Tgl.

Lahlr: L/ P

NoRM:

Rujukan
Diagnosa RujukilO _

Sumber data : DTeman

oProtestan o Katolik o
Budha o
KongHu Cu o Lainnya
Etnis Olawa oSunda o Sasak o
Lainnya
Pendidikan OSMP oSMA, o Diploma Sarjana o Lainnya
o
Pekerjaan : 0 Pegawai swasta DASN o TNljPOLR!, o Wiraswasta o
Petanl o Tidak Bekerja
Kecemasan : 0 Tidak 0 Va,lelaskan
Mengalami kekerasan fisik : 0 Tidak 0 Ada
Mencederai dirt/orang lain :0 Tidak Pernah o Pernah
Trauma dalam kehidupan :0 ndak ada DAda
Penerimaan kondisi saat in! :0 Tidak menerima 0 Menerima
Status pernikahan : 0 Lajang 0 Menikah, .....kali 0 bercerai 0 landa/duda
Tlnggal bersama ke!uarga . .:0 Va 0 Tldak, lelaskan ~ _
Pendamping yang diinginkan

1. Keluhan utama:

2. Riwayat keluhan/penyakit saat ini:

3. Rlwayat menstruasi
• menarche umur: .......tahun siklus: .......hari, 0 teratur 0 tidak teratur lama: hari,
• volume: cc keluhan saat hald: .
4. lalu
Keterangan/
UmurHamil Penolong Anak Keadaan anak Sekarang Komplikasi
Tgi Jenis
No Partus
Partus
Abortus Prematur Aterm Nakes Non

5. Riwayatpemakaian alat kontrasepsi : 0 tidak 0 ve, jenis: . lama pemakaian : ..

6. RIwayathamlllni '
• Hari pertama haid terakhir
• Ante Natal Care
• Frekuensi·
• Keluhan saat hamil
: .., Tafsiran partus : ...
-: 0 tidak 0 va; di: 0 dokter kandungan 0 dokter umum 0 bidan 0 lainnya ...
: 0 lx 0 2x 0 3x 0 >3x Imunisasi TT: Otidak Ova; ....... kall
: 0 mual 0 muntah 0 0 0 lai
1
 , )

7. Riwayat kesehatan
a. Riwayat Penyakit Dahulu : 0 tidak 0 va, jelaskan : , ..
b. Riwayat Operasi 0 tidak 0 ya ,jelaskan : ..
C. Riwayat Penyakit keluarga: 0 tidak 0 ya , jelaskan : .: ..
d. Riwayat Alergi : 0 tidak 0 va, jelaskan : .
e. Riwayat Obat-obatan : 0 tidak va,
0 jelaskan : .
f. Riwayat Merokok : 0 tidak 0 ya, jelaskan : ..
g. Riwayat Minum-minuman beralkohol : 0 tidak 0 ya, jelaskan : ..

'8. Riwayat penyakit keluarga 0 Tidak ada 0 Ada, 'jelaskan .

iTAN'nA',' 'U}~i,"i .} ;'?""'t:,,·h{/t<;g;}~op!,}!;·¥;i1.<;'i~~~i;;::'t·:,;(:j:i;':~~~'),:f\i,:;:
;-'1~:c:;:~,':;;:~{;·~~;:::5;(, "-,:<,){~D,;,,tt:i;:(;,~,;~~:·~t;:
.,-,:,'JVi;'·:~·~S·\,:j»~-
Keadaan Umum : 0 Balk 0 Sedang 0 Lemah 01elek GCS: E V M .
Tekanan darah: mm/Hg Nadi: x/menit Respirasi: xl menit Suhu Axila/Rektal : :C/ C
:;;."<L::' .;::,;:;:~;:';?;:,.:;);i.: 'f, C;/;, :'::~:;~~~~U~.';
:;~I\I~k.I\l!~N:·iii'(E({t~·~'·:,.~;:<;· :';f.'c\";:;L c': '::t.'·t:';;~~~t;;~;!::;);.i~[';;;~
\\:;;;\;;_{h\F;~~:::·:~·:{~;:;~?~-}~;:;.{~;~e>'~·'/::O'r
Catatan: Untuk pasiensadar gunakan skala WBSdan NRS,untuk pasientidak sadar gunakanskala BPS
Behavior Pain Scale(BPS) Wong Backer(WBS) dan Numerical Rating Scale(NRS)
Penilaian Deskripsi Skor ~ I ~ f : r r J , ~o T
Ekspresl wajah Rileks 1 ~~~~.~~
~~~~~~
Tegangpartial 2 ~g .......... "..;- h .. "'1'.rt~~_
....... .....~.!;'b
...
'" ~~c".~ .~

Tegang 3 , Nyeri : OTidak OVa, Skala: NRS/WBS/BPS : ..

Meringis 4 Lokasinyeri . LamaNyerl : .
Ekstremitas Tidak bergerak 1 FrekuensiNyeri : OJarang DHilang timbul OTerus-menerus
atas Menekuk partial 2 Menjalar : OTidak OVa, ke : ..
Menekuk dgn fleksl jari 3 KualitasNyeri:DTumpul OTajam OPanas/terbakar
Retraksi permanen 4 OLain-lain : .
Kepatuhan Toleransi baik 1 Faktor pemicu/yang memperberat : .
dengan Batuk tapi sebagian besar 2 Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri : ;.., : :...
ventilasi toleransi dgn ventilasi
Fighting dgn ventilator
Tidak dapat mengontrol ventilator
3
4
I Skor : 0
4-6
= Tid,ak Nyeri
= Nyerl Sedang
1-3
7-10
= Nyeri Ringan
= Nyeri Serat
I
... . Total Skor .
·,:;~~(tt~~~QMt1~,~$·'o.A,fl;~P!ii~ASt:~8;'L:_;;t";:':,?~~tL~:~~ti:j:));::.~~,~~,~~jin;;:?\~11.~;,£~j;(1·':;::;~:(:£:;)?\L{~t\';:;I{~~;')Dfp:~j
Pengkajian dilakukan terhadap: 0 Pasien 0 Keluarga 0 la!nnya:;........
Keyakinan serta nilai nitai: 0 TidakAda 0 Posis!Tidur 0 JenisMakanan 0 Perawatan oleh bedajenis kelamln 0 lainnya: ..
Harapandan Kebutuhan Privasi: 0 Wawancara 0 Pemeriksaanfisik 0 Transfer 0 Tindakan 0 Privasi Khusus: ..
KemampuanMembaca : 0 Bisa 0 Tidal<

Hambatan emosional : 0 marah 0 Cemas 0 tidak ada Hambatan Motivasi :. 0 Motivasi balk 0 Motivasi buruk
Keterbatasanfisik : 0 Pendengaran 0 Masalah penglihatan 0 Kesulitan bicara o·tidak ada
Keterbatasankognitif ; 0 Hilang memori 0 Secarafisiologi tidak mampu belajar 0 tidak ada
BahasaSehari hari : 0 Indonesia, aktif/ pasif 0 Daerah ,aktif/ pasif 0 Inggris, aktif/ pasif
Perlu penterjemah /bahasa isyarat : 0 Va 0 Tidak, Bahasa _
Carabetajar yang di sukai : 0 Menulis 0 Audio - Visual/ gambar oOiskusl o Membaca
o Mendengar 0 Demonstrasi o Lain-Iain: .
Kesediaanmenerima informasi : 0 Va oTidak

o Mampu melakukan aktifitas kehidupan sehari-hari (AKS) sendiri ..

o Aktjfitas
kehidupan sehari-hari dibantu sebagian: 0 mandi 0 berpakaian 0 ke kamar kedl 0 berpindah 0 kontinen Omakan
OTidak mampu melakukan aktifitas kehidupan sehari-hari sendiri

Pernapasan : Kesulitanbernafas : OTidak OVa, memakai Oz__ L/menit dengan : ONasal canule'OSungkup DMasker
Makan dan Minum : Pola makan : __ x/hari, terakhir jam: _
Pola mlnum : __ ml/hari, terakhlr jam :, _
Kesulitan makan : OTidak OVa, Pantanganmakanan : Otidak ada Dada, _
Keluhan : Mual : OTidak OVa Muntah : OTldak OVa, jenis muntahan : volume :__ ml
Eliminasi: Masalah perkemihan : OTidak ada DAda: ORetensi urine Olnkontlnensia urine ODialysis OLainnya.......
Warna urine : OKuningjernih OKeruh, DKemerahan, Frekuensi: __ kali/hari, terakhir jam : _
Masalahdefekasi : DTidak ada o
DAda: OStoma OAthresia ani Konstipasi ODiare Dlnkontinensia alvi OLalnnya _
Warna feses : DKuning OKecoklatan OKehitaman, Perdarahan: OTidak, OVa, Frekuensi: kali/hari, terakhir jam:_
Istirahat Tldur : Lamatidur jam/hari KesulitanTldur : OTidak OVa
Mobilisasi : DNormal/mandiri o
Dibantu DMenggunakan Kursi roda· DLain-laln
t-

ASESMEN AWAl GAWAT DARURAT MEDlS DAN Tgi.Lahir: lIP

KEBIDANAN OBSTETRIK
NoRM:

;;A.$S~luSiKO~H';-O:;~i~~:)'·,;:;:::.·.'~.:":'r·--;ji;~~:'0:-::ji'_/~:7S:(:,,~·.ii:-;;;~:r:;'~~?-F-,;(,,:·:.iS>::VF.:;]75_;-;J;';iJ(;~;;,~,:~\{":-\;,;;<,;;v;:;!1!{}l_
No. Item PenilafaD Va Tidak
a. Sltuasl Pasien datang dengan kurs! roda, walker, tripod, TlSO, Kruk
atau brankard
b. Tipe pasien Menggunakan alat bantu rnedls, rlwayatjatuh, disorientasi,
rlwayat penggunaan obat antlhipertensi/hipogl1kemlk
/Antidepresan, Sedatif/Psikotropika/Narkotika

c. Gangguan Fungsional 1. Gangguan Pendengaran, penglihatan

2. TIdak seimbang/semPOVongan/limbung
Identiflkasi Iokasi: seluruh pasten neonatus, balita dan gerlatri dllakukan penatalaksanaan peneegahan rlslko jatuh
Gatlsbawahl hasiI penllalan yang dltemubn pada kolom penilalan.
Kesimpulan :
o Tldak beresiko jatuh (dltemukan Mtidak" di semua item)
o Risikojatuh ( dltemukan Nya" pacta salah saW Item)

Berat Badan {BB}blasanya : - kg Keterangan :

Berat Badan (BS}sekarang : _kg TinggiBadan :......cm Nllal MST:
1. Apakah beratbadan (BB) anda menurun tanpa dlrencanakan? o Rlsiko Rendah (MST= 0 -1)
DTI~k 0 o RislltoSeciang (MST= 2 - 3)
Cl Ya, berapa penurunan berat badan Anda? -
o Risiko Tinal (MST= 4 - 5)
a 1-5kg 1
2 *Bila pasten yang berisiko sedang (MST2-3) dan tlnggl (MST 4-5)
o 6-10 kg dengan penyaklt DM, gangguan glnja~ batu ginjal, jantung,
o 11-1Skg 3
4 kanker, stroke, hati, HIV, TB, sa[uran ceina, gerlatrl dan pediatri,
o>lSkg
2 dirujuk ke P?liklinikGizi
o Tidak yakln
2. Apakah naf$Umakan an~ berkurang? [J Tidak 0
I
oYa 1
Total Skor: •
:{trA.~~~.tQiiSi-~~F:,/;i~'j_fi;~';;(i?':-2'::~';~~:{<,:'.t}t'~'f:;~:·i:J;?;/;~:;ri,\{;;.'>·;!;;f'::f:>;~r:Ar~i)\)';;}L;";'!f»':_!t~~,~\>;:~~':t:Y!'f.:t,~·Y::
PEMERIKSAANFISIKUMUM KfTERANGAN PEMERItCSAANOBSTETRI
Kepala o Normal o Abnormal Pemerlksaan luar :
Mata o Normal o Abnormal Palpasi Abdomen:
Gigi o Normal o Abnormal Leopold I :
liroid o Normal o Abnormal
Payudara o Normal o Abnormal
Jantung o Normal o Abnormal leopold II:
Paru o Normal o Abnormal
Perut o Normal o Abnormal
Pelvic o Normal o Abnormal
Leopold III:

Leopold IV:. _

Denyut jantung janin : His: _ _ ,..

Lainnya : ; - ~ -.

3
 Pemeriksaan Dalam ;
Nama Pemeriksa:
Waktu

Pemerlksaan Panggul
Promontorium Unea Innominata ....................•... _.. Conjugata Diagonalis _ ..
Spina Ischiadica: Distansia Interspinosus . Sidewalls .
Arcus Pubis: Sacrum . Distansia Intertuberosum -
Kesan Panggul : _ .

Tungkai atas o Normal pAbnormal

Tungkai bawah o Normal o Abnormal
Kelenjar limfe 0 Normal o Abnormal

H(I_'" f~~·"')
.:' lainnya: .
LlV':\ :~~) •. 5'~~~:
. 5'~:-~lw..
·f~~~::~~
';f~~~::~a
= ·i~r~_;~·-"I LOr
Ft!l<:t .:~::.>..~ .. <>c: W',
..::;.···".i·! -")'f'
1..0;:0

./ ~f~~~~?jr
.
Cco.o.4 CQ5,!el\o'

PEMERIKSAAN pENUNJANG
Laboratorium: ; USG:

Kardiotokografi :

DIAGNOSIS KERJA/ DAGNOSIS BANDING (KODE lCD-X)

[~_~~~~ft~P~_f_~~~:·~_~_~_.',_.::_.'-~'-~~7:-;:~~-YIE:C~~,3f~f702~2.~:_~_cS;-~~?:-:--'--~~;-;-rF-;:-7
--'RMij_C);4iiEV~iiD.'::~~U;:.i
Nama

ASESMEN AWAL GAWAT DARURAT MEDIS DAN' Tgl.Lahir: L/ P

KEBIDANAN OBSTETRIK
NoRM:

NO TARGET
DAFTAR MASALAH RENCANA INTERVENSI
(KONDISI YANG DIHARAPKAN & WAKTU)

5
1. ~ ~ _

2. ~------------------------------------~---------------
3. ~ __
4.. ~-----------------
5.. ~--------------

(NCPTer/ampir)

DISPOSISI
o Meninggal saat datang
o Hidup: 0 Dirawat di ruang: o Intensif DMaterna( High Dependency Unit DVKI DVK2
DVK3
o MS/Ratna 0 Ruanglain: .. Kelas .
o Boleh pulang, Jam Keluar: ....•........... Wita Tangga(: .
o Kontro( Poliklinik 0 Ya, Tanggal: . o Tidak
o DiruJukke .
KONOISI SAAT OIPULANGKAN INSTRUKSI PULANG

Tanda Tangan dan Nama Bidan Pengkaji Tanda Tangan dan Nama Dokter Pengkaji Tanda Tangan dan Nama DP1P