RM. O5-IRM/Rev.

0U 18
RUMAH SAKIT'AISYIYAH
31
BOJONEGORO
&A, Tild"ra Pd.al fu)da*.. 4zrr'2 4--,

INFORMASI PASIEN DAN KELUARGA

l

Nama/TTD Nama/TTD
Jsl'
Jam
Durasi Topik Informasi Evaluasi Pemb€ri Penerima
Informasi Informasi

Di tempat pendaftaran :
1. Prakiraan biaya perawatan sesuai
LU fasilibs kamar yang di tempati l?/Sudah Mengerti
L, 2. Hak pasien dan keluarqa tl Tidak Mengerti
3. Tata tertib pasien tl Edukasi Ulang
4. Kesediaan dijenguk
t
).!" lvtqu M .

IGD :
1. Gelang identitas
2. Tindakan rutin : pengambilan darah
untuk pemeriksaan laboratorium,
tt
'/ Lq pemeriksaan X{ay, ECG, injeksi blunM"ns"*i
Vtidak
tA
I
l\{. IM, IV,SC, pernasanqBn infus dan
kateter
Menqertl
,q-Ed{rlG6-Ulan9
3. Informd consent
13. ts
4. ................................. (^^_-

J
I
I

trrl Ruang Rawat Inap

a
:
1
I
s 1. Orientasi ruangan dan arah fasilitas
umum
i
2 WaKu kunjungan doKer
3 lam berkunjung Sudah Mengerti
d\u I
4 Cuci tangan 6 langkah
1l Jldak Mengerta
i
I

i
5
6
Sentralisasi obat
Prosedur identifikasi f Edukast ulang Tn ,N'EA
7 Jam pemberian diet
8 Penggunaan alat yang aman
9

--l !

I
I I

j
I

I
:
l

n kri tanda centang (O lang s6uai

 RM. 05. 1-IR.I'U Rev.o1-.a
RUMAH SAKIT'AISYIYAH
i1
BOJONEGORO
e,4at tiXa"9a.t. Ra-al7aata-- 12r., ,/4n

EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERIT{TEGRASI

PEI{GKA'IA1{ KEEUTUHAI{ PENDIDIKAN
A9ama .Srtu

IISEBJ
nilai-nilai
pgjodiB4n _
dan kelua tqa
-: E 44!
SD
I4el se
SLTP g SLTA
fl Di nla S1 tf s2
E Tidak sekolah Lainnya
Keterbatasa n fisik dan koqnitif Ef rdak ada Tuna Tuna wicara
itif terbatas E Tuna daka lidak bisa membaca
lain
Bahasa yang digunakan s3.t9...
Hambatan emo6i dao motivasi III-- Kooperatif Cemas
E Menolak [] Marah
Kesadaran menerima info.masi ikan EYa Idak
Diagnosis masuk cAe -.
8e!Ea!ra oeerali _ Ya

KEBUTUHAN PENDIDIKAN

Kebutuhan penerjemah : EYa E'rdak

Perawat pendamping EYa E Tidak
Asuhan berkelaniutan di rumah f-l va Tidak
fledia pendidikan
- Leaflet i- Peragaan

REI{CA]{A DAN PELAKSAIIAAII PENDTDIKAI

-------T--- Pelaksanaan Pendidikan I

Tsl,
Jam
Durasi Materi Pendidikan
,ff:#l:" Nama/rrD Nama/rrD
Pemberi Penerima Verifikasi
Tanggal
Reedukasi /
Pendidikan Pendidikan Redemontras i i
i

{
I

i6
DPJP I
1) Pemberian inbnnasi I !

w
(diaqno6is, dasar
I diagnosrs, kondii pasiei,
bndakan yang diusulkan,
tata cara dan tindakan
yang diustrlkan, naria
orang yang merrc€rpkan
tir}dakan, kemungkinan
altematif dan prognosis I\4enqer!
daa bndakan, :-' Trdak lYengerti
kemungkrnan hasl yang
tdak terdwa dan bila
ut/fr L- Edukasi ulang

bdak dlakukan bndakan)

2) Padsipae dalam
pengambilan
kepuhsan terkait
Dr, H.
:--:,.
11
k I".:":e, SD.B,
pdayarEnnya
3) Pr6€s memb€rikan
Infu cotEdrt
SIP : 340 / iJ r u,r,,,r., Oilii :, iI
4) Lt@laiernen nyeri
PERAWAT PE A'{GGU]TG

.>
JAWABASUHA
"( )
:
1) Partisipasi proses
{ petayananan * <^Mengertr
2) PenqeunaanDeralatan :l Tidak MerEerti
nurt
medis seca.a efektif dan
W :

tr
I
Edukasi Ulanq
,oto aman
!
3) Hand Hygene
I
4) M!!aje!r!9lq/en
APOTEXER :
g l) Penggunaan obat efektif
2) hteraksi obat dengan
adt-- tlr,{qengertr
( ,t lldak l,lerEerb
\"c 3)
4)
obat lain makanan
Efek sampirE obat
Penggunaan obat se.ara
mandiri oleh Pasien
5- frA . Edukasi Ulang

Mengefb
TISIOTERAPIS: , ldak Meng€rtr
Tehnrk Rehabrlrtasr
i Edukasi Ulang

6/ l,
TUTRTTIOiIS XLI IS:
peqdasan ientang Menu (hn
pdl, V44enger!
,
?I PA M[, lA
Trdak l\4enqertr

td,+
14 Det fl Edukasiulang
. bcri tand. .cnta.g ( V ) y.n9 s@i