BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1. Pengumpulan Data

a. Identitas pasien

Nama : Tn “J”

Umur : 44Tahun

Jenis kelamin :Laki-laki

Agama :Kristen

Suku :Dayak

Pendidikan : SD

Alamat : Jl. Dsn. SukaDamai RT04/004.

Pasigi. Mempawah Hulu

Pekerjaan :Petani

Tanggal masuk : 04 Oktober2014

Tanggal pengkajian : 06 Oktober2014

Diagnosa medis : PLHA + Obs. DyspePasienia, TB

Paru.
b. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn“A”

Jenis kelamin : Laki-laki

Hubungan dengan pasien : Adik
2. Riwaya tPenyakit

a. Alasan masukrumah sakit

Pasien mengatakan demam ± 2 bulan SMRS, demam naik turun.

Pasien juga mengatakan batuknya berdahak ± 1 tahun yang lalu
SMRS, sering sesak. Pasien pernah berobat TB paru hanya 2 bulan
saja. Pasien mengatakan nafsu makannya berkurang.
b. Keluhan utama

Pasien mengatakan napasnya terasas esak, pasien juga mengatakan

ada batuk berdahak.
c. Keluhan saat dikaji

Pasien mengatakan nafsu makannya menurun, sering juga mual

muntah. Pasien mengatakan juga tidak bias tidur saat malam hari
karena sgelisah, sesak dan batukberdahak.
d. Riwayatpenyakitdahulu

Pasien mengatakan pernah berganti-ganti pasangan ketika berhubun

ganintim dan pasien memiliki riwayat mentato badannya.
e. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit

menular dan penyakit kronis lainnya.
Data Biologis

f. Pola nutrisi

SMRS : Pasien makan tiga kali sehari dengan menu bervariasi

satu porsi makan habis.
MRS : Pasien tidak nafsu makan dan makan satu kali sehari
porsi makan RS tidak habis sisa 1/2.
g. Pola minum

SMRS : Pasien minum 7-8 gelas sehari (1.5-2liter)

MRS : Pasien minum 5-6 gelas sehari (0.8-1liter)

h. Pola eliminasi

SMRS : Pasien BAB satu kali sehari, BAK 7-8 kali sehari

MRS : Pasien jarang BAB karena jarang makan, BAK 6-7 kali
sehari.
i. Pola istirahat/tidur

SMRS : Pasien tidur 7-8 jam sehari.

MRS : Pasien tidurhanya ± 3-4 jam saat malam hari, saat

rasa sesak dan batuk datang, pasien terjaga.
j. Pola hygiene

- Mandi

SMRS :Pasien mandi dua kali sehari.

MRS : Pasien mandi satu kali
sehari.
- Cuci rambut

SMRS :Pasien mencuci rambutnya saat mandi.

MRS : Pasien hanya membasahi rambutnya ketika mandi.

- Gsok gigi

SMRS :Pasien gosok gigi dua kali sehari.

MRS : Pasien baru satu kali menggosok gigi selama tiga

hari masuk rumah sakit.
3. Pola aktifitas

Aktifitas 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian √
Eliminasi √
Mobilisasi ditempat tidur √
Pindah √
Makan dan minum √

Keterangan : 0 = mandiri

1 = dibantu sebagian

2 = perlu bantuan orang lain

3 = perlu bantuan orang lain dan alat

4 = tergantung orang lain tidak mandiri

4. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaanumum :Lemah

Kesadaran : E4M6V5 (GCS =15)

Compos Mentis

TTV :TD = 100/80mmHg

N = 86 x/menit

RR = 40 x/menit

S = 37,3ºC
Berat badan

SMRS : 55 Kg ± 6 bulan lalu

MRS : 35Kg

Tinggi badan : 159 cm

IMT :𝐵𝐵 (1,5)

35
(𝑇𝐵)2
= 12,69
Keterangan : Nilai normal 18,5 - 24,5 𝐾�⁄2
�
Kepala

Inspeksi : Bentukkepalasimetris, rambuthitamkeriting,

kulitkepalakering, tidakadaketombe.
Palpasi : Tidakadanyeritekan.

b. Mata

Inspeksi : Skleraputih, dapatmelihatdenganjelas, bola

matasimetris, konjungtivamerahmuda,
adareaksiterhadapcahaya (miosis)
tidakmengguakanalatbantu penglihatan,
fungsipenglihatannormal.
Palpasi : Tidaknyeritekan.

c. Hidung

Inspeksi : bentuksimetris, tidakadapolip, tidakadasekret.

Palpasi : tidakadanyeritekan, tidakadabenjolandan

pembengkakan.
d. Telinga

Inspeksi : Bentuksimetris, tidakadakelainandikeduatelinga,

tidakadalesi danserumen.
Palpasi : Tidakadabenjolan, tidakadanyeritekan.

e. Mulut

Inspeksi : Gigi tampakkuning, lidahbersih,

mukosamulutlembab.
Palpasi : Ototrahangkuat.

f. Leher

Inspeksi : Ada pembesarankelenjargetahbening.

Palpasi : Tidakadanyeritekan.
g. Thoraks(paru-paru)

Inspeksi : Dada simetris, tidakadalesi, respirasi 40 kali per

menit, terdapatretraksidindingdada.
Palpasi : Tidakadanyeritekan.
Auskultasi : Bunyinapasronkhi.
Perkusi : Batas paru-parunormal.
h. Thoraks(jantung)

Inspeksi : Ictus cordis terlihat, terlihattatto di dada

sebelahkanan.
Palpasi : Ictus cordis teraba.
Auskultasi : S1 dan S2 reguler.
Perkusi : Batas jantungnormal.
i. Abdomen

Inspeksi : Tidakadalesi, terdapatpembesaranabdomen

Palpasi : Tidakadanyeritekan.
Auskultasi : Bisingusus 8 kali per menit.
Perkusi : Timpani.
j. Genetalia

(pasienmenolakuntukdikajikarenamenyangkutmasalahpribadi).

k. Ekstremitas

Kanan 5555 5555 Kiri

5555 5555

Keterangan:

Terpasanginfus di tangankiri (RL 20 TPM).

1 : Tidakmampubergeraksamasekali

2 : Hanyamampumenggerakkanujungektremitas.

3 : Hanyamampumenggersersedikit.

4 : Mampumengangkattangandenganbantuan,
saatbantuan di lepaskantanganikutjatuh.
5 : Kekuatanototsedikitberkurang,
mampumelawangravitasisesaatlalujatuh.
6 : Kekuatanototutuhmampumelwangravitasi.
 8. PemeriksaanLaboratorium
Golongandarah :B
HbsAg :Non-reaktif

HIV :R/Reaktif

BTA :+

LABORATORIUM
04-10-2014 Hasil Nilai Normal
RBC 3,57 3,50-5,50 12⁄�
MCV 7,47 75,0-100,0 fl
RDW% 63,1 1,0-1,6 %
HCT 26,7 35,0-55,0 %
PLT 386 100-400 10 �⁄�
MPV 6,3 8,0-11,0 fl
PCT 0,24 0,01-99,9 %

HGB 10,2 HL �
11,5-16,5
𝑑�

⁄
WBC 13,5 3,5-10 10 �⁄�

9. Pengobatan
 06 Oktober 2014 07 Oktober 2014 08 Oktober 2014

- IUFD RL 20Tpm - IUFDClinimix - IUFDClinimix

- Inj. Dexametason - IUFDivelif - Sohobion drip 1x1

3x1 amp 3cc
- Sohobion drip 1x1 3cc
- Inj. Ranitidin2x1 - OAT Terapi(INH
- OAT Terapi (INH300
amp 300 mg 1x1,
mg 1x1, Rifampisin400
Rifampisin 400 mg
- Inj Ceftriaxone mg2x1.
1x1, etambutol 1x1
2x1gram
- Pirazinamol 1x1,
- PCT 3x1
Ketokonazole1x200
mg1x1
(bilademam), O2
- Candistatin
4�⁄�
2x1(peroral)

- PCT 3x1

�
(bilademam),O2 4 ⁄�
B. ANALISADATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: HIV masukkedalamtubuh Bersihanjalannapast
idakefektif
- Pasienmengatakanseringsesak.

- Pasienmengatakanseringbatuk. Penurunankekebalantubuh

DO:
MasuknyaMicobacteriumtuberkulosa
- Ketikabatuk,
tampakadanyasputum
yangdikelarkan. Menyebarke organ paru
- Respirasi 40 kali permenit

- Pasienterpasangoksigen 4l/m
Menempel di paru

Terjadikerusakanmembran alveolar

Terjadipembentukan sputum
berlebih

Tidakefektifbersihanjalannafas
2. DS: Gangguanjalannafas Pola
nafastidakefekti
- Pasienmengatakannafasnya f
Suplai O2 turun
terasasesak

DO:
Difusi O2 terganggu
- RR : 40x/menit

- Terdapatretraksidinding
Hipoksia
dada
- Terpasang O2 4l

Sesaknafas

Pola nafastidakefektif
3. DS: Mualmuntah Ketidakseimbangann
utrisi
- Pasienmengatakantidaknafsum
akan
- Pasienmengatakanseringmuald
Nafsumakanturun
anmuntah
DO:

- Pasientampaklemah.
Asupannutrisitubuhberkurang
- BB pasienturun 20 kg, BB = 35
kg
- Pasienmakansatu kali porsiRS
tidakhabis
Ketidakseimbangannutrisikurangdari
- TTV (TD: 100/80 mmHg, N: 86
kebutuhantubuh
kali per menit.

- IMT = 12,69 (18,5-24,5) Kg/m2

4. DS: Proses penyakit Perubahanpolatidur

- Pasienmengatakantidakbisatidu
rkarenagelisah, sesak dan
batuk
Perubahan status kesehatan
DO:

- Pasientidur ± 3-4 jam

saatmalamhari

Kegelisahan

Perubahanpolatidur
C. DAFTARMASALAH

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MASALAH PARAF

DITEMUKAN TERATASI
1. Bersihanjalannapastidakefektifberhub 06 Oktober 2014
ungandenganproduksi sputum DS:
- Pasienmengatakanseringsesak.

- Pasienmengatakanseringbatuk.

DO:

- Ketikabatuk, tampakadanyasputum
yangdikelarkan.
- Respirasi 40 kali per menit

- Pasienterpasangoksigen 4l/m
2. Pola 06 Oktober 2014
nafastidakefektifb.dgangguanjalann
afas :

DS:

- Pasienmengatakansesaknafas

DO:

- RR : 40x/mnt

- Terdapatretraksidindingdada

- Terpasang O2 4l
3. Ketidakseimbangannutrisikurangdari 06 Oktober 2014
kebutuhantubuhberhubungandengan
menurunnyanafsumakan dan
mualmuntah.
DS:

- Pasienmengatakantidaknafsumakan

- Pasienmengatakanseringmualdan
muntah
DO:

- Pasientampaklemah.

- BB pasienturun 20 kg, BB = 35kg

- Pasienmakansatu kali porsi RS

tidakhabis
- TTV (TD: 100/80 mmHg, N: 86kali

per menit.

- IMT = 17,79 (18,5-24,5) Kg/m2

4. Gangguanpolatidurberhubunganden 06 Oktober 2014
gankegelisahanakibatperubahan
status kesehatan.
DS:

- Pasienmengatakantidakbisatidurkarena
gelisah, sesak danbatuk
- Pasien mengatakan tidurnya
seringterjagasaatsesakdatang
DO:

Pasientidur ± 3-4 jam saatmalamhari

D. INTERVENSIKEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC RASIONAL

1. Bersihanjalannafas b/d adanya Setalahdilakukantindakankepera 1. Kaji k/uPasien 1. MemantaukondisiPasien
sputum di jalannafas, watan 3x24 jam
2. Posiskanpasienuntukme 2. MemudahkanPasienketika
ditandaidengan: diharapkanbersihanjalannafastida
maksimalkanventilasi. bernafas
kefektifanhilangdengankriteriahas
DS: 3. Ajarkanuntukbatukefektif
il : 3. Mengeluarkansputum
- Pasienmengatakanseringsesak 4. Monitor resfirasi dan status 02,
- Mampumengeluarkansputum 4. Pemberianoksigensebanyak4
- Pasienmengatakanseringbatuk oxygentherapy. l/m
- Frekuensipernafasandalam
5. Berikanposisi semi fowler pada
rentang normal(18-20x/m) 5. Memberikankenyamanan
DO: Pasien.
- Ttvdalambatasnormal padaPasien

- Ketikabatuk,tampakadanya
sputum yang
dikeluarkandarimulutPasien

- Pasienterpasangoksigen 4L/m
2. Pola Setalahdilakukantindakankeperaw 1. Kajipolanafas 1. Untukmengetahuipolanafasd
nafastidakefektifb.dgangg atan 3x24 jam diharapkan : an
2. Auskultasibunyinafas dan
uanjalannafas: - nafasdalambatas normal 18- membantudalammenentuka
catatadanyabunyinafassepertikrek
DS: 20x/mnt nintervensiselanjutnya
els, wheezing.
- Retraksidinding dada ( -) 2. ronki dan wheezing
3. Berikanposisi semifowler
- Pasienmengatakansesaknafas menyertaiobstruksijalannafas
4. Ciptakanlingkungan yangadekuat / kegagalanpernafasan.

DO: 5. Kolaborasidengantimmedisdalamp 3.
Memaksimalkanekspansi
emberianterapi
paru
- RR : 40x/mnt
4. Memberikanlingkunganamand
annyaman
- Terdapatretraksidindingdada
5. Membantudalampemberiant
erapi yangtepat.
- Terpasang O2 4l
3. Ketidakseimbangannutrisikur
angdarikebutuhantubuh
menurunnyanafsumakan dan
mualmuntah, ditandaidengan:
DS:
Setelah dilakukantindakan 3x24 jam
b/d diharapkanKetidakseimbangannutrisit
erpenuhidengan criteria hasil:
- TTV dalambatasnormal
- BBmeningkat
1. KajikeadaanumumPasien
2. Monitor Input dan Outputnutrisi
3. Anjurkanmakansedikittapisering
4. Kolaborasidenganahligizi
1. MemantaokondisiPasien
2. Menyesuaikankebutuhan
kalori yangdibutuhkan
3. MemenuhikebutuhannutrisiP
asien

- Pasienmengatakantidaknafsu 4. MenjagakeseimbanganPasien
- Pasienmengatakannafsumakan
makan meningkat
- Pasien mengatakan - Mualmuntahberkuarang
seringmualmuntah

DO:

- Pasientampaklemah

- BB 35kg

- Pasienmakan 1 kali
sehariporsirstidakhabis

- TTV : TD =100/80 N=86x/m

IMT=12,69Kg/m2
4. Gangguanpolatidur b/d
kegelisahanakibatperubahan
setatuskesehatanditandaiden
gan:
- DS :
Pasienmengatakantidakbisat
idurkarenagelisah
- DO :
Pasientidurkuranglebih 1-2
jam saatmalamhari.
Setelah dilakukantindakan 3x24 jam
diharapkanPerubahanpolatidurtidakte
rjadidengan criteria hasil:
- Pasienmengatakansudahbisatidur
- Jumblah jam tidur normal 6-8jam.
1. KajikeadaanumumPasien
2. KajikebutuhanistirahattidurPasien
3. Idenfikasipenyebabperubahanpolati
durPasien
4. Berikanposisi semifowler
5. KolaborasidengankeluargaPasiens
upayamenciptakansuasana yang
tenag dannyaman
1. MemantaukondisiPasien
2. Mengetahuiintensitastidur
Pasien
3. Mengetahuipenyebabuntuk
memberikanintervensiyang
tepat
4. MerangsangPasiensupayat
ertidur
5. MembantuPasienuntuktidurn
yenyak.
E. CATATAN PERKEMBANGAN DANEVALUASI

CATATAN PERKEMBANGAN DAN

NO. DX TANGGAL CATATAN KEPERAWATAN EVALUASI PARAF

DX 1. 06-10-2014 1. Kaji k/u Pasien S :Pasienmengatakanmasihsesak dan

R/Pasientampaktenang seringbatuk.
07.00
2. Monitor respirasi dan status O:
07:10
O2. R/Pasienterpasang O2 4l
- Respirasi 40 x/m
3. Ajarkanuntukbatukefektif
R/Pasienmengikutiinstruksi - Pasienterpasangoksigensebanyak4

4. berikanposisi semi fowler padaPasien. l/m

07:20
R/Pasienmengikuti A :Masalahbelumteratasi.
5. memberikanpendidikankesehatan pada
P :Intervensi 2,3,4 dan 5 dilanjutkan.
07:30 PasienR/Pasienmendengarkan

07:40
DX 2. 06-10-2014 1. Kajipolanafas S : - Pasienmengatakansesak
09.00 R/ Pasienmengatakansesak, RR : 40x/menit O : - terdapatretraksidinding dada
10.00 2. Auskultasibunyinafas dan - Pasienmenggunakanoksigen4
catatadanyabunyinafassepertikrekels,wheezi liter
ng
- RR :40x/menit
R/ auskultasibunyinafasPasienronki
10.30 - Pasientampakgelisah
3. Berikanposisi semi fowler A :Masalahbelumteratasi.
R/ Pasienmerasanyaman
P :Intervensi 1, 2,3 dan 4 dilanjutkan.
10.45
4. Ciptakanlingkungan yang
adekuatR/ Pasienmerasanyaman

11.00 5. Kolaborasidengantimmedisdalampemberianter
api

R/ pemberianoksigen 4 liter
DX 3. 06-10-2014 1. Monitor input dan output nutrisi S :Pasienmengatakantidaknafsumakan.

09:20 R/ Pasienmengatakantidaknafsumakan, BAB

jarang
O:
2. AnjurkanmakansedikittapiseringR/
09:30 Pasienmengikutiinstruksi - Pasientampaklemah
3. Kolaborasidenganahligizi
- Pasienmakan 1 x sehariporsiRS
R/Pasiendiberimakanbubur.
tidakhabis
09:35
A :Masalahbelumteratasi.

P :Intervensi 1,2 dan 3 dilanjutkan.

DX 4. 06-10-2014 S :Pasienmengatakansusahuntuktidur.
1. KajikebutuhanistirahattidurPasienR/
O:
10.20 Pasienmengatakansusahtidur
- Mata Pasientampakberkantung
2. IdenfikasipenyebabperubahanpolatidurPasien

R/Pasienmengatakansusahtidurkarenasesak - PasientampaklemahA
10:40
dan gelisah. :Masalahteratasisebagian.
P :Intervensi 2,3 dan 4 dilanjutkan.
3. Berikanposisi semi fowler
10:45
R/Pasienmerasanyaman.
4. KolaborasidengankeluargaPasiensupayamen
10:50 ciptakansuasana yang tenag dan nyaman.

R/KeluargaPasienmengerti
DX 1. 07-10-2014 1. Monitor resfirasi dan status S
O2.R/Pasienterpasangoksigen :Pasienmengatakanmasihsesak,tapibat
09.00
4l ukberkurang .

2. MengajarkanuntukbatukefektifR/ O:

Pasienmengikuti
09:05 3. Berikanposisi semi fowler padaPasien. - Respirasi 40 x/m

R/Pasienmengikuti
- Pasienterpasangoksigensebanyak
4. Memberikanpendidikankesehatan pada
4l
09:10
PasienR/Pasienmendengarkan
A :Masalahbelumteratasi.

P :Intervensi 2, dan 5dilanjutkan.

09.15

DX 2. 07-10-2014
1. Kajipolanafas S : -
13.00 Pasienmengatakanmasihmerasakanse
R/ Pasienmengatakanmasihsesak, RR :
sak
40x/menit
O : - terdapatretraksidinding dada
2. Auskultasibunyinafas dan
13.30 catatadanyabunyinafassepertikrekels,wheezi
- Pasienmenggunakanoksigen4
ng
liter
R/ auskultasibunyinafasPasienronkhi
- RR :40x/menit
3. Berikanposisi semi fowler
- Pasientampakgelisah
R/ Pasienmerasanyaman
 4. Ciptakanlingkungan yang A :Masalahteratasisebagian.
adekuatR/ Pasienmerasanyaman
P :Intervensi 1, 2,3, 4 dan 5 dilanjutkan.
5. Kolaborasidengantimmedisdalampemberianter
api

R/ pemberianoksigen 4 liter.
DX 3. 07-10-2014 1. KajikeadaanumumPasien S
:Pasienmengatakanmasihtidaknafsu
09.30 R/ Pasienlemah, belumadanafsumakan
makan.
2. Monitor Input dan Outputnutrisi O:
09.35
R/ Pasienmengatakantidaknafsumakan BAB - Pasientampaklemah
jarang.
- Pasienmakan 1 x sehariporsiRS
09:40 3. Anjurkanmakansedikittapisering
tidakhabis
R/ Pasienmengatakanakanmengikutiinstruksi A :Masalahbelumteratasi.

P :Intervensi 2, dan 3 dilanjutkan

DX 4. 07-10-2014 1. KajikebutuhanistirahattidurPasienR/ S
Pasienmengatakansusahtidur :Pasienmengatakanmasihsusahuntukti
09.50
2. IdenfikasipenyebabperubahanpolatidurPasien dur.
R/Pasienmengatakansusahtidurkarenasesak O:
10.00 3. Berikanposisi semi fowler - Mata Pasientampakberkantung
R/Pasientampaknyaman
- PasientampaklemahA
10.05
:Masalahteratasisebagian.
P :Intervensi 2 dan 4dilanjutkan.

DX 1. 08-10-2014 1. Monitor resfirasi dan status O2. S:

09.00 R/Pasienterpasangoksigen 2 liter

2. Memberikanpendidikankesehatan
Pasien R/Pasienmendengarkan
- Pasienmengatakanhanyasesak
pada
yang masihada.
- Pasienmengatakanmengertideng

09.10 anpenyakit yangdideritanya

O:
 - respirasi 36x/m

- Pasienterpasangoksigensebanyak
2L/m
A :Masalahbelumteratasi.

P :Intervensi 2 dilanjutkan.
DX 2. 08-10-2014 1. Kajipolanafas S : - Pasienmengatakansesaknyasedikit
berkurang
R/
Pasienmengatakansesaknyasedikitber O : - terdapatretraksidinding dada
kurang, RR : 36x/menit
- Pasienmenggunakanoksigen4
2. Auskultasibunyinafas dan
liter
catatadanyabunyinafassepertikrekels,wheezi
- RR :36x/menit
ng
- Pasienmilautenang
R/ auskultasibunyinafasPasienronki
3. Berikanposisi semi fowler A :Masalahteratasisebagian.

R/ Pasienmerasanyaman P :Intervensi 1, 2,3 dilanjutkan.

4. Ciptakanlingkungan yang
adekuatR/ Pasienmerasanyaman
5. Kolaborasidengantimmedisdalampemberianter
api
R/ pemberianoksigen 2 liter
DX 3. 08-10-2014 1. Monitor Input dan Outputnutrisi S
:Pasienmengatakanadanafs
09:15 R/ Pasienmakanbuburtiga kali
umakan,tapikadang-kadang
sehariporsimakan ¼. BAB belumada.
O:
2. AnjurkanmakansedikittapiseringR/
09:30
Pasienmelakukan - Pasientampaklemah

- Pasienmakan 1 x sehariporsiRS
tidakhabis
A :Masalahbelumteratasi.

P :Intervensi 2, dan 3 dilanjutkan

DX 4. 08-10-2014 1. KajikebutuhanistirahattidurPasien S
R/Pasienmengatakanmasihbelumbisatidurm :Pasienmengatakanbisatidurtetapi
09.40
alam. tidaknyenyak.
2. Berikanposisi semi fowler O:
09.45 R/Pasienmerasanyaman
- Pasientampakgelisah
3. Merapikantempattidur
- Pasientidur 5-6 jam
10.00 R/Pasienmengatakantempattidurnyasudah
sehariA
merasanyaman.
:Masalahteratasisebagian.
P :Intervensi 2 dan 4dilanjutkan.