RUP.

• Ai I S AK IT

O 1 H E R M I N A PA S T E U R
J i n . •dr. DJundjunan No. 107 Bandung 40173
tilloto,•A * r e p (072) 6072525 Fax. : (022) 6037815
I I S . . •L . 1 , ...A...go • , o

ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

ASESMEN MED'S o l e h dokter)
Petunjuk : Berl tanda (Nt) pada kolom yang di anggap sesuai
NO& Tiba diruangan tanggal- P u Lk u l 1 6 - AsesmenL d i m t v i t •ulaitanggal-
•
Anamnesis (auto / [6? anamnesis: 1"•16".
t • Anamnesis
Isiort
at d. 1. }Wuhan Utama ( lama. pencetus ) :
at
lada
ngar
lula
ksi
Nor

Riwayat Penyakit Sekaning

3. Riwayat Penyakit Da tutu ( t Tmasuk ri‘%ilyal operasi ) :c.t„

4. i w a y a t Pcnyakit Kcluarga : l i d a k ada 0 Ada. sebutkan

5. Riwayat Pckerjaan : Apakah *el:Wan pasien berhubungan dengan zat-zat berbahaya Ituisalnya : K ulna.
Gas. Radiasi, 111/Tidak OVa. sebutkan

6. Riwayat A lergi T i d a k ada 0 Ada, yaitu :0 Makanan

o ( that
o Reaksi h o o p

Courtesy of Hermina
7. Riwayat penggunaan ohm/herbal/jaunt sebelum ke RS :0 I idak ada 0 Ada. sebutkan :
( l a n j u t rekonsillasi skit Immasi ),Imik

11. Pemeriksoan Fisik

Kcadaan U m = Ta m p a k tidak sakit U Sakti invan LISakit sedang U Sakit haat
2. Kcsadaran : 0,Compos mcntiA_ A p a t i s 0 Sonmoien 0 Sopor 0 SoporC01113 0 Coma
3. GCS V
4. landa Vital : \(.7 Nei?mmlig. Suhu : Nadi • t I n e n i t . Respirasi m e n "
Sp. O2 : d c n g a n :

p . % I I % % % I N o•

Diprndai dengan CamScanner

 5. Pemeriksaao : Status generalis dan status lokalis (inspeksi, palpasi, perkust dan auskultasi)

Ill p e m e r i ; i n Penn a n g (Lab r torium, IZa o l o t i l l )

ilkk I If'

IN'. Diagnosis Kerja

V. Diagnosis Banding •

VI. Permasalailan Nledis :

vi I. Reneana i era pi / Tin d ak an / kolahorasi / Konsultasi I Pemeriksaan Penunjang Lanjutan / dli:

IX. Edukasi 2%21, tentang diagnosis, rencana, tujuan terapi kepada :

asten
,Z/Keittarga:i l k ( ) Tetra
0 Penanggung Jawal

Courtesy of Hermina
X. Iteneana pulang • /lir •
hart I tidak dapat diprediksi

Telah dijelaskan
Bandung, / 20
Pasien / Keluarga / Penanggung Jawab
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

ASESMEN AWAI, PASI EN RAWAT I NM' VI°

4 ASESMEN KEPERAWATAN O l c h Tenaga Kcperawatitn)

Petunjuk : Berl tan& ( p a d a kolom yang anda anggap scstlai

t o o p
q
k
:g
la
im
d
n
tu
e
s
A
I/4)cmleh dari :Evt'asien 0 Keluarga D O T pasien DPJ pasien a Lain-lain
Cara masuk : 0 Jalaittalipa bantuan a Jalan dengan bantuan 0 Dengan kursi roda trbengan stretcher
Asal pasien : T O ( i l ) 0 Poliklinik 0 Kamar bersalin n Kama operasi 0 Rujukan
I. Status Sosial, Ekomool, Agama, Sukutitudava, Nilai KepercaN aan Dan K elmtu han Privasi

1. Pekerjaan Pasien : a PNS/INI/POLRI U SWaSta u rellSitill 0 Pelajar/ Mahasiswa stain-lain • °:113-"11131.4

Pekerjaan penanggung jawablOT pasieu :0 PNstrNurol.R1 0 Swasta 0 Pensiun tgLain-lain r4I 413'4-4 •
Penditlikan pasien : 0 Tk a SI) a SMPIIISLTA 0 Akademi/PT 0 Pasca Sarjana a Lain-lain •
Pendidikan suami' Penanggung jawab/OT : 0 Si) 0 SMi/191..TA 0 Akademi/PT 0 Pasca Sarjana
DLain-lain :
Cara pembayaran : Isktfribadi 0 Perusaltaan 0Asuransialain-lain
Tinggal bcrsama : a Kcluarga a ()rang tua 0 Anak U Mertua 0 Teman 0Sendiri a Panti Asuhan
a Panti jompo meain-lain 17QKcnICi-jeja
2. Spiritual (Agama) : cr6lam DProtcstan 0 Katolik 0 l hindu a Budha 0 Konghucu
Mengungkapkan kcprihatinan yang berhubungan (tenon rawat map
vrtidak 0 Ya : a Ketidak mampuan untuk mempertahankan praktek spiritual sepeni biasa
0 Perasaan negatif tentang sistem kepercayaan terhadap spiritual
a Kontlik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan system kesehatan
0 Bimbingan Rohani
0 Lain-lain:
swito A CiCANICt
3. S i l k " / budaya:
4. Nilai-nilai kepercayaan pasien / keluarga : 0 Ada ta-Tidak ada
0 Tidak man dilakukan tranfusi 0 Tidak mau puking dihari tertentu
i
a Tidak maii imunisasi 0 Tidak botch menyttsui (ASI)
o Tidak memakan daging I ikan yang bersisik a Lain-lain
5. Kebutuhan privasi pasien: 42/Tidak o Ya

Courtesy of Hermina
OKcinginan waktu/ tempat khusus saat wawancara & tindakan
OKondisi penyakit/ Pengobatan
a Tidak menerima kunjungan, sebutkan jika ada
o Tidak man dirawat petugas laki-lakii perempuan
0 Transportasi 0 Lain-lain
it. Anamnesis : foK106 tAeA(c1 k k t .C.rt
cosoc\
1. Diagnosa medis saat masuk •

AN ESM EN AWA l'ASIEN; KAINAT INA P 3flo

DIpindal dengan CamScanner

 2. Keluhan Utama • 49et'• Caail tccos. Kcral •

h3(k) ' e c‘
3. R i w a y a t Penyakit Sekarang • 1? a"C' 6 CAQ49:444XCIII N 6 s " C " til kl'1:41:n i ker4t43(Ttl, 4 1
wo)N lliPNiPuots veetacu‘l t o o enKi vatcri A V * VR(4041A1. 30(o li-'110
10votzt,t, se 1-c-ivnPlow% g.qtron aoKA, ietACI gl.heil 3O-%O%c\c$1.1 1 0 9 0 0 CVt;31%VE4(4940N 1 b- -'ill;*(;'
kn cO "‘tãOitta%, lag ttaKt 10640/t kavett, olont *lox • *I,- 6kia vt-woK o n 0 4 I I C ' b )
4. Riwayat Penyakit Dahulu termasuk riwayat pembedahan: ( t V i Nit la9hovol
a. Penyakit yang pernah diderita • 144ia'l cat'
b. Pemah dirawat :43,1dak 0 Pernah, kapan D i a g n o s i s med is
c. Pemah operasi/ tindakan :,04idak 0 Ya, kapan
jenis operasi
d. Masalah opemsi/ pembiusan : i d a k 0Ya, sebutkan
5. Riwayat Penyakit Keluarga: i d a k ada 0 Ada, sebutkan
6. Riwayat pemakaian obatt herbal/ jarnu sebelum masuk RS: g4idak ada 0 Ada,
l a n j u t rekonsiliasi oleh fannasi klinik
7. A p • -ah pemah mendapatkan that pengencer darah (aspirin, warfarin, plavix, dli)
idak, 0 Ya, kapan
8. Riwayat Alergi: 0 Tidak ada 0 Ada, sebutkan
9. N y e r i : 0 Tidak ada A d a , Dengan skala flyer i : 9 4 S , a FLACSS 0 Wong Baker
Deskripsi: Provokes: 4d3enturan 0 Tindakan o Proses penyakit, 0 Lain-lain,
Quality : deperti tertusuk-tusuk benda tajam/ tumpul 0 Berdenyut 0 Terbakar
0 Tertindih benda berat 0 Diremas 0 Terpelintir 0 Teriris
Region : Et‘kasi • W A ' m ' " A ‘ 0 Menyebar: 0 Tidak 8 -la Wk:p,..,s, %•o9t al ,c(AK, P•mL,_,
Severity : c 0 IRore•
_
s
k
a
B
g
n
W
3
:-.1
re
o
,c
S
C
A
L
F
Time/ durasi nyeri:
Jika ada keluhan nyeri lakukan asesmen lattjutan dan intervensi
10. Riwayat Tranfusi darah: trildak pernall O Pt:limb, kapan
Timbul reaksi D Tidak/ Ya
11. Golongan darah / Rh : tyk 0 B 0 0 DAB R h : EVPositif 0 Negatif
12. Khusus pasien dengan riwayat ketnoterapi & radioterapi:
a. ,0/6dak pemah 0 Pemah, kapanS u d a h berapa kali

Courtesy of Hermina
b. Cara pemberian : 0e?fl
e l a l u i Suntik
l to Melalui infus
c. Riwayat radioterapi : Ti d a k pemah a k a p a n
0 Melalui oral itenrtdikinluitrn
b e r a p a kali
d. Efek samping : 0 Mual0Muntah oiantung berdebar 0 Pusing D Rambut rontok
0 Lain-lain
13. Riwayat merokok :Iridak 0 Ya, jumlah/lutri Latnanya
14. Riwayat minum minuman keras :didak0Ya, jenis Jumlah/hari

ASESNI EN AWAL PASIEN RAMAT I NAP 4t11)

I l Dioindai dengan CamScannel

 15. Riwayat penggunaan obat penenang : ci-Tidak oYa, jenis J u m l a h l h a r i
16. Riwayat Pemikahan : o Belum menikah EPdenikah. Lama menikah P e m i k a h a n keherapa
Pemeriksaan Fisik
1.
Keadaan Umum : o Tampak tidak sakit a Sakit ringan ' a k i t sedang O Sakit besar
2.
Kesadaran o m p o s menus O Apatis O Sonmolen a Sopor O Sopor coma O Coma
3. GCS t o
W411-0
4. Ianda Vital : I D — m m H g , Suhu : N a d i : " ximnt, Pemafasan x i m n t 62, or'6,
5. Antropometri t : BB
o ok g , TB m , LK V't" c m . LD ‘451 )1.r CM, LP • * I 5' e t n
6. Pengkajian Persistent dan pengkajlan fungsi:

Pengkajian !Iasi' Pemeriksaan

Persistem/ fungsi
Sistem Susunan Kepala 13/TAK
: O Hydrocephalus
O Hematoma O Mikrocepalus O Lain- l a i n _
saral pusat
Ubun - ubun :134‘tar
O Cekung O Menonjol O Lain-lain
Nktajah :O TAK O Asimetris
) O Bell's Palsy
° O Kelainan kongenital:
k "CnngII Iticl
toctcprek
Leher I T A K o Kaku Kuduk O Pembesaran Tiroid O Pembesaran KGB
OKeterbatasan gerak
O Lain-lain
Kejang : OTidak a Ada, Tipe
Sensorik : O Tidak ada kelainan t h k i t nyeri O Rasa kebas
Motorik : tta/rAK O Hemiparese DTetraparese
Sictem Pen gl i ha t an/ Gangguan penglihatan : Q.TAK OAda : O Miopi O Hipermetropi o Pre ,I)i 0 pi
Maui OAstigmatisme O Buta
Posisi mata : 4 Simetris O Asimetris
Pupil : d i sokor O Anisokor
Kelopak Mata : O 4 A K O Edema O Cekung O Lain-lain
Konjungtiva :43/14AK O Anemis O Konjungtivitis O Lain-lain
Sklera : p/TAK O lkterik O PerdarahanOLain-lain
Alat bantu penglihatan :04idak O Ya O Mata palsu O Kaca mata OLensa kontak
Sistem Pend cnar:in O/1.AK O Nyeri °Tull O Kcluar cairan O Bcrdengung O Lain-lain

Courtesy of Hermina
Menggunakan alat bantu pendengaran LifTidak O Ya
,
Sistem Penciuman ,.O-1.AK O Asimetris O Pengeluaran cairan O Polip O Sinusitis O Epistaksis
o Lain-lain
' Sistem Peru:if:Is:in Pola napas : cartirmal O l3radipneu O Tachipneu O Kusmaull O Cheyne stokes
U Blots O Apneu O Lain-lain
Retraksi : elridak o Y a ,
NCH : EeTidak o Y a
Jenis pernafasan : a/Dada O Perut OAlat bantu napas, sebutkan
trama napas : offeratur O Tidak teratur

ASESMENAWAL Rot ENRAWATINAP 5/110

Dipindai dengan CamScanner

 Sistem Pernafasan Terpasang WSD :O/1-idak O Ya, Produks
Dispucti O Orthopneti
Kesulitan bernapas : Y a , jika ya :
OLain-lain
oOProduktif Cl Non Produktif
Batuk dan sekresi : VTidak 0 Ya, jika ya:
o Hijau O Merah
\Varna sputum :tePutth c i Kuning
OWheezing O Kreckles
Suara napas kesikulero Ronchi
Perkusi :g/Sonor O I iper sonoro Redup
Sistem \Varna kulit OKemerahan o Sianosis ci Pucat a Lain-lain
Kartlim askitler/ Clubbing Finger: 04idak OYa
p u t tutt4
Nyeri dada : Diridak OYa, Sebutkan
Denyut nadi :g/Teratur Tidak temtui-
Sirkulasi :0/Akral hangat O Akral dingin O Rasa Kebas a Palpitasi
Edeme, lokasi
Pulsasi :0,Kuat O Lemah • Lain-lain
CRT :O/< 2 detik O > 2 detik
Bun i iantuttn O4orma I O Murmur OGallo
Sistem Pence rnaan Mulut:EVIAK StomatitisOMukosa kering o Lain-lain
Gigi :It6AK c i Karies O Tambal a Goyang OGigi palsu a Lain-lain
Lidah 1 5 . o t o r O Lain-lain
Tenggorokan : D t A K O Hiperemis O Pembesaran Tonsil O Sakit menelan
Abdomen K O Lembek O Distensi O Kembung c i Asites
Ohepatomegali O Splenornegali O Nyeri tekan/ lepas, lokasi
OAda benjolani m9ssa, lokasi
Peristaltik usus GtAK OTidak ada bising usus O Hiperperistaltik
Anus :04*AK c i Atresia Ani O Haemoroid O Fistula O Lain-lain
BAB V t A K 0 Konstipasi O Melena O inkontinensia alvi O COlOstom
ODiare Frekuensi/ h a d
Sistem Kebersihan :1:1,Bersih O Kotor O Bau U Lain-lain
Genitou rina [la Kelainan : 0/1-AK O Hipospadia O Hernia O Hidrokel O Ambigous
o Phimosis O Lain-lain
liAKaaiAK O Muria O Disuria D Poliuria O Retensi urin
OInkontinensia ttrin O Hematuri ci Urostomy, Wama
Palpasi 0 4 A K , O Ada kelainan
Perkusi : O Nyeri ketok, lokasi :

Sistem Reproduksi NVanita

Courtesy of Hermina
Menarche : umur_th, Siklus h a i d _ hari, Lama haid H P H T
Gangguan haid O TAK 0 Dismenorhe oMetrorhagi O Spotting aLain4ain :
Penggunaan alat kontrasepsi: Tidak Y a , sebutkan
Payudara: a TAK O Benjolan O Tampak seperti kulit jeruk O Lain-lain :
Puting susu: O menonjoliteeetimasuk kedalam,
ASI sudah keluaribelum, OKeluar daralticairan

ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT !NAPO°

L=IDipindai dengan Cant -

 Tanda tanda mastitis : o Itengkak o N y c r i o Kemet ;than m A i t b k
Uterus : TFUK o u t t a k s i uterus : kertv, ' lembck
Laid - laid
Sirkurnsisi : oTidak d Ya
Gangguan prostat : 1 T i d a k o Ya L a i n -lain •
Sistcm Integunien Turgor : til/Kembali cepat o Kemball lambat o Kembali sangat lambat

i<coc‘ 44ntat Norfu,ctr9 Wama : 6;IAK o Ikterik a Pucat

th.act, Integritas: a Utult Piekiac
• Dekubilus a Rash! ruam
'grA" A p t t-tsw
tfclat 00a comicial Kriteria risiko dekublius : o Pasien immobilisast 0 Penurunan kesadaran
o 0 Inkontinensia uri/alvi a Kelumpuhan
o Penni-man persepsi sensori : a kebas
o Num-mum respon nyeri
terdapat saw loan leldh Ariteria di was, laktikan d e n g a n
menggunaAan forma& penghalian resat; debt/Pints/score Braden Seale)
Sistem Pergerakan sendi : o liebas 1 3 1 T h r b a t a s
Niuskulosidetal
Kekuatan otot : o Balk a Lemah a Tremor
Nyeri sendi : a Tidak ada da/Ada lokasi ‘ q i tit a 9 c A t t N i

ku‘Nik *let,
Oedema : a Tidak ada T ' A d a lokasi
aAcArN•
%•%.t1.1R
Fraktur : 0 Tidak ada ci,/ Ada lokasi
Pamse : , O / r i d a k ada a Ada lokasi
Postur what) : J / N o n n a l 0 Skoliosis a Lordosis a K phops
Sistem Endokrin Mata A a l A K a Exophtalmus a Endophtalmus
Metabolik Leher : 1 3 7 A K a Pembesaran kelenjar tiroid
Ekstremitas : 13/TAK 0 Tremor 0 Berkeringat

\*. Pengkajlan fungsi kognitildan motorik

I. K o g n i t i l
43/Orientasi penuh 0 Pelupa a Bingung
2. M o t o r i k
a. Aktifitas sehari-hari :54dandiri 0 liantuan minimal a liantuan schagian o Keteignitungan total
b. Berjalan a d a kesulitan a Perlu bantuan 0 Sering jaitth 0 Kclumpahan
Paralisis a Defonnitas a I Illang keseimbangan

Courtesy of Hermina
c. Riwayat patah hiking • AcA l'A6' 0 Lam - lain
d. Alat ambulasi : a Walker a Tongkat 0 Kursi rotla ,01.idak tnety,!!tinaL,In
e. Ekstremitas alas x e f i d a k ada kesulitan 0 Lemah
f. Ekstremitas bawah
o : 0 TAKva Varises ErVdema
, \kJ"' Eft
Tidak stint:Iriso Lain -
Ircoo,r k t A , , t X dYtt
g. Kemampuan menggenggam:gAidak ada kesulitan 0 Ada, sejuk0 I ain-lion
Ii. Kemampuan koordinasi : O/Tidak ada kelainan a Ada masalah

ASESMENAWAI,PASIENRAWATINAr 710

Dipindai dengan CamScanner

 i. Kcsimpulan gangguan fungsi : O Ya (consul DRIP) clan ascsmen fungsi oleh fisioterapi
tallidak ( tidak perlu konsul DPW)
3. l'engkajlan risiko pasien jatuh
a. Risiko Jatuh Humpty Dumpty
ORisiko rendah 0 - 6 O Risiko sedang 7 - 11 O Risiko Tinggi 2 12
b. Risiko Jatuh Morse (Pasicn dewasa dan pasien yang dirawat dimang non intensif)
o Risiko rendah 0 - 24 tvgisiko sedang 25 - 44 O Risiko Tinggi 2 45
c. Risiko Jatuh Geriatri (Usia > 60 tahun) Ontario Modified Stratify - Sydney Scoring)
O 0 - 5 Risiko rendah O 6 - 16 Risiko sedang O > 16 Risiko tinggi
Keterangan : Gelang warna kuning dipasang pada asesmen risiko tinggi dan lakukan asesmen
Lanjutan
4. Protelisi
a. Status Mental :134rientasi O Tidak ada respon O Agitasi O Menyerang O Kooperatif
OLctargi O Disoricntasi: a Orang o Tempat O Waktu
b. Penggunaan restrain :oefidak
OYa, alasan : O Membahayakan dini sendiri O Membahayakan orang lain
o Merusak lingkungan/ peralatan O Gaduh gelisah
OPernbatasan gerak
o Kesadaran MCIUMM O Pasien geriatri dengan keterbatasan
Jenis restraint: O Mekanik O Famtakologi a Psikologi O Penghalang O Pengikatan O Lain-lam
5. Psikologis
Status psikologis : ilrenang O Cemas O Sedih O Depresi O Marah U Hiperaktif O Mengganggu sekitar
0. twoutunan pentuumaill/ Kunio IIIKUNI unit wIIgaJaruII
1}' I L I _ _ 2 . I • 1 - I I

a. Bicara o r m a l a Tidak gangguan bicam sejak

b. Bahasa sehari - hari :1/Indonesia Cl DaerahO Inggris aktif/ pasif O Lain - lain

c. Penerjemah : g/T)dak O Ya, Bahasa •O bahasa isyarat O Ya a Tidak

d. Hambatan belajar : W t i d a k O Ya O Bahasa O Cemas O Kognitif O Pendengaran O Emosi
OHilang memori O Motivasi bumk O Masalah penglihatan O Kesulitan bicara
OLain-lain •
e. Cara belajar yang disukai : O Menulis tilDiskusi O Mendengar O Demonstrasi O Membaca
OAudio/ Visual
f. Pasien atau keluarga menginginkan in 10 rillasi : 1/Bersedia Olidak
g. Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang : aliroses penyakit tolerapi atau obat

Courtesy of Hermina
o Nutrisi O Penggrunaan alat medis Gifindakan laiKlanajemen nyeri tKlanajemen risiko jatuh
o Vaksinasi c i u c i tangan O Penggunaan APD O Transfusi damh 0 Intervensi diet U Warfarin
o Edukasi diabetes O Penyakit khusus O Tindakan pencegahan O Lain-lain
h. Pereneanaan Pemberian Edukasi sesuai Kebutuhan • T cerf P LOt
C CA 0G Vke u0 t6 a• t t , n
It c‘Act'do.N• Otk:13170T-" -ftg(Pi. Wo r P r v i c i l • reilw IcAk-k)1,.

ASESMEN AWAL PAM EN RAWAT !NAP Sill

 SKRI7SING GIZI.OLEHATRAWAT

Dewasa (berdasarkan Nutritional Risk Screenin —

I NRS - 2002)
Skor
No K riteria I 2 3
I Penurunan 11B sebesar -- 5% : O1 klak OYa. jika ya dalam kurun waktu : 3
rJ
bulan terak hir (skor 1 ). 2 bulan (skor 2). I bulan (skor 3)
1
- ATAL1 ada penurunan asupan makan dart kebutuhan dalam scminggu terakhir:
O Tidak O Ya. jika ya sebesar : penumnan 25 (1,'0(skor 1). 50 % (skor 2). 0
75 % (skor 3)
Rita ada indikasi keduanN a A t l i skor tertinut
3 Ada e n r a k it pcnveria kebutuhan khusus : O Tidak O Ya. skor 3 0
4 Usia pasien < 70 tahun (skor 0) > 70 tahun (skor 1)
Total skor ,
Risiko Nutrisi :O/11dak (Total skor 1-2) O Ya (Total skor > 3), laniutkan asuhan gui l e h
Anak (Berdasarkan STRONG
No Aspek Yang Dinilai Tidak Ya
I Apakah pasicil tampak kurus 0 1
2 Penurunan BB selama 1 bulan terakhir? (berdasarkan penilaian obyektif data BB bila 0 I
ada/ pettilatan subyektildari orangtua pasien atau untuk bayi < 1 taltun BB tidak naik
selama 3 hulan terakhit i
3 Apakah terdapat kondisi salah satu diare > 5 kall'' hari. muntah > 3 kali: hari & 0 1
astipan makan berkurang selama I minuou terakhir
4 Adakah penyak it/ keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami 0 2
malnutrisi
Total skor
Risiko Nutrisi : O Kendall (Total skor 0) O Sedang (Total skor 1-3) O Tinggi (Total skor 4-5),
Risiko sedang clan tinggi Ian jut asuhan gizi oleh ahli giii

DAFTAR NI NSALAII.KEPERAWATAN

IZ1,Nyeri o Keselamatan pasien O Tumbuh kembang o Nutrisi

O Pola Tidur o Suhu Tubuh O Perfusi jaringan Eliminasi
o Mobilitas' aktifitas o Pengetahuan/ komunikasi O Jalan nafasi penukaran gas o Konflik peran
o Integritas kulit o Pemwatan din O Keseimbangan c a l m clan clektrolit
O I nieksi O Pola nafas 1ntain-lain E.C16INCII V v t a 3 j i ç
RENCANA KEPERAWATAN:
1.
M000 ( * O M
Courtesy of Hermina
V.)(1% O s ceermi,
c o % c k s t t t ' 9 0 A v A c e t v i N ell A-O mot. lti31O)

SASARAN ASUIIAN YANG DIIIARAPKAN SESUA1 RENCANA

09or1Vier.tl%.1 (WI o t-Jelicti)Cr% Of ercu- ;p3stt; &row
httv cktwetts 6 k c s , l l o q t t c 9 0 V+ (No t i t cv l e co, ckt-lp,11/41 vcr,e)

ASESN1EN J ' I S F KAWAT MAP 9/10

 PERENCANAAN PE RAWATA N INTERDISIPI R E L I E l i M ,

I. Diet dan nutrisi : O Tidak I g Y a •

2. Rehabilitasi medik l a t i d a k Y a :
3. Famusi : O Tidak
4. Perawatan luka : CI Tidak N Va :
5. Tslanajemen nyeri : O Tidak o Y a :
Lain-lain : O T i d a k O Ya :

PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN (DISCHARGE PLANNING)

Pasien dani keluarga dijelaskan tenting perencanaan pulang : O Tidak G / Va e L l
I t
Lama perawatan rata - rata : h a r i . langgal rencana pulang •
Pervneamtan edukasi pasien puking :
O Perawatan din personal hygiene O Perawatan nifas/ post SC
allerawatan luka O Perawatan bayi
O Pemantauan pemberian obat O Bantuan medisi perawatan di rumah Ohmic care)
O Perawatan payudam O Penanganan kejangi &magi' diate sant dirumah
O l'emantauan diet t i v A " ' 4 " 9 0 - 1 e•tak
k.0 %Ito s
Bila saint' satu ja%% akin "Ya- dart kriteria perencanaan pemulangan pasien/ dischartte planning
dibawah ini maka :than dilanjutt,:in aNcsmen dan perencanaan asuhan pada formulir discharge planning

I. Geriatti o Va ISPtidak
2. Umur 6 5 tahun O Va Tidak
3. Keterbatasan mobilitas o Ynt Diridak
4. Perawatan lanjutan (menggunakan alai, perawatan luka) O'a
5. Pengobatan lanjutan (DM. TIIC. Jantung. kemoterapi) O Va Cl/Tidak
6. Keterbatasan aktivitas dalam pementillan keiniuthan schari-hati O Va D TWA.

Asesmen transportasi
1. Transportasi pulang : O Mancin at ierialan O Dibantu sebagian O Dibantu keNclunatan
2. Transportasi yang digunakan : O Kendaritan pribadi 0-€9, beroda dual O Mobil ambulance
O Kendaraan umum sebutkan

Courtesy of Hermina
Tanggalt bulan/ tahun/ pukul
Yang me akukan pengkajian
/ / PAU!:
Verilikasi DPW

CAat; I wel C. t h N t n seti-

Nama dan tanda tangan Nama clan unit a tangan

..s4 :'II',. ,wS % S i t NK.ts% ikt I% sI 10

Dipindal dengan CamScanner