PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH KAB. PASAGKAYU DENGAN DINAS KESEHATAN KAB. PASANGKAYU

TENTANG PENGGUNAAN MOBIL JENAZAH
LINGKUP KABUPATEN MAMUJU UTARA
TAHUN 2018
Nomor :
Nomor :

Pada hari ini Tanggal 02 Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. dr. H.Muh. Alief Satria.L, Nip 19660403 200012 1 004, dalam hal ini bertindak
dalam kedudukannya sebagai Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mamuju Utara
yang berkedudukan dan berkantor di jalan H. Abd. Muis Pasangkayu, Mamuju Utara,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. drg. Munawir. H. Usman, S.KG dalam hal ini bertindak dalam kedudukannya sebagai
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Mamuju Utara yang berkedudukan dan
beralamatkan di jalan Bukit Husada ( Ako ) No.1, Selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA.
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama – sama disebut “ PARA
PIHAK dan secara sendiri – sendiri di sebut “PIHAK”
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama ( selanjutnya
disebut “Perjanjian” ), dengan ketentuan – ketentuan sebagaimana di atur lebih lanjut
dalam perjanjian ini.

PASAL 1
DASAR PERJANJIAN

1. Undang – undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan ( Lembaran Negara

Republik Indonesia 2009 Nomor 144, Tambahan lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063 );
2. Undang – undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153. Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072 ) ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun 2014 tentang
klasifikasi dan perizinan Rumah Sakit ;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012 tentang
sisatem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan ;
 PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian ini adalah rangka penggunaan mobil Ambulance Jenazah
guna memperlancar / mempermudah pengantaran Jenazah PARA PIHAK dalam
jjjttjmemberikan Pelayanan Transportasi Jenazah kepada masyarakat Lingkup Se -
Kabupaten Mamuju Utara Tahun 2017.
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan Transportasi Jenazah
yang sebaik – baiknya kepada Masyarakat Lingkup Se - Kabupaten Mamuju Utara
Tahun 2017.

PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

Ruang lingkup kerja sama Kesehatan yang diselenggarakan oleh PIHAK KEDUA,
meliputi pemberian pelayanan Transportasi Jenazah bagi masyarakat yang diantar
oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan kewenangan PIHAK KEDUA.
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak :

a. Mengantar semua pasien meninggal yang telah mendapatkan pelayanan Di Rumah
Sakit Umum Daerah Kab. Mamuju Utara;
b. Mendapatkan Mobil Ambulance Jenazah Ketika dibutuhkan PIHAK PERTAMA
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA :
a. Memenuhi kebutuhan Sopir dan Ambulance yang melaksanakan pengantaran
Jenazah
b. Menstabilkan kondisi pasien sebelum merujuk ke PIHAK KEDUA
c. Menginformasikan melalui alat komunikasi kepada PIHAK KEDUA sebelum merujuk
pasien
d. A PBI yang telah mendapatkan surat rujuk balik dari PIHAK KEDUA
e. Bersedia dinilai kinerjanya oleh PIHAK KEDUA dalam kurun waktu tertentu

3. Hak PIHAK KEDUA :

a. Mendapatkan surat rujukan dari PIHAK PERTAMA
b. Memberikan Surat Keterangan Masih Dalam Perawatan ke PIHAK PERTAMA apabila
pasien masih memerlukan perawatan PIHAK KEDUA untuk diagnosa yang sama di
bulan selanjutnya
c. Merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi apabila PIHAK KEDUA tidak mampu
menangani
d. Memberikan penilaian kinerja atas layanan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA
dalam kurun waktu.
4. Kewajiban PIHAK KEDUA :
 a. Merawat dengan sebaik-baiknya pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA sesuai
dengan wewenang dan kompetensinya,
b. Mengirim surat rujukan balik ke PIHAK PERTAMA apabila pasien telah ditangani
secara paripurna oleh PIHAK KEDUA
c. Khusus peserta PBI, PIHAK KEDUA wajib mengirim surat rujuk balik, copy resep
dan SEP ke PIHAK PERTAMA
d. Memberikan informasi tentang jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan kepada
PIHAK PERTAMA
e. Menginformasikan dengan benar kepada PIHAK PERTAMA tentang ketersediaan
tempat tidur di PIHAK KEDUA sesuai dengan kondisi pasien yang akan dirujuk
f. Bersedia dinilai kinerjanya oleh PIHAK PERTAMA dalam kurun waktu tertentu.
c. Menetapkan Verifikator
d. untuk melakukan verifikasi atas manajemen kepesertaan, manajemen pelayanan,
dan manajemen keuangan pemberian pelayanan kesehatan dan kesesuaian besarnya
klaim biaya yang akan dibayarkn oleh PIHAK KEDUA.
e. Menerima keluhan dari peserta Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta Rujukan UPTD
Kesehatan Se - Kebupaten Mamuju Utara Tahun 2017 dan meneruskan keluhan
tersebut kepada PIHAK KEDUA sepanjang hal tersebut menyangkut pelayanan.
f. Memperoleh laporan Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta Rujukan UPTD Kesehatan Se
- Kabupaten Mamuju Utara dari PIHAK KEDUA.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA, berhak :

a. Memperoleh pembayaran dari PIHAK PERTAMA atas biaya pelayanan yang telah
dilaksanakan terhadap peserta Rujukan UPTD Kesehatan Se Kabupaten Mamuju
Utara sesuai ketentuan yang berlaku.
b. Mengajukan klaim tagihan atas biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan
kepada peserta Rujukan UPTD Kesehatan Se Kabupaten Mamuju Utara Tahun 2017
sesuai ketentuan yang berlaku.
c. Melakukan klarifikasi jika terdapat perbedaan antata klaim tagihan biaya dan
realisasi pembayaran klaim.
d. Memperoleh umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi tentang kepesertaan,
pelayanan kesehatan dan keuangan dari PIHAK PERTAMA.
e. Mengajukan usulan / keluhan sehubungan penyelenggaraan program peserta
Rujukan UPTD Kesehatan Se Kabupaten Mamuju Utara Kabupaten Mamuju Utara
dalam upaya meningkatkan pelayanan.

2. PIHAK KEDUA berkewajiban :

 a. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta peserta Rujukan UPTD Kesehatan
Se Kabupaten Mamuju Utara sesuai dengan kebutuhan medis dan standar pelayanan
kesehatan yang berlaku.
b. Menyediakan fasilitas pelayanan rawat inap tingkat lanjut (RITL) kelas III (Tiga),
berupa pertolonagan persalinan beresiko, perawatan kehamilan/ bersalin Risiko
Tinggi, termasuk perawatan bayi baru lahir sesuai dengan standar pelayanan
kesehatan yang berlaku.
c. Mempersiapkan sumber daya manusia yang berkompeten untuk memberikan
pelayanan kesehatan sesuai standar ketenagaan yang berlaku.
d. Memberikan bantuan sepenuhnya kepada verifikator untuk dapat melakukan tugas
sebagaimana mestinya .
e. Menyampaikan laporan pelayanan peserta Rujukan UPTD Kesehatan Se Kabupaten
Mamuju Utara kepada PIHAK PERTAMA.
f. PIHAK KEDUA berkewajiban mencantumkan nama jelas dokter penanggung jawab
pelayanan ( DPJP).
PASAL 6
PENJELASAN STATUS PASIEN

1. Untuk pasien BPJS / Peserta BPJS yang dirujuk ke PIHAK KEDUA segala urusan yang
berkaitan dengan pembayaran di selesaikan oleh BPJS;
2. Untuk Peserta Jampersal segala urusan yang berkaitan dengan pembayaran di
selesaikan oleh Pemerintah Daerah Kab. Mamuju Utara.
3. Untuk Pasien Umum di Tanggung Oleh Pasien atau Keluarga Pasien Sendiri

PASAL 7
JANGKA WAKTU BERLAKU

1. Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak mulai di tanda tangani oleh PARA PIHAK
sampai dengan tanggal 31 Desember 2018
2. Selambat- lambatnya 3 bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian, PARA
PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang perjanjian ini.

PASAL 8
EVALUASI DAN PENILAIAN PELAKSANAAN PELAYANAN

1. PIHAK PERTAMA akan melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan

pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
2. Hasil evaluasi dan penilaian akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK
KEDUA dengan disertai rekomendasi ( apabila diperlukan )
PASAL 9
KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJEURE )
1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa ( selanjutnya disebut “Force Majeure”)
adalah keadaan yang terjadi diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA
PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan
atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya tidak dapat melaksanakan atau
terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini, force Majeure
tersebut meliputi bencana Alam, Banjir, Wabah, Perang, Pemogokan Umum, Kebakaran
dan kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap
pelaksanaan kesepakatan ini.
2. Apabila peristiwa force majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh PIHAK yang mengalami Force majeure akan melebihi jangka 30 (tiga
puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka
waktu kesepakatan ini Pengadilan Negeri Kota Palu

PASAL 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan

dengan perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan
mufakat oleh PARA PIHAK.
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1
pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui pemerintah Kabupaten
Mamuju Utara.
3. Apabila penyelesaian sebagaimana dimaksud dalam ayat 2 pasal ini tidak berhasil
mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerakan penyelesaian
perselisihan tersebut melalui pengadilan.
4. Mengenai kesepakatan ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman
hukum atau domisili yang tetap dan umum di kantor penitera Pengadilan
Pasangkayu kabupaten Negeri Mamuju Utara.

PASAL 11
KONFIRMASI DAN KOMUNIKASI

Semua komunikasi resmi surat- menyurat dan pemberitahuan- pemberitahuan atau

pernyataan – pernyataan atau persetujuan- persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan
oleh salah satu pihak kepada pihak lainnya dalam pelaksanaan perjanjian, harus dilukukan
secara tertulis dan disampaikan secara resmi melalui email, ekspedisi, pos atau faksimili
dan dialamat kepada :
1. PIHAK PERTAMA : Dinas Kesehatan Kabupaten Mamuju Utara
Jln. H. Abd. Muis, Kelurahan Pasangkayu, Kabupaten Mamuju
Utara.
No. Telp : 085 242 067 444 ( An. Kepala Dinas Kesehatan Kab.
 Email : dinkesmatra@gmail.com
Apabila yang bersifat urgent dapat langsung menghubungi :
a. Drg. Rukman ( 081342626712 ) Kepala Puskesmas Sarjo
b. Hardina ( 082335385914 )
c. Fatmawati, SKM ( 085341939955 ) Kepala Puskesmas Pasangkayu

2. PIHAK KEDUA : RSUD Anuta Pura Provinsi Sulawesi Tengah

Jl. Kangkung No.1 Palu
No. Telp IGD (0451) 461567
 Dr. Ruslan R, Sp.S ( Hp 0812424757 )
 Masriani, SKM. M. Kes ( Hp 082347827165 )
 Firdaus, SH ( Hp. 081342148373 )
 Nurhaeda, SKM ( Hp 085341022351 )

PASAL 12
ADDENDUM

Apabila dalam melaksanakan kesepakatan bersama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan
PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum perjanjian ini merupakan bagian yang
tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA

dr. H. Muhammad Alief Satria.L dr. Ruslan Ramlan Ramli., Sp.S

Nip. 19660403 200012 1 004 Nip. 19621217 199010 2 001