PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
UPTD PUSKESMAS KEJOBONG KABUPATEN PURBALINGGA
DENGAN
BIDAN PRAKTEK MANDIRI
TENTANG
PEMBERIAN PELAYANAN KESEHATAN KEBIDANAN / MATERNAL BAGI
PESERTA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
TAHUN 2017
NOMOR :

Pada hari ini Senin 2 Januari tahun 2017, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Istomo Puji,SKM, Kepala UPTD Puskesmas Kejobong, Kabupaten Purbalingga,
yang berkedudukan dan berkantor di jln Raya Kejobong,Kecamatan Kejobong,
dalam hal ini bertindak selaku Ketua Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Nasional (
JKN ) di wilayah kerja Puskesmas Kejobong dalam jabatannya tersebut yang untuk
selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK PERTAMA “

2. Priyati,Amd.Keb Bidan Praktek Mandiri yang berkedudukan dan berkantor di Desa

Pangempon Rt 21 Rw 11 Kecamatan Kejobong Kabupaten Purbalingga dalam hal
ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan SIPB No : 3303
53392/SIKB/449.2/XII/0111 yang selanjutnya sebagai “ PIHAK KEDUA” .
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama –sama disebut “ PARA
PIHAK “ dan secara sendiri- sendiri disebut “ PIHAK “, sepakat untuk mengadakan
perjanjian kerjasama dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan kesehatan

kebidanan / maternal berupa pertolongan persalinan bagi seluruh ibu hamil peserta
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan ( BPJS Kesehatan ) di fasilitas
kesehatan dibawah tanggung jawab yang bersangkutan dan PIHAK KEDUA menerima
penunjukan tersebut.
 PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari Perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA
PIHAK dalam memberikan pelayanan kesehatan kebidanan/maternal bagi peserta
BPJS Kesehatan
2. Tujuan Perjanjian ini adalah untuk memberikan pertolongan persalinan yang sebaik-
baiknya kepada peserta BPJS Kesehatan sesuai standar pelayanan yang belaku

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

1. Persalinan pervaginam tanpa penyulit

2. Pelayanan tindakan paska persalinan ( misalnya : manual placenta )
3. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal
4. Penanganan komplikasi KB pasca persalinan

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak :

a. Melakukan verifikasi atas pemberian pelayanan kesehatan dan kesesuaian
besarnya klaim biaya yang akan dibayarkan oleh BPJS Kesehatan kepada
PIHAK KEDUA
b. Memperoleh laporan pelayanan dan pengajuan berkas klaim dari PIHAK KEDUA

2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :

a. Melakukan pembinaan,monitoring dan evaluasi terhadap pelayanan kebidanan
dan maternal oleh PIHAK KEDUA
b. Menerima keluhan dan usulan perbaikan atas pelayanan PIHAK KEDUA dari
peserta/masyarakat
c. Melakukan sosialisasi kebijakan pelayanan kesehatan kebidanan dan maternal.
 PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak :

a. Mengajukan klaim biaya atas pelayanan kesehatan kebidanan / maternal yang
telah dilakukan kepada BPJS Kesehatan melalui PIHAK PERTAMA.
b. Melakukan klarifikasi jika terdapat perbedaan antara klaim tagihan biaya dan
realisasi pembayaran klaim
c. Memperoleh umpan balik atas hasil pembinaan, monitoring dan evaluasi tentang
pelayanan kesehatankebidanan / maternal dari PIHAK PERTAMA.

2. PIHAK KEDUA berkewajiban :

a. Memberikan pelayanan kesehatan kebidanan dan maternal kepada peserta
BPJS Kesehatan
b. Menyediakan fasilitas pertolongan persalinan sesuai dengan standar yang
berlaku
c. Mengajukan klaim biaya atas pelayanan kesehatan kebidanan / maternal yang
telah dilakukan kepada BPJS Kesehatan melalui PIHAK PERTAMA .
d. Menyampaikan laporan pelayanan kesehatan kebidanan / maternal kepada
PIHAK PERTAMA dan DKK Purbalingga.

PASAL 6
TARIF PELAYANAN
1. Besaran tarif atas pelayanan kesehatan kebidanan / maternal yang diberikan oleh

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1. Paket persalinan pervaginam normal 700.000
2. Pelayanan tindakan paska persalinan ( mis 175 000
manualplacenta )
3. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan 125.000
neonatal
4. Penanganan komplikasi KB paska persalinan 125.000
5. Aff Implant/IIUD 100.000
6. Pelayanan ANC (Paket) 200.000
Pelayanan PNC (1,2,3) 75.000
2. Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan di atas mengacu pada
peraturan perundangan yang berlaku
3. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya tambahan di luar tarif yang
ditentukan kepada peserta BPJS Kesehatan yang bersalin di fasilitas kesehatan
yang menjadi tanggung jawabnya.
4. Jika ada biaya transfer/administrasi bank menjadi beban PIHAK KEDUA.

PASAL 7
TATA CARA PENGAJUAN KLAIM
1. PIHAK KEDUA mengajukan klaim biaya kepada BPJS Kesehatan melalui PIHAK
PERTAMA setelah memberikan pelayanankesehatan dengan melengkapi bukti
pelayanan yang sah dan harus ditandatangani oleh peserta ( lampiran 1 ) dan alat
pembuktian lain sebagaimana pasal 7 ayat 4 dan 5
2. Klaim diajukan secara kolektif oleh PIHAK PERTAMA kepada Kantor Operasional
BPJS Kesehatan di Kabupaten Purbalingga setiap bulanselambat-lambatnya
tanggal 10 bulan berjalan.
3. PIHAK KEDUA menyerahkan laporan pelayanan kesehatan bulanan kepada PIHAK
PERTAMA dan DKK Purbalingga
4. Persyaratan klaim persalinan oleh BPM :
(a). Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga) (dibuat secara komulatif oleh
PIHAK PERTAMA
(b) Rincian Biaya Pelayanan maternal/pasien ( lampiran 2 ) dan kwitansi total biaya
klaim bermaterai cukup.
(c). Rekapitulasi pelayanan
i. Nama penderita;
ii. Nomor Identitas;
iii. Alamat dan nomor telepon pasien;
iv. Tanggal pelayanan;
v. GPA (Gravid, Partus, Abortus)
vi. Jenis persalinan (tanpa penyulit/dengan penyulit);
vii. Besaran tarif paket;
viii. Jumlah seluruh tagihan
5. Berkas pendukung masing-masing pasien
i. Foto kopi identitas peserta BPJS
ii. Partograf yang ditandatangani oleh tenaga kesehatan penolong persalinan
untuk pertolongan persalinan
iii. Surat keterangan kelahiran
iv. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga.
v. Kwitansi bermaterai cukup.

PASAL 8
PEMBAYARAN KLAIM
PIHAK KEDUA menerima pembayaran klaim dariBPJS Kesehatan melalui PIHAK
PERTAMA sebagaimana dimaksud pada pasal 7 ayat 1 dan 2 dapat secara tunai
maupun dikirim melalui rekening PIHAK KEDUA.

PASAL 9
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1 ( satu ) tahun terhitung sejak
tanggal 1 Januari 2014 sampai dengan 31 Desember 2014
2. Selambat-lambatnya 3 ( tiga ) bulan sebelum berakhirnya Perjanjian Kerjasama ini,
PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang Perjanjian Kerjasama ini
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 ( satu ) bulansebelum berakhirnya
jangka waktu Perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK KEDUA untuk
memperpanjang Waktu Perjanjian maka Perjanjian ini berakhir dengan sendirinya.

PASAL 10
SANKSI
Dalam hal PIHAK KEDUA secara nyata terbukti melakukan hal-hal sebagai berikut :
a. Tidak melayani peserta BPJS Kesehatan seperti ketentuan yang berlaku
b. Tidak memberikan fasilitas pelayanan seperti ketentuan yang berlaku
c. Menarik biaya tambahan kepada peserta BPJS Kesehatan
d. Tidak melakukan pelayanan sesuai prosedur tetap pelayanan kebidanan yang
berlaku
Maka PIHAK PERTAMA berhak dan berkewajiban bersurat kepada DKK Purbalingga
untuk menangguhkan pembayaran atas tagihan biaya pelayanan kesehatan yang
dilakukan PIHAK KEDUA.
 PASAL 11
KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJEURE )
1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure” )
adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau
kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak
dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam
Perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang
( yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan ), pemberontakan,huru hara,
pemogokan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh
secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.

2. Dalam hal terjadinya Force Majeure, PIHAK yang terhalang kewajibannya tidak
dapat dituntut oleh PIHAK lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure wajib
memberitahukan terjadinya peristiwa Force Majeure tersebut kepada PIHAK yang
lain secara tertulis selambat-lambatnya 7 ( tujuh ) hari kalender sejak terjadinya
Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari Pejabat yang berwenang
yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. PIHAK yang terkena
Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera
setelah peristiwa Force Majeure ini berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (
tiga puluh ) hari kalender maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali
Jangka Waktu Perjanjian ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat
terjadinya Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain.

PASAL 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul

sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara
musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1
pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat, PARA PIHAK sepakat untuk
menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.
3. Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya,, PARA PIHAK memilih kediaman
hokum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri
Purbalingga.
 PASAL 13
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang
merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA Ka UPTD Puskesmas Kejobong
Ka UPTD

Priyati,AMd Keb ISTOMO PUJI,SKM

NIP.19860310 201704 2 002 NIP. 19660315 198703 1 014
Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibwah ini saya :

Nama :
No.Kartu :
Alamat :
No.Hp :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mendapatkan pelayanan kesehatan

berupa:
1. (…..) Paket persalinan pervaginam normal
2. (…..) Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal
3. (…..) Penanganan komplikasi KB pasca persalinan
4. ……………………………………
(*pilih salah satu)

Pada hari, tanggal :

Tempat Pelayanan : BPM ……………………
Alamat :

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

…..................tgl,…………………….2014
Saksi Yang membuat pernyataan,

……………………… ……………………………….
 KWITANSI PEMBAYARAN

Telah terima dari : BPJS Kesehatan Cabang Utama Purwokerto

Uang sebesar : Enam ratus ribu rupiah
Guna membayar : Biaya Persalinan
An. B.Rizki Nur Ahyani
Alamat : Kembaran Kulon Rt 05/Rw 01
Pada tanggal 24 April 2014

Terbilang Rp.600.000

Brobot, 24 April 2014

Yang menerima,

SRI WAHYUNI

KWITANSI PEMBAYARAN

Telah terima dari : BPJS Kesehatan Cabang Utama Purwokerto

Uang sebesar : Empat Juta Dua Ratus Ribu Rupiah
Guna membayar : Biaya persalinan Peserta BPJS Puskesmas Purbalingga Bulan
Desember 2016 sejumlah 7 kasus
@ Rp.600.000,-

Terbilang Rp. 4.200.000,-

 Purbalingga,20 Januari 2017
Yang menerima,
Kepala UPTD Puskesmas
Purbalingga

drg.SILAS ASIH SUBEKTI

NIP. 19710122 200312 2 003

KWITANSI PEMBAYARAN

Telah terima dari : BPJS Kesehatan Cabang Utama Purwokerto

Uang Sebesar : Sembilan ratus dua puluh lima ribu rupiah
Guna Membayar : Biaya Pelayanan IVA BPJS Puskesmas Purbalingga bulan
Oktober2014. PBI sejumlah 6 kasus, Non PBI sejumlah 3 kasus.
@ Rp.25.000,-

Terbilang Rp.225.000,-

Purbalingga, November2014
Yang menerima,
Kepala UPTD Puskesmas Purbalingga

ISTOMO PUJI,SKM
NIP. 19660315 198703 1 014

KWITANSI PEMBAYARAN

Telah terima dari : BPJS Kesehatan Cabang Utama Purwokerto

Uang Sebesar : Sembilan ratus dua puluh lima ribu rupiah
Guna Membayar : Biaya Pelayanan IVA BPJS Puskesmas Purbalingga bulan
Oktober2014. PBI sejumlah 6 kasus, Non PBI sejumlah 3 kasus.
@ Rp.25.000,-

Terbilang Rp.225.000,-

Purbalingga, November2014
Yang menerima,
Kepala UPTD Puskesmas Purbalingga

ISTOMO PUJI,SKM
NIP. 19660315 198703 1 014

KWITANSI PEMBAYARAN

Telah terima dari : BPJS Kesehatan Cabang Utama Purwokerto

Uang Sebesar : Tiga ratus ribu rupiah
Guna Membayar : Biaya Pelayanan IVA BPJS Puskesmas Purbalingga bulan
Desember 2015. sejumlah 12 kasus,
@ Rp.25.000,-

Terbilang Rp.300.000,-

Purbalingga, 2 Januari 2016

Yang menerima,

Kepala UPTD Puskesmas Purbalingga

ISTOMO PUJI,SKM

NIP. 19660315 198703 1 014

 REKAPITULASI PELAYANAN MATERNAL PESERTA BPJS KESEHATAN
NAMA FASKES : PUSKESMAS BOJONGSARI

BULAN : APRIL 2014

Jenis
GPA
Persalinan Besaran
No. Tgl. (Gravid, Total
No. Nama Penderita No. Kartu Alamat (Normal / Tarif
Telp/HP Pelayanan Partus, (Rp)
dengan (Rp)
Abortus)
penyulit

JUMLAH
Purbalingga, ……………….2014
BPM………………
 REKAPITULASI PELAYANAN MATERNAL
PESERTA BPJS KESEHATAN

NAMA FASKES : PUSKESMAS PURBALINGGA

BULAN : JUNI 2014
NO Nama Penderita Nomor Identitas PBI/Non Alamat dan nomor Tanggal G/P/A Jenis Besaran
PBI Telp. pasien Pelayanan Persalinan Tarif Paket
1 Meli Utami 0001295870128 Non PBI Wirasana Rt 02 Rw 01 3-6-2014 G2P1A0 Normal Rp.600.000
Purbalingga
Hp. 082324588256
2 Nindi Astriani 0001294841068 Non PBI Bojanegara Rt 9 Rw 1 24-6-2014 G1P0A0 Normal Rp.600.000
Purbalingga
Hp. 08562606146
3 Fendawati 0000531536231 PBI Kembaran kulon Rt 04 31-5-2014 G1P0A0 Normal Rp.600.000
,RW 01 Purbalingga
Hp. 087719370553
4 Felli Arie Noviana 0000172848205 Non PBI Purbalingga Wetan 18-5-2014 G2P1A0 Normal Rp.600.000
Rt 01Rw 09 Purbalinga
Hp. 085227643311
5 Hartinah 0000531013746 PBI Kembaran Kulon Rt 04 1-6-2014 G4P3A0 Normal Rp.600.000
Rw 01 Purbalingga
JUMLAH Rp.3.000.000

Purbalingga, 03 Juli 2014

Kepala UPTD Puskesmas Purbalingga

ISTOMO PUJI,SKM
NIP. 19660315 1987031 014
 REKAPITULASI PELAYANAN MATERNAL
PESERTA BPJS KESEHATAN

NAMA FASKES : PUSKESMAS PURBALINGGA

BULAN : JUNI 2014
NO Nama Nomor PBI/Non Alamat dan nomor Tanggal G/P/A Jenis Besaran BPM
Penderita Identitas PBI Telp. pasien Pelayanan Persalinan Tarif Paket
1 Meli Utami 0001295870128 Non PBI Wirasana Rt 02 Rw 01 3-6-2014 G2P1A0 Normal Rp.600.000 B.Ermi W
Purbalingga
Hp. 082324588256
2 Nindi 0001294841068 Non PBI Bojanegara Rt 9 Rw 1 24-6-2014 G1P0A0 Normal Rp.600.000 B.Ermi W

Astriani Purbalingga
Hp. 08562606146
3 Fendawati 0000531536231 PBI Kembaran kulon Rt 04 31-5-2014 G1P0A0 Normal Rp.600.000 B.Doris
Rw 01 Purbalingga
Hp. 087719370553
4 Felli Arie 0000172848205 Non PBI Purbalingga Wetan 18-5-2014 G2P1A0 Normal Rp.600.000 B.Doris
Noviana Rt 01Rw 09
Purbalinga
Hp. 085227643311
5 Hartinah 0000531013746 PBI Kembaran Kulon Rt 04 1-6-2014 G4P3A0 Normal Rp.600.000 B.Suernawatin
Rw 01 Purbalingga ah
JUMLAH Rp.3.000.000

Purbalingga, 03 Juli 2014

Kepala UPTD Puskesmas Purbalingga

ISTOMO PUJI,SKM
NIP. 19660315 1987031 014
(..............................................)
 PERINCIAN BIAYA PELAYANAN MATERNAL
PESERTA BPJS KESEHATAN

NAMA FASKES : PUSKESMAS BOJONGSARI

KABUPATEN : PURBALINGGA
BULAN : APRIL 2014
DATA YANG DI RAWATDATA PENANGGUNG JAWAB
NAMA : B.Riski Nur Ahyani NAMA : Bp.Supriyanto
NO KARTU : 0000082562951NOMOR KARTU : 0000082562962
ALAMAT : Kembaran Kulon Rt 05/Rw 01, ALAMAT : Kembaran Kulon Rt 05/ Rw 01
Purbalingga Purbalingga
No.Telp : 085 291 159 137No.TELP : 085 291 159 137

URAIAN BIAYA

DIAJUKAN DISETUJUI Purbalingga, 24 April 2014

PELAYANAN MATERNAL Rp.600.000 Rp.600.000 Tanda tangan Penanggung jawab

DIAGNOSA : G4/P3/A0 Bidan Penanggung Jawab

TGL PELAYANAN : 24 APRIL 2014

TINDAKAN : Pertolongan Persalinan Tanpa Penyulit
OBAT- OBATAN : Oxytosin inj,Amoksillin.Metil Ergometrin,
Caviplek. (Bp.Supriyanto)
( Sri Wahyuni)

Petugas Faskes Tk I
(...............................................)