PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT AS-SYIFA MANNA
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr.M.YUNUS BENGKULU
TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN

Nomor :
Nomor : 049 / / HK-RS / 2022

Pada hari ini, rabu tanggal dua puluh delapan bulan september tahun dua ribu dua
puluh dua (28 – 09 – 2022) telah ditandatangani perjanjian kerjasama oleh PARA
PIHAK yang akan disebutkan dibawah ini:

I. Nama : dr. ANDANU SULAKSANA

Jabatan : Direktur Rumah Sakit As-Syifa Manna
Dalam hal ini karena jabatannya bertindak untuk dan
atas nama Rumah Sakit As-Syifa Manna.
Alamat : Jl. Gerak Alam No. 13 Kel. Kota Medan Kec. Kota Manna
Bengkulu Selatan

Dalam hal ini selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II. Nama : dr. ANJARI WAHYU WARDHANI, MKM., FISQua

Jabatan : Direktur RSUD dr.M.Yunus Bengkulu
Dalam hal ini karena jabatannya bertindak untuk dan
atas nama Rumah Sakit Umum Daerah dr.M.Yunus
Bengkulu.
Alamat : Jl. Bhayangkara Sidomulyo Kota Bengkulu Telp. (0736)
51111

Dalam hal ini selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dalam perjanjian kerjasama ini
disebut PARA PIHAK.

kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama pelayanan

rujukan pasien Rumah Sakit As-Syifa dengan ketentuan sebagai berikut;

DASAR KERJASAMA

1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembar
Negara Republik Indonesia Nomor 5063) Sebagaimana telah diubah beberapa
kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Cipta
Kerja ( Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 245, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6573).

PARAF
Pihak I
Pihak II
2. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);, sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Cipta Kerja (Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6573);

3. Peraturan Pemerintah No. 23 Tahun 2005 Tentang Pengelolaan keuangan Badan

Layanan Umum Daerah.

4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan
Umum Daerah.

5. Peraturan Gubernur Bengkulu Nomor 21 Tahun 2010 tentang Petunjuk Teknis

Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum
Daerah dr. M. Yunus Bengkulu beserta perubahannya Peraturan Gubernur
Bengkulu Nomor 31 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Gubernur
Bengkulu Nomor 21 Tahun 2010 tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah dr. M. Yunus
Bengkulu.

6. Peraturan Gubernur Bengkulu Nomor 30 Tahun 2015 tentang pedoman

pelaksanaan sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Diprovinsi Bengkulu ( Berita
Daerah Provinsi Bengkulu Tahun 2015 Nomor 30 ).

7. Peraturan Gubernur Bengkulu Nomor 50 Tahun 2018 tentang Tarif Pelayanan

Badan Layanan Umum Daerah, sebgaimana telah diubah dengan Peraturan
Gubernur Bengkulu Nomor 4 tahun 2022 tentang perubahan atas Peraturan
Gubernur Nomor 50 tahun 2018 tentang Tarif Pelayanan Badan Layanan
Umum Daerah ( Berita Daerah Provinsi Bengkulu Tahun 2022 Nomor 4).

8. Peraturan Gubernur Bengkulu Nomor 39 Tahun 2021 tentang Pengangkatan

dan Pemberitahuan Pejabat Pengelola dan Pegawai yang berasal dari Tenaga
Profesional lainnya pada Unit Pelaksana Teknis Daerah/Badan Daerah yang
Menerapkan Badan Layanan Umum Daerah Provinsi Bengkulu.

9. Keputusan Gubernur Bengkulu Nomor M310 XXXVIII Tahun 2009 tentang

Penetapan Status Pola Pengelolaan Keuangan BLUD (PPK – BLUD) pada RSUD
dr. M. Yunus Bengkulu.

10. Surat Rumah Sakit As-Syifa Nomor : 028/RSAS/B/SPPK/IX/2022, tanggal 21

September 2022, hal Permohonan Perjanjian Kerjasama Rujukan

MENERANGKAN BAHWA

(1) PIHAK KESATU adalah rumah sakit umum swasta yang memberikan layanan
kesehatan tingkat lanjut.

(2) PIHAK KEDUA adalah rumah sakit yang memiliki sarana dan prasarana yang
memadai untuk memberikan pelayanan kesehatan yang lebih dikenal dengan
nama Rumah Sakit Umum Daerah dr. M. Yunus Bengkulu.

PARAF
Pihak I
Pihak II
(3) PIHAK KESATU bermaksud menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan jasa
pelayanan kesehatan rujukan sebagaimana dimaksud dalam perjanjian ini.
PIHAK KEDUA dengan ini menerima penunjukan dari PIHAK KESATU tersebut.

Sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas PARA PIHAK sepakat menuangkannya

dalam bentuk perjanjian ini dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
PENGERTIAN

Istilah-istilah dipergunakan dalam perjanjian ini memiliki pengertian istilah yang

dijabarkan dibawah ini, kecuali disebutkan lain :

1. “Perjanjian” adalah naskah perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan ini

beserta seluruh lampiran -lampirannya dan perjanjian tambahan atau
perubahan (addendum) yang menyertainya dan dimasukkan kemudian

2. “Pasien” adalah seseorang yang menjadi tanggungan PIHAK KESATU yang

meliputi pasien yang sedang menjalani perawatan dan pengobatan di Rumah
Sakit PIHAK KESATU yang sedang dalam keadaan sakit dan membutuhkan
pelayanan kesehatan PIHAK KEDUA.

3. “Pelayanan Kesehatan” adalah semua pelayanan kesehatan yang diberikan

oleh PIHAK KEDUA kepada pasien dalam batas-batas fasilitas yang ada yaitu
rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pelayanan penunjang.

4. “Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan” terdiri dari Poliklinik Spesialis (Penyakit

Dalam, Anak, Kebidanan, Bedah, Paru, Jantung, Mata, Bedah Syaraf,
Fisioterapi, THT, Kulit dan Kelamin, Urologi, Gigi, Gigi Spesialis, Gastro,
Ortopedi) dan Subspesialistik.

5. “Pelayanan Kesehatan Rawat Inap” adalah semua jasa pelayanan kesehatan

yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada pasien di rumah sakit dalam upaya
perawatan dan atau pengobatan dan atau pemulihan kesehatan dimana pasien
harus menginap di ruang perawatan sesuai dengan haknya.

6. “Pelayanan Kesehatan Gawat Darurat” adalah pelayanan kesehatan yang

diberikan oleh rumah sakit PIHAK KEDUA kepada pasien yang berada pada
kasus-kasus yang mengancam nyawa di Instalasi Gawat Darurat (pelayanan 24
Jam).

7. “Pelayanan Kesehatan Rujukan Termasuk Ponek” adalah penyelenggaraan

pelayanan kesehatan yang melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal
balik terhadap satu kasus penyakit atau masalah kesehatan secara vertical (Ke
unit yang lebih mampu menangani), atau secara horizontal (antar unit-unit yang
setingkat kemampuannya).

8. “Transfer Pasien” adalah proses pemindahan pasien dalam rangka indikasi

medis dan non medis dari suatu tempat ke tempat lainnya beserta pendamping
dan sarana pendukung.

PARAF
Pihak I
Pihak II
9. “Pelayanan Intensif” adalah pelayanan kesehatan rawat inap yang terdiri dari
ICU, ICCU, NICU,PICU dan High Care.

10. “Pelayanan Pusat Diagnostik” terdiri dari Laboratorium, Radiologi, CT-Scan,

MRI, USG, ECG, PCR, Patologi Anatomi, Treadmill, Spyrometri, Audiometri dan
lain-lain.

11. “Pelayanan Pendukung Medis” terdiri dari Gizi, Ambulance, Pemulasaran

Jenazah, Pelayanan Darah, Fisioterapi, Cathlab.

12. “Ruang Rawat atau Kamar Rawat” adalah tempat pasien mendapatkan
pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA selama menginap mendapatkan
perawatan di rumah sakit.

13. “Dokter yang Merawat (Doctor in Charge)” adalah tenaga medis yang memiliki
gelar dokter dari berbagai disiplin ilmu atau terapis yang telah disertifikasi,
mendapat ijin dan diakui untuk melakukan praktik kedokteran rumah sakit
PIHAK KEDUA serta bertanggung jawab penuh atas pelayanan kesehatan yang
diberikan terhadap pasien dengan melakukan tindakan medis menurut standar
yang berlaku.

14. “Tarif” adalah harga atau biaya pelayanan kesehatan yang dibebankan kepada
PIHAK KESATU sebagai imbalan atas pelayanan kesehatan yang diterima pasien
saat berada di rumah sakit PIHAK KEDUA yang berlaku pada saat pasien
memperoleh pelayanan kesehatan.

15. “Lembaran Surat Rujukan” adalah lembaran surat yang berlaku dan
menunjukkan bahwa pasien tersebut adalah pasien PIHAK KESATU yang berisi
data medis dan pengobatan yang telah diberikan serta tujuan mengapa pasien
dirujuk untuk mendapatkan pelayanan kesehatan lanjutan terutama pada
kasus gawat darurat di rumah sakit PIHAK KEDUA.

16. Surat Jaminan adalah pernyataan yang dibuat oleh PIHAK KESATU kepada
PIHAK KEDUA bahwa PIHAK KESATU bersedia menanggung semua biaya
selama tertanggung mendapat pelayanan kesehatan sesuai Kelas Perawatan dari
PIHAK KEDUA dan berlaku untuk 1 (satu) kali kunjungan.

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan dilaksanakannya perjanjian kerja sama ini adalah untuk dapat
memberikan dasar pelaksanaan proses rujukan pasien antar rumah sakit baik ke
rumah sakit lebih rendah, setara, maupun yang lebih tinggi.

Pasal 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN

1. Rawat Inap / Gawat Darurat, mencakup:

1) Pemeriksaan / visite dokter.
2) Pemondokan / perawatan, beserta makan / minum sesuai dengan
ketentuan kebutuhan gizi orang sakit di rumah sakit.
3) Pemakaian alat kesehatan / kedokteran.

PARAF

Pihak I
Pihak II
 4) Tindakan medis diagnostik dan atau terapi sesuai Standar Pelayanan
Medik.
5) Obat – obatan oleh Instalasi Farmasi PIHAK KEDUA.
6) Penunjang Medik lainnya (Radiologi, Laboratorium, Rehabilitasi Medik, CT
Scan, USG, ECG, Endoscopy,Treadmil dan Echo, PA).
7) Ambulance.
8) Administrasi.
9) Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif.
10) Kantong Darah (Tranfusi).
11) Haemodialisa (Cuci Darah).
12) Kecelakaan.
13) Rehabilitasi Medik.
14) Catheter Double Lumen (CDL).
15) Biaya atas pelayanan kesehatan Rawat Inap / Gawat Darurat ditanggung
sepenuhnya oleh PIHAK KESATU.

2. Rawat Jalan, mencakup:

1) Pemeriksaan dan atau konsultasi termasuk Dokter Spesialis dan Dokter
Sub Spesialis.
1) Pemakaian alat kesehatan / kedokteran.
2) Tindakan medis diagnostik dan atau terapi, sesuai Standar Pelayanan
Medik (PIHAK KEDUA).
3) Obat – obatan oleh Instalasi farmasi PIHAK KEDUA termasuk vitamin atas
resep Dokter.
4) Penunjang Medik lainnya (Radiologi, Laboratorium, CT Scan, USG, Echo.
5) Perawatan refraksi mata, perbaikan kaca mata.
6) Medical Check Up.
7) Penyakit gigi.
8) Rehabilitasi Medik.
9) Biaya atas pelayanan kesehatan Rawat Jalan ditanggung sepenuhnya oleh
PIHAK KESATU

3. Dengan pengecualian seperti yang tercantum dalam pasal 4 perjanjian

kerjasama ini.

Pasal 4
PENGECUALIAN

1. Jenis pelayanan yang tidak menjadi tanggungan PIHAK KESATU baik Rawat
Inap / Gawat Darurat maupun Rawat Jalan meliputi:
a. Segala bentuk ketidak warasan pikiran, konsultasi untuk istirahat atau
sanitari, kecanduan obat - obatan terlarang atau alkohol.
b. Penyakit atau cidera sebagai akibat dari melukai diri sendiri, penyakit
kelamin,HIV,AIDS.
c. Perawatan kecantikan atau pembedahan kosmetik / plastik dan perubahan
jenis kelamin.
d. Keperluan – keperluan pribadi seperti: biaya pemakaian telephone, telex,
makanan dan minuman pesanan (diluar jatah yang disediakan rumah sakit).
e. Pelayanan khusus dan kemudahan – kemudahan lain yang tidak ada
hubungannya dengan pelayanan medis.
f. Perawatan atau pengobatan yang tidak ditujukan langsung kepada penyakit
penderita (yang bersifat sekunder) misalnya pemberian vitamin atau nutrisi
tambahan tanpa resep Dokter.
PARAF
Pihak I
Pihak II
 g. Gigi palsu, bridge, crow gigi, orthodonitist, kawat gigi dan semua bentuk
estetika gigi, mata dan anggota badan.
h. Cacat bawaan.
i. Penyakit menahun atau kronis seperti diabetes, jantung, tumor, kanker,
osteoporosis, paru-paru, ginjal dan sejenisnya.
j. Bayi Tabung, Pap Smear.
k. Tes Alergi.
l. Tes Golongan Darah.
m. Tes Buta Warna.
n. Operasi Besar meliputi Operasi Otak / Syaraf / Tengkorak.
o. Sirkumsisi.
p. Operasi Gigi Bungsu.
q. Hyperbillirubin atau bayi kuning.
r. Medical check up berkala yang diatur melalui ketentuan tersendiri.
s. Immunisasi dasar program Keluarga berencana (pil, suntik dan IUD),
Perawatan kehamilan, Ligasi, sterilisasi laki – laki atau perempuan dan segala
bentuk KB.
t. Surat Keterangan Sehat.
u. Obat – obatan yang dibeli sendiri oleh pasien, pemeriksaan sinar X atau tes –
tes laboratorium yang tanpa resep atau rujukan pengantar dari seorang
dokter.
v. Pelayanan kesehatan yang belum diakui secara luas dibidang kedokteran,
misalnya acupressure dan akupunture.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

Kecuali ditentukan lain dalam perjanjian ini PARA PIHAK sepakat bahwa hak dan
kewajiban PIHAK KESATU adalah sebagai berikut :

1. Pasien merupakan tanggung jawab PIHAK KESATU berhak atas mendapatkan

pelayanan kesehatan sesuai permintaan PIHAK KESATU.

2. PIHAK KESATU wajib melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA atas biaya
pelayanan kesehatan sebagaimana yang dimaksud dalam pasal 6 (enam)
perjanjian ini.

Pasal 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

Kecuali ditentukan lain dalam perjanjian ini PARA PIHAK sepakat bahwa hak dan
kewajiban PIHAK KEDUA adalah sebagai berikut :

1. PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien PIHAK

KESATU sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam perjanjian ini.

2. PIHAK KEDUA wajib memastikan formulir Laporan Medis Rawat Jalan / Inap
(Inpatient Medical Care Record) yang disediakan PIHAK KESATU sudah
dilengkapi sebagaimana mestinya dan jelas oleh Dokter yang merawat.

3. PIHAK KEDUA berhak mendapat pembayaran atas pelayanan kesehatan yang

diberikan kepada pasien yang dirujuk oleh PIHAK KESATU.

PARAF
Pihak I
Pihak II
 Pasal 7
TARIF KEGIATAN PEMERIKSAAN PELAYANAN KESEHATAN

(1) Besaran biaya yang timbul dalam proses rujukan pasien adalah tanggung jawab
PIHAK KESATU.

(2) Besaran biaya yang timbul selama perawatan di rumah sakit PIHAK KEDUA
dibayarkan oleh PIHAK KESATU sesuai dengan tarif yang berlaku dirumah sakit
PIHAK KEDUA.

(3) Apabila pasien PIHAK KESATU mendapatkan pelayanan kesehatan sampai

selesai di rumah sakit PIHAK KEDUA, maka besaran biaya pelayanan kesehatan
dibebankan kepada pasien PIHAK KESATU sesuai dengan ketentuan tarif rumah
sakit PIHAK KEDUA pada saat mendapatkan pelayanan kesehatan.

Pasal 8
TATA CARA PELAYANAN KESEHATAN

(1) PARA PIHAK menetapkan Nomor Kontak telepon khusus rumah sakit yang
mudah dan standby 24 jam untuk dihubungi.

(2) PARA PIHAK wajib menggunakan system rujukan terintegrasi (SISRUTE)

(3) Pihak Pertama sebagai perujuk pasien berkewajiban :

a. Wajib menggunakan rujukan terintegrasi (SISRUTE) untuk mendapatkan
kepastian dari rumah sakit terujuk untuk ketersediaan SDM, Sarana dan
Prasarana.
b. Wajib melakukan pertolongan Pra rujukan (stabilitasi) dan dalam transport
pasien harus di dampingin oleh 2 tenaga kesehatan terlatih, melakukan
monitoring dalam perjalanan.
c. Mengisi formulir rujukan dengan semua informasi yang di perlukan dan
melampirkan dokumen-dokumen yang relevan pada saat serah terima.

(4) Pihak Kedua Sebagai Penerima Rujukan :

a. Pihak Kedua sebagai penerima rujukan harus sudah memberikan kepastian
kesediaan untuk menerima transfer pasien dengan menggunakan system
rujukan terintegrasi.
b. Pihak Kedua wajib menolak rujukan jika tidak sesuai dengan prosedur
menggunakan SISRUTE.
c. Pihak Kedua berkewajiban menyiapkan Tim Transfer untuk menerima pasien
yang di transfer di IGD.
d. Pihak Kedua dapat memberikan saran mengenai penanganan segera /
resusitasi yang perlu di lakukan terhadap pasien pada situasi-situasi
khusus, namun tanggung jawab tetap pada tim transfer.

(5) Proses pengaturan transfer ini harus dicatat dalam status rekam medis pasien
yang meliputi : nama, jabatan, dan detail kontak personel yang membuat
kesepakatan baik di rumah sakit yang merujuk dan rumah sakit penerima;
tanggal dan waktu dilakukannya komunikasi antar rumah sakit; serta saran-
saran / hasil negoisasi kedua belah pihak.

PARAF

Pihak I
Pihak II
(6) Saat tiba di rumah sakit tujuan, harus ada proses serah-terima pasien antara
tim transfer dengan pihak rumah sakit yang menerima (paramedik dan perawat)
yang akan bertanggung jawab terhadap perawatan pasien selanjutnya.

(7) Proses serah terima pasien harus mencakup pemberian informasi (baik secara
verbal maupun tertulis) mengenai riwayat penyakit pasien, tanda vital, hasil
pemeriksaan penunjang (laboratorium, radiologi), terapi dan kondisi klinis
selama transfer berlangsung.

(8) Kelas Perawatan dan Pemeriksaan Penunjang untuk pasien yang dirujuk ke
rumah sakit PIHAK KEDUA tercantum dalam Surat Rujukan dari PIHAK
KESATU.

(9) Dan apabila dibutuhkan pasien yang dikirim PIHAK KESATU setelah selesai
mendapat pelayanan kesehatan dapat dirujuk balik ke rumah sakit pengirim.

Pasal 9
SISTEM PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN

(1) Pembayaran dengan cara transfer dapat dikirimkan ke rekening bank PIHAK
KEDUA melalui :

Nama Bank : Bank Bengkulu

No. Rekening : 0010102023392.
Atas Nama : RUMAH SAKIT UMUM BENGKULU ( RSUD dr. M. Yunus
Bengkulu )

(2) Pembayaran melalui transfer bank dianggap sah setelah ada lampiran bukti
transfer dan uang telah diterima di dalam rekening yang dimaksud.

(3) Pembayaran pelayanan kesehatan akan dilakukan oleh PIHAK KESATU paling
lambat 30 (tiga puluh) hari kerja semenjak tanggal tagihan diterima secara
lengkap oleh PIHAK KESATU.

(4) Perhitungan biaya kegiatan pelayanan kesehatan yang dibebankan kepada

PIHAK KESATU adalah berdasarkan tarif yang berlaku pada saat pelayanan
kesehatan berlangsung sebagaimana yang dimaksud dalam pasal 7 (Tujuh)
perjanjian ini.

Pasal 10
SISTEM PENAGIHAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

(1) PIHAK KEDUA mengirimkan tagihan biaya pelayanan kesehatan pada PIHAK
KESATU ditujukan sesuai nama dan alamat yang tercantum dalam surat
jaminan dilengkapi dengan foto copy:
a. Surat Pengantar Tagihan PIHAK KEDUA dalam bentuk asli.
b. Formulir Laporan Medis Rawat Jalan IGD / Inap (inpatient medical care
record) yang telah diisi oleh dokter yang merawat ditandatangani dan diberi
cap rumah sakit dalam bentuk asli.
c. Kuitansi global bermaterai cukup dalam bentuk asli.

PARAF
Pihak I
Pihak II
(2) Dalam jangka waktu 10 (sepuluh) hari kerja dari semenjak berkas tagihan
diterima, maka PIHAK KESATU akan melakukan verifikasi terhadap
kelengkapan berkas tersebut. Apabila berkas kurang lengkap, maka PIHAK
KESATU akan memberitahukan kepada PIHAK KEDUA dan meminta PIHAK
KEDUA untuk melengkapi berkas tersebut. Apabila dalam batas waktu yang
telah ditentukan 10 hari kerja tidak ada pemberitahuan dari PIHAK KESATU
kepada PIHAK KEDUA maka berkas tagihan tersebut dianggap sah dan telah
memenuhi persyaratan untuk dilakukan pembayaran.

(3) Apabila PIHAK KEDUA tidak melengkapi berkas tersebut dalam waktu 15 (lima
belas) hari kerja semenjak pemberitahuan dari PIHAK KESATU, maka PIHAK
KESATU berhak melakukan pembayaran sesuai dengan nilai tagihan yang
berkasnya telah dianggap lengkap saja dan menunda sisa pembayaran lainnya
sambil menunggu PIHAK KEDUA melengkapi berkas tersebut.

(4) PIHAK KEDUA harus mengirimkan tagihan pelayanan kesehatan tersebut paling
lambat 30 (tiga puluh) hari kerja setelah pasien meninggalkan rumah sakit.

Pasal 11
JAMINAN – JAMINAN

(1) PIHAK KEDUA akan menjamin akan memberikan pelayanan kesehatan sesuai
standar profesi masing-masing praktisi yang berlaku.

(2) PIHAK KESATU menjamin akan mempergunakan resume medis dengan sebaik-
baiknya dan menjaga kerahasiaan resume medis dengan sebaik-baiknya dan
menjaga kerahasiaan medis pasien kepada pihak lain.

(3) PARA PIHAK menjamin akan memenuhi seluruh syarat dan ketentuan yang
telah disepakati bersama dalam perjanjian ini dengan sebaik-baiknya.

(4) PARA PIHAK menjamin akan menghormati dan menjaga kredibilitas masing-
masing pihak terutama dalam menjalankan dan melaksanakan perjanjian ini.

Pasal 12
ALAMAT SURAT MENYURAT

(1) Setiap pemberitahuan dan permintaan yang ditujukan kepada PIHAK KESATU
berkaitan dengan perjanjian ini adalah sah apabila dilakukan secara tertulis
dan diserahkan langsung atau melalui pos atau melalui faximile kepada pejabat
yang ditunjuk oleh PIHAK KESATU , yaitu:

Nama Perusahaan : Rumah Sakit As-Syifa Manna

Alamat : Jl. Gerak Alam Rt.13 Kel Kota Medan, Manna, Bengkulu
Selatan
Telp : 0813-7987-9004
Email : assyifahospital@gmail.com

Nama : Annisah Kharimah

Jabatan : Keuangan
Telp : 0821-840-7517
Email : annisa17assyifa@gmail.com

PARAF
Pihak I
Pihak II
(2) Setiap pemberitahuan dan/atau permintaan yang ditujukan kepada PIHAK
KEDUA berkaitan dalam perjanjian ini adalah sah apabila dilakukan secara
tertulis dan diserahkan langsung atau melalui pos atau melalui faximile kepada
pejabat yang ditunjuk PIHAK KEDUA, yaitu

RSUD dr. M. YUNUS BENGKULU

1. Sasri Haryanti, S. Sos : Hp. 0853-5751-3421

2. Hendika Ramlan Saputra,SKM : HP. 0813-6845-4430
3. Hendrik, SKM : HP. 0812-7322-6416
4. Fax. RSUD dr. M. Yunus Bengkulu : (0736) 52007
5. Telp. RSUD dr. M. Yunus Bengkulu : (0736) 51111

Pasal 13
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak tanggal 01 september 2022 sampai
dengan tanggal 31 agustus 2023.

(2) Apabila PARA PIHAK ingin memperpanjang kembali perjanjian ini, maka salah
satu pihak wajib memberitahukan pihak lainnya selambat-lambatnya 30 (tiga
puluh) hari kalender sebelum perjanjian ini berakhir untuk segera melakukan
perpanjangan perjanjian. Apabila tidak ada permintaan dari salah satu atau
PARA PIHAK, maka masa berlaku perjanjian ini diperpanjang 30 (tiga puluh)
hari dan setelahnya secara otomatis akan berakhir.

Pasal 14
PEMUTUSAN PERJANJIAN

(1) PIHAK KEDUA secara sepihak berhak memutuskan perjanjian ini dengan
pemberitahuan 1 (satu) bulan sebelumnya, dalam hal :
a. PIHAK KESATU telah memberikan keterangan yang tidak benar menurut
PIHAK KEDUA, yang merugikan atau dapat merugikan PIHAK KEDUA
sehubungan dengan pelayanan pemeriksaan kesehatan yang diberikan.
b. PIHAK KESATU tidak melaksanakan ketentuan yang diatur dalam pasal 8
(delapan).

(2) Apabila SALAH SATU PIHAK ingin mengakhiri perjanjian, maka PIHAK tersebut
harus memberitahukan secara tertulis akan maksudnya kepada PIHAK
LAINNYA berikut alasan berhentinya perjanjian kerjasama ini sekurang-
kurangnya 5 (lima) hari sebelum tanggal mulai pemutusan perjanjian kerjasama
ini.

(3) Dalam hal terjadi pemutusan perjanjian karena salah satu atau beberapa alasan
sebagaimana diatur dalam pasal ini maka semua kewajiban yang belum
diselesaikan PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA pada saat pemutusan
hubungan perjanjian kerjasama ini akan diselesaikan dalam waktu 30 (tiga
puluh) hari setelah perjanjian berakhir. Untuk itu PIHAK KESATU tetap terikat
sampai semua kewajiban selesai sepenuhnya.

PARAF
Pihak I
Pihak II
(4) Apabila terjadi pemutusan perjanjian oleh salah satu pihak atau perjanjian
telah berakhir, namun ternyata masih ada peserta PIHAK KESATU yang masih
dalam proses pelayanan pemeriksaan kesehatan, maka PIHAK KESATU tetap
terikat dengan tanggungjawab semua kewajiban selesai sepenuhnya.

(5) Apabila terjadi perubahan dalam isi kontrak dan telah disetujui oleh PARA
PIHAK pada waktu belum habis masa perjanjian kerjasama, (sebelum 30 hari)
maka dapat dilakukan addendum.

(6) Dalam hal pemutusan perjanjian yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA ini, PIHAK
KESATU tetap bertanggungjawab dan harus memenuhi semua yang menjadi
kewajiban PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA.

(7) Dalam pemutusan perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk menyampingkan
ketentuan dalam pasal 1266 dan 1267 KUHPerdata.

Pasal 15
KERAHASIAAN

PARA PIHAK sepakat untuk mengikatkan diri satu sama lainnya menjaga
kerahasiaan perjanjian ini dan atau semua hal yang berkaitan dengan kerjasama
yang dimaksud dalam perjanjian kecuali apabla pengungkapan itu dimintakan oleh
SALAH SATU PIHAK dalam berdasarkan persetujuan oleh pihak lainnya baik
selama perjanjian ini berlaku maupun setelah perjanjian ini berakhir.

Pasal 16
KETERPISAHAN

Apabila terjadi kekeliruan dalam salah satu klausul perjanjian ini yang berakibat
tidak sah / batal demi hukum, maka yang tidak sah / batal demi hukum hanya
klausul perjanjian itu saja, sedangkan klausul lainnya tetap berlaku sebagaimana
ketentuan dalam perjanjian ini.

Pasal 17
PENGALIHAN HAK

(1) Hak dan kewajiban yang timbul berdasarkan perjanjian ini tidak dapat
dialihkan oleh SATU PIHAK kepada siapapun tanpa persetujuan tertulis dari
pihak lainnya.

(2) Perjanjian ini tetap berlaku walaupun terjadi pergantian pimpinan PARA PIHAK.

Pasal 18
FORCE MAJEURE

(1) Yang dimaksud dengan force majeure adalah terjadinya peperangan,

pemberontakan, blockade, kebakaran, sabotase, epidemic atau bencana alam
seperti banjir, gempa bumi, pemogokan masal dan Peraturan Perundang-
undangan yang secara langsung berpengaruh terhadap pelaksanaan perjanjian
ini serta kejadian diluar kemampuan PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA.

PARAF
Pihak I
Pihak II
 (2) Apabila dalam pelaksanaan perjanjian ini SALAH SATU PIHAK megalami
keterlambatan atau gagal atau tidak dapat melaksanakan perjanjian ini sebagai
akibat dari force majeure, maka pihak tersebut harus memberitahukan pihak
lainnya selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari setelah terjadinya force majeure.

Pasal 19
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Apabila terjadi perselisihan dalam melaksanakan perjanjian ini, maka PARA
PIHAK sepakat akan menyelesaikan secara musyawarah dan kekeluargaan.

(2) Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah kekeluargaan,

maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan persoalannya kepada
Pengadilan Negeri Kelas IA Bengkulu.

Pasal 20
LAIN-LAIN

(1) Hal-hal yang belum diatur dan / atau tidak cukup diatur dan / atau
menyangkut perubahan – perubahan lainnya yang dianggap perlu oleh PARA
PIHAK akan diatur lebih lanjut berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK.

(2) Semua lampiran yang digunakan dan disatukan dalam perjanjian ini
merupakan bagian yang terikat tidak terpisahkan dengan surat perjanjian ini.

Pasal 21
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan perjanjian ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan
PARA PIHAK yang dituangkan dalam addendum perjanjian ini yang merupakan
bagian tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 22
PENUTUP

(1) Jika terdapat kewajiban yang belum diselesaikan oleh PIHAK KESATU pada saat
berakhirnya perjanjian ini, maka PIHAK KESATU akan tetap bertanggung jawab
kepada PIHAK KEDUA sampai kewajiban tersebut diselesaikan.

(2) Perjanjian kerja sama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), diberi materai
secukupnya ditanda tangani oleh kedua belah pihak dan masing - masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

(3) Perjanjian kerja sama ini dibuat dengan itikad baik untuk dipatuhi dan dapat
diperpanjang atas persetujuan kedua belah pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

DIREKTUR RSUD dr. M. YUNUS BENGKULU DIREKTUR RUMAH SAKIT AS-
SYIFA MANNA

dr. ANJARI WAHYU WARDHANI, MKM., FISQua dr. ANDANU SULAKSANA