahaan PIHAK tersebut telah habis
masa berlakunya dan tidak diperpanjang atau dicabut oleh
Instansi/Lembaga yang berwenang.

(2) PARA PIHAK sepakat untuk mengesampingkan berlakunya Pasal 1266 dan Pasal
1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata terhadap segala sesuatu yang
bertalian dengan pemutusan perjanjian, sehingga pemutusan Perjanjian
kerjasama ini cukup dilakukan secara sepihak oleh PIHAK PERTAMA dengan
memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA tanpa perlu keputusan
dari HAKIM terlebih dahulu.

(3) Pemutusan PKS oleh salah satu pihak hanya dapat dilakukan setelah pihak yang
menghendaki pemutusan mengajukan permohonannya secara tertulis kepada
pihak lainnya minimal 30 (tiga puluh) hari sebelum tanggal mulai
diputuskannya PKS ini.

(4) Dalam hal PIHAK PERTAMA menghendaki diputuskannya PKS ini, maka segala
tagihan yang belum dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA, selambat-lambatnya

Halaman 8
 dalam waktu 90 (Sembilan puluh) hari setelah tanggal mulai diputuskannya PKS
ini, diajukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.

(5) Apabila batas waktu sebagimana dimaksud ayat (4) Pasal ini dilampaui, maka
PIHAK KEDUA dapat menolak membayar tagihan tersebut.

(6) Dalam hal PIHAK KEDUA yang menghendaki pemutusan PKS ini, maka PIHAK
KEDUA tetap wajib menyelesaikan segala kewajibannya yang telah terjadi
terhadap PIHAK PERTAMA.

(7) PIHAK KEDUA tetap bertanggung jawab, apabila pada saat pemutusan
hubungan ternyata PIHAK PERTAMA masih merawat pasien dari PIHAK KEDUA.

Pasal 12
SANKSI
(1) Dalam hal PIHAK KEDUA melanggar / tidak memenuhi ketentuan-ketentuan
dalam PKS ini maupun lampiran-lampirannya, PIHAK PERTAMA akan melakukan
pemberitahuan secara tertulis dalam Surat Peringatan.

(2) Apabila peringatan sebagaimana pasal 12 ayat 1 tersebut diatas tidak

diindahkan maka PIHAK PERTAMA secara sepihak akan memutuskan Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan sebagaimana pasal 11.

(3) Dalam hal kejadian sebagaimana pasal 11 tersebut diatas maka PIHAK
PERTAMA akan memperlakukan peserta dari PIHAK KEDUA sebagai pasien
umum.

(4) Demikian pula halnya apabila menurut pertimbangan PIHAK KEDUA, PIHAK
PERTAMA melanggar/tidak memenuhi ketentuan-ketentuan dalam PKS ini
beserta lampirannya-lampirannya, maka PIHAK KEDUA dapat melakukan hal
yang sama.

Pasal 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Apabila di kemudian hari terjadi perselisihan dalam penafsiran atau
pelaksanaan ketentuan-ketentuan dari PKS ini, PARA PIHAK sepakat untuk
terlebih dahulu menyelesaikan secara musyawarah.

(2) Bilamana musyawarah tersebut Pasal 13 ayat (1) tidak menghasilkan kata
sepakat tentang cara penyelesaian perselisihan, maka PARA PIHAK sepakat
untuk menyerahkan sengketa ini ke Pengadilan Negeri dimana RS berdomisili.

(3) Selama perselisihan dalam proses penyelesaian, PARA PIHAK wajib tetap
melaksanakan kewajiban-kewajiban lainnya menurut PKS ini.

Halaman 9
 Pasal 14
ADDENDUM/AMANDEMEN/SIDE LETTER
(1) Apabila menurut pertimbangan salah satu pihak terdapat hal-hal yang
memerlukan perubahan/penambahan klausul yang bersifat prinsip/material,
maka salah satu pihak tersebut wajib memberitahukan secara tertulis untuk
mendapatkan kesepakatan pihak lainnya untuk kemudian dituangkan dalam
bentuk Addendum/Amandeme/Side Letter.

(2) Dalam hal perubahan/penambahan klausul yang bersifat prinsip/material maka

perubahan/penambahan tersebut cukup dituangkankan dalam bentuk
Addendum/Amandement/Side Letter.

(3) Untuk perubahan harga obat, karena sifatnya berkala dengan jangka waktu
yang relatif pendek, maka untuk tidak mengganggu kegiatanan pelaksanaan
operasional PKS ini dalam implementasinya dapat dilakukan dengan membuat
Addendum/Amandement /Side Letter yang ditandatangani oleh PARA PIHAK.

Pasal 15
PENUTUP
(1) Hal – hal yang tidak atau belum cukup diatur dalam PKS ini akan diselesaikan
bersama melalui perundingan antara PARA PIHAK yang akan dituangkan dalam
bentuk Addendum/Amandemen/Side Letter serta merupakan bagian yang tidak
dapat dipisahkan dan mempunyai kekuatan yang sama dengan PKS ini.

(2) Segala ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat dalam PKS ini berlaku dan
mengikat bagi pihak-pihak yang menandatangani dan pengganti-penggantinya.

PKS ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) ASLI, masing-masing sama bunyinya diatas
kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah
ditandatangani dan diberi stempel Perusahaan kedua belah pihak, 1 (satu) eksemplar
asli untuk PIHAK PERTAMA dan 1 (satu) eksemplar asli untuk PIHAK KEDUA.
Demikian PKS ini dibuat dengan itikad baik, untuk dipatuhi dan dilaksanakan dengan
penuh tanggung jawab oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RS PT

Direktur

Halaman 10