PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
DINAS KESEHATAN KOTA BIMA
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BIMA (RSUD)
TENTANG
PELAYANAN KEBIDANAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
BAGI PESERTA JAMPERSAL

NOMOR : .........................................
NOMOR : .........................................

Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dan ditandatangani pada hari Senin
tanggal Tiga Puluh Satu bulan Desember tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
bertempat di Kota Bima, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Drs. H. Azhari, M.Si : Selaku Kepala Dinas Kesehatan Kota Bima

yang berkedudukan dan berkantor di Jl.
Soekarno Hatta No. 66 Raba kota Bima,
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA
2. drg. H. Ihsan, MPH : Selaku Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah (RSUD) Bima yang berkedudukan di
Jl. Langsat No. 1 Kelurahan Rabangodu
Kecamatan Raba Kota Bima, Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, yang

secara bersama - sama disebut PARA PIHAK dan masing - masing disebut
PIHAK.
Dalam kedudukannya tersebut di atas, terlebih dahulu menerangkan :
1. Bahwa dalam rangka menurunkan kasus komplikasi pada ibu hamil,
ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir, maka Pemerintah Pusat
melalui Pemerintah Kota Bima, dalam hal ini Dinas Kesehatan Kota
Bima mengadakan program Jampersal (Jaminan Persalinan).
2. Program Jampersal diperuntukkan bagi:
a. Seluruh masyarakat Indonesia dari keluarga tidak mampu dan tidak
memiliki Jaminan Kesehatan lain.
b. Pasien kebidanan yang tidak mendapat rekomendasi dari Dikes Kota
Bima yang dibiayai oleh BKSPJK (Badan Kerja Sama Penyelenggara
Jaminan Kesehatan) Propinsi Nusa Tenggara Barat.
3. Pembiayaan Program Jampersal bersumber dari Dana Alokasi Khusus
(DAK) Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2018
4. Bahwa dalam rangka memberikan pelayanan kebidanan rujukan tingkat
lanjutan di Rumah Sakit bagi peserta Jampersal, maka Dinas Kesehatan
Kota Bima melaksanakan kerjasama dengan Rumah Sakit Umum
Daerah (RSUD) Bima.

PASAL 1
DEFINI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam perjanjian ini, istilah-
istilah di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :
1. Jaminan persalinan adalah jaminan yang diberikan melalui pendekatan
akses dan mencegah terjadinya keterlambatan penanganan pada ibu
hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir, terutama didaerah
yang memiliki biaya untuk persalinan di fasilitas pelayanan kesehatan;
2. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindunagan kesehatan
agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang
diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau
iurannya dibayarkan oleh pemerintah;
3. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya di
singkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum, yang dibentuk untuk
 menyelenggarakan program jaminan kesehatan. BPJS Kesehatan
merupakan badan hukum public yang bertanggung jawab kepada
presiden;
4. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya di singkat Faskes adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya
pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif
maupun rehabilitative yang dilakukan oleh pemerintah, Pemerintah
Daerah dan/atau masyarakat;
5. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat lanjutan yang selanjutnya
disingkat FKRTL adalah fasilitas kesehatan yang meliputi klinik utama
atau yang setara, rumah sakit umum dan rumah sakit khusus;
6. Rumah Sakit adalah Institusi pelayanan kesehatan perorangan secara
paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan
gawat darurat;
7. Alat Kesehatan adalah instrument, apartus, mesin, dan/atau implant
yang tidak mengandung obat yang digunakan untuk mencegah,
mendiagnosa, menyembuhkan dan meringankan penyakit, merawat
orang sakit serta memulihkan kesehatan pada manusia dan/atau
membentuk struktur dan memperbaiki fungsi tubuh;
8. Formularium nasional adalah daftar obat yang disusun oleh komite
nasional yang ditetapkan oleh mentri kesehatan, didasarkan pada bukti
ilmiah mutakhir berkhasiat,aman, dan dengan harga yang terjangkau
yang disediakan serta digunakan sebagai acuan penggunaan obat dalam
jaminan kesehatan nasional;
9. Verifikasi adalah kegiatan menguji kebenaran administrasi
pertanggungjawaban pelayanan yang telah dilaksanankan oleh Faskes;
10. Dokumen klaim diterima lengkap adalah diterimanya berkas
pengajuan klaim termasuk berkas pendukung pelayanan secara lengkap
sesuai yang dipersyaratkan. Kelengkapan dokumen pembayaran klaim
terdiri dari : berkas pendukung lengkap, lembar formulir pengajuan
klaim terdiri dari : berkas pendukung lengkap, lembar formulir
 pengajuan klaim (FPK) yang disetujui dan ditanda tangani oleh
manajemen FKRTL dan kuitansi asli bermaterai cukup.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan

kewajiban bagi PARA PIHAK dalam memberikan pelayanan kebidanan
Rujukan Tingkat Lanjutan di Rumah Sakit kepada peserta Jampersal yaitu
masyarakat Indonesia yang berdomisili di Kota Bima dan tidak memiliki
Jaminan Kesehatan Nasional.

PASAL 3
DASAR HUKUM

1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 61 Tahun
2017, tentang Petunjuk Tekhnis Penggunaan Dana Alokasi Khusus
Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2018

PASAL 4
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup perjanjian ini adalah pemberian pelayanan kebidanan

berupa perawatan ibu hamil, ibu nifas dan bayi baru lahir sampai masa
neonatal resiko tinggi, pelayanan persalinan rujukan lanjutan di Rumah
sakit bagi peserta Jampersal yaitu masyarakat Indonesia yang berdomisili
di Kota Bima dan tidak memiliki Jaminan Kesehatan lain.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN

1. HAK PIHAK PERTAMA

a. Melakukan verifikasi data kepesertaan dalam pemberian pelayanan
kebidanan dan
kesesuaian besarnya klaim yang akan dibayarkan oleh PIHAK
PERTAMA.
b. Memperoleh berkas pengajuan klaim dari PIHAK KEDUA yang telah
memenuhi kelengkapan administrasi.
c. Mengetahui dan menerima keluhan dari peserta dan meneruskan
keluhan tersebut kepada PIHAK KEDUA sepanjang hal tersebut
menyangkut pelayanan.
d. Memperoleh laporan pelayanan pasien dari PIHAK KEDUA.
e. PIHAK PERTAMA berhak untuk tidak membayarkan tagihan biaya
pelayanan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA apabila terbukti tidak
melakukan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan.

2. HAK PIHAK KEDUA

a. Menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA melalui Dinas
Kesehatan Kota Bima atas biaya pelayanan Kebidanan yang telah
dilaksanakan terhadap peserta Jampersal.
b. PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran setelah dilakukan
verifikasi terlebih dahulu oleh PIHAK PERTAMA.
c. Mengajukan klaim tagihan yang telah terpenuhi kelengkapan
administrasinya atas biaya pelayanan kebidanan yang telah
diberikan kepada Peserta Jampersal untuk mendapatkan
pembayaran dari PIHAK PERTAMA
d. Memperoleh hasil monitoring dan evaluasi tentang kepesertaan dan
pelayanan kebidanan dari PIHAK PERTAMA
 e. Memberikan informasi kepada pasien atas semua prosedur
pelayanan yang akan diberikan.
f. Menerima masukan dan saran dari PIHAK PERTAMA jika ada
keluhan terkait pelayanan di Rumah Sakit.

3. KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

a. PIHAK PERTAMA berkewajiban menyediakan anggaran untuk
pelayanan Kebidanan di Rumah Sakit bagi peserta Jampersal.
b. Melakukan pembayaran atas klaim yang telah memenuhi
kelengkapan administrasi yang diajukan oleh PIHAK KEDUA
terhadap pelayanan kebidanan yang telah dilaksanakan di Rumah
Sakit bagi peserta Jampersal.
c. Melakukan penanganan keluhan dalam pelaksanaan pelayanan
kebidanan di Rumah Sakit bagi peserta Jampersal.
d. Melakukan sosialisasi program Jampersal di Rumah Sakit.
e. Memberikan Rekomendasi kepada keluarga pasien Jampersal
yang sedang mendapatkan pelayanan/perawatan di Rumah Sakit
Umum Daerah Bima (RSUD) Bima.

4. KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

a. Memberikan pelayanan kebidanan bagi peserta Jampersal sesuai
dengan kebutuhan medis dan standar pelayanan kebidanan yang
berlaku
b. Menyediakan fasilitas pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjut (RITL)
kelas III sesuai dengan standar pelayanan kesehatan yang
berlaku, pelayanan penunjang dan obat-obatan bagi pasien yang
mendapatkan pelayanan kebidanan di Rumah Sakit.
c. Menyediakan obat sesuai dengan formularium Rumah Sakit
d. Untuk resep obat bagi pasien Jampersal yang dirawat di Rumah
Sakit dibuat sesuai kebutuhan dalam 1 (satu) hari.
e. Menyampaikan kepada keluarga pasien untuk mengurus
rekomendasi ke Dinas Kesehatan Kota Bima Cq. Bidang Kesmas
dengan syarat:
1) Ada bukti rawat inap dari Rumah Sakit dengan menyebutkan
diagnosa pasien Jampersal.
 2) FC Bukti rujukan dari Puskesmas/Poskesdes/Bidan Praktek
Mandiri di Wilayah kerja Dinas Kesehatan Kota Bima
(Tidak berlaku bagi pasien gawat darurat)
3) FC Buku KIA bagian identitas dan bukti pelayanan Bidan
(Tidak berlaku bagi Ibu Hamil umur kehamilan dibawah 3
bulan)
4) Keterangan Tidak Mampu dari Kelurahan yang telah di Tanda
Tangan dan distempel yang berwenang.
5) Kartu identitas peserta.
f. Menyerahkan berkas klaim tagihan biaya pelayanan kebidanan
setiap bulan yang telah memenuhi kelengkapan administrasi
kepada PIHAK PERTAMA untuk di verifikasi oleh Tim verifikasi
maksimal tanggal 4 (empat) bulan berikutnya.

PASAL 6
TARIF PELAYANAN

1. Tarif pelayanan kebidanan pada setiap peserta Jampersal yang dapat

diajukan oleh PIHAK KEDUA adalah standar tarif pelayanan
Kebidanan oleh BPJS pada kepesertaan Kelas III sesuai Juknis DAK
NON FISIK (Jampersal).
2. Biaya pelayanan kebidanan diluar dari ketentuan ayat (1) diatas bukan
menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.
3. Apabila ada perubahan standar tarif pelayanan sesuai ketentuan ayat
(1) maka PIHAK KEDUA berkewajiban memberitahukan kepada PIHAK
PERTAMA dan akan dibuat kesepakatan yang baru.

PASAL 7
TATA CARA PENGAJUAN KLAIM

Prosedur pengajuan klaim pelayanan kebidanan dari PIHAK KEDUA ke

PIHAK PERTAMA:
1. PIHAK KEDUA mengajukan klaim ke PIHAK PERTAMA dengan
melampirkan sebagai berikut :
a. Surat Pengantar Pengajuan Klaim.
 b. Rincian biaya perawatan/pelayanan berupa bukti pelayanan
yang di tanda tangani pasien/keluarga.
c. Rekapitulasi Pelaporan
d. Bukti Pendukung pelayanan yang telah dilakukan Rumah Sakit
seperti :
1) KTP (e-KTP) Indonesia atau Keterangan Domisili Kota
Bima
2) Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari Kelurahan
yang ditandatangani pejabat berwenang
3) Surat Rujukan dari Puskesmas atau Poskesdes atau
Bidan Praktek Swasta di Wilayah kerja Dinas Kesehatan
Kota Bima kecuali kasus Emergenci boleh tanpa surat
rujukan
4) Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota Bima Cq.
Bidang Kesmas
2. Klaim diajukan setiap bulan maksimal tanggal 4 (Empat) bulan
berikutnya.
3. Apabila dokumen klaim yang diterima oleh PIHAK PERTAMA dari
PIHAK KEDUA tidak lengkap, maka PIHAK PERTAMA akan
mengkonfirmasikan ke PIHAK KEDUA untuk dilengkapi dalam waktu
2 (dua) hari sejak dikonfirmasi kekurangan dokumen oleh Dinas
Kesehatan Kota Bima.

PASAL 8
TATA CARA PEMBAYARAN KLAIM

1. PIHAK KEDUA mengajukan klaim kepada PIHAK PERTAMA melalui

Tim Pengelola Jampersal Pusat Dinas Kesehatan Kota Bima (Seksie
Kesga Bidang Binkesmas Dinas Kesehatan Kota Bima).
2. PIHAK PERTAMA dalam hal ini Dinas Kesehatan Kota Bima
membayar klaim dari PIHAK KEDUA sesuai hasil verifikasi dari Tim
Verifikator Pengelola Jampersal Dinas Kesehatan Kota Bima.
3. Pembayaran yang dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan cara
pembayaran yang diatur melalui Mekanisme Pengelolaan Keuangan
Daerah Pemerintah Kota Bima.
4. Pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh
PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.

PASAL 9
PROSEDUR PELAYANAN KEBIDANAN

Prosedur Pelayanan Kebidanan bagi tertanggung PIHAK KEDUA diatur

sesuai dengan ketentuan pelayanan yang berlaku di Rumah Sakit.

PASAL 10
KOMUNIKASI/KONFIRMASI
1. Semua komunikasi, konfirmasi dan permintaan dalam hubungan
dengan perjanjian ini dapat dilakukan secara tertulis maupun lisan
(melalui telpon), apabila tertulis harus ditandatangani pihak yang
berwenang, selanjutnya disampaikan ke alamat dibawah ini :
a. Dinas Kesehatan Kota Bima
Jl. Soekarno Hatta No.66 Raba Kota Bima
Nomor Telp/Fax : (0374) 646044
b. Rumah Sakit Dokter Umum Daerah (RSUD) Bima
Jl. Langsat No. 1 Kelurahan Rabangodu Kecamatan Raba Kota Bima
Nomor Telp/Fax : (0374) 42100
2. Pemberitahuan dari masing – masing pihak berlaku efektif setelah
diterima oleh PARA PIHAK.
3. Pemberitahuan yang di isyaratkan berdasarkan perjanjian ini oleh PARA
PIHAK harus dianggap telah diberikan dan dilakukan jika :
a. Dikirim langsung pada saat tanggal pengiriman.
b. Dikirim melalui surat tercatat dalam waktu 3 (tiga) hari setelah
tanggal pengiriman surat tercatat dimaksud. Apabila jangka waktu
tersebut bertepatan dengan hari libur, maka surat dianggap telah
diterima pada hari berikutnya.
 PASAL 11
JANGKA WAKTU

Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu selama 1 (satu) tahun terhitung
sejak tanggal 1 januari 2019 sampai dengan bulan 31 Desember tahun
2019 dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan PARA PIHAK

PASAL 12
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force

Majeure’) adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan,
kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PARA
PIHAK tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan
kewajibannya dalam kesepakatan ini.Force Majeure tersebut meliputi
bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan ataupun tidak),
pemberontakan, huru hara, pemogokan umum, kebakaran maupun
kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap
pelaksanaan kesepakatan ini.
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang
terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh
PIHAK lainya. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib
memberitahukan adanya peristiwa Force majeure tersebut kepada
PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender
sejak saat terjadinya Force Majeure, dikuatkan oleh surat keterangan
dari pejabat yang berwenang dan menerangkan adanya peristiwa Force
Majeure tersebut.
PIHAK yang terkena Force majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-
baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur
dalam perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.

PASAL 12
INFORMASI MEDIS
Atas permintaan PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA wajib memberikan
keterangan medis secara tertulis mengenai kondisi pasien yang dirawat di
Rumah Sakit, PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan bahwa PIHAK
PERTAMA telah mendapatkan izin dan kuasa dari peserta untuk meminta
dan atau menerima keterangan medis secara tertulis dari PIHAK KEDUA
mengenai keadaan kesehatan peserta dan untuk itu PIHAK PERTAMA
akan bertanggung jawab secara penuh.

PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul

sehubungan dengan perjanjian ini akan di selesaikan terlebih dahulu
secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK
2. Apabila penyelesaikan secara musyawarah sebagaimana dimaksud
dalam ayat 1 pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA
PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut
melalui Pengadilan Negeri Bima
3. Putusan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) pasal ini mempunyai
kekuatan hukum tetap dan mengikat kedua belah pihak.

PASAL 14
KETENTUAN PENUTUP

Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan
diatur oleh PARA PIHAK berdasarkan kesepakatan bersama yang
selanjutnya dituangkan dalam Perjanjian Tambahan (addendum) sebagai
bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

Demikian perjanjian ini dibuat dan ditandatangani di atas materai, oleh

karenanya sah dan masing – masing mempunyai kekuatan hukum yang
sama.
 PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
DINAS KESEHATAN KOTA BIMA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)
BIMA

(Drs.H.Azhari, M.Si) (drg. H. Ihsan, MPH)

( MOU )
PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA DINAS KESEHATAN
KOTA BIMA DENGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
(RSUD) BIMA TENTANG PELAYANAN KEBIDANAN
RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN BAGI PESERTA
JAMPERSAL
DINAS KESEHATAN KOTA BIMA
TAHUN 2019