REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL

JURUMUDI
PUSKESMAS BARU

Umur Derajat Dahidrasi Jumlah diberi

Nama
No Tanggal Penderita Tanggal Tanpa Ringan/
L P mulai sakit dehidrasi sedang Berat oralit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
dst...

Petunjuk Penigisian :
1 Diisi nomor urut penderita
2 Diisi tanggal datang berobat ke puskesmas
3 Diisi nama penderita
05-Apr Diisi jenis umur pasien berdasarkan jenis kelamin
6 Diisi tanggal mulai sakit
09-Jul Diisi tanda "√" sesuai dengan derajat dehidrasi pasien
10 Diisi berapa sachet jumlah oralit yang diberikan kepada pasien
11 Diisi berapa tablet jumlah zink yang diberikan kepada pasien
12 Diisi berapa tablet jumlah zink yang diberikan kepada pasien
13 Diisi tanda "√" jika diberikan konseling kepada pasien/ibu/pengasuh/keluarga pasien
14 Diisi tanda "√" untuk penderita diare tanpa dehidrasi
15 Diisi tanda "√" untuk penderita diare dengan dehidrasi ringan/sedang
16 Diisi tanda "√" untuk penderita diare dengan dehidrasi berat
17 Diisi alamat pasien
18 Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
 FORM : 13 A
ANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

Jumlah diberi Rencana Terapi

Konseling Ket
Zinc RL A B C Alamat
11 12 13 14 15 16 17 18

................................., .....................................
Kepala...............................................

.........................................................
 KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS, HIV & SYPHILIS PADA IBU HAMIL

TANGGAL R : / / KODE SPECIMEN

NAMA : No Telp/HP :

TEMPAT/TG : UMUR IBU :

PEKERJAAN : TIDAK BEKERJA BEKERJA, JENIS PEKERJAAN :

STATUS PERKA : KAWIN CERAI HIDUP CERAI MATI

STATUS GPA : GRAVIDA............ PARTUS.......... ABORTUS...........

UMUR KEH : .......................... Minggu ALAMAT : ................ Tahun

TAKSIRAN : PENDIDIKAN TERAKHIR :

NAMA PUS :

DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK

1. Apakah pernah mengalami gejala-gejala Hepatitis : Ya Tidak

Bila Tidak Lanjut ke Perta
Bila ya, gej :
Urine berwarn :
Mata /kuku/ :
Gejala Lain :

2. Apakah pernah test Hepatitis B sebelumnya ? Ya Dimana :

Kapan : /
- HBsAg Hasil : .........
- Anti HBs Hasil : ......... - Anti Hbe
- Anti HBC Hasil : ......... - HBeAg
- SGPT/ALT Hasil : ......... - HBV DNA

3. Apakah pernah menerima transfusi darah

atau produk darah? Ya , Bila ya kapan :

4. Apakah pernah menjalani hemodialisa/cuci darah? Ya , Bila ya kapan :

5. Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekarang? orang

 6. Apakah pernah menggunakan narkoba suntik ? Ya , Bila ya kapan :

7. Apakah pernah mendapat vaksinasi Hepatitis B ? Ya , Bila ya kapan :

8. Bila sudah mendapat vaksinasi Hepatitis B, berapa kali ?1x 2x

(Bila "Ya" lanjut ke pertanyaan no 8, bila "Tdk" lanjut ke no. 9)

9. Apakah anda tinggal serumah/pernah tinggal serumah

dengan penderita hep B? Ya , Bila ya kapan :

a. Bila ya, apa hubungan anda dengan penderita hep B tsb? pasangan
b. Bila "tdk" langsung ke no. 10

10 Apakah pernah test HIV sebelumnya? Ya Dimana :

a. Bila ya, bagaimana hasilnya? Reaktif

bila "tdk" langsung ke no. 11

b. Bila reaktif, apakah pernah pemeriksaan CD4 Ya Dimana :

c. Bila ya, bagaimana hasilnya? < 350 sel/ml

d. Apakah sudah mendapat ARV Ya Kapan : / /

11. Apakah anda pernah menderita gejala PMS

dalam 1 bulan terakhir? Ya / /

Tanggal.......................................
PETUGAS PEWAWANCARA

(
Ket : Centang [√] kotak yang tersedia sesuai keterangan yang di dapat NIP.
PADA IBU HAMIL

Tahun

ENIS PEKERJAAN : 1. PNS 2. Swasta 3. Pedagan4. Lainnya

BLM KAWIN

................ Tahun

1. SD 2. SMTP 3. SMTA 4. PT

Bila Tidak Lanjut ke Pertanyaan no.2

Tidak

/ /

Hasil : ........
Hasil : ........
Hasil : ........

Tidak

Tidak

Tidak ada
 Tidak

Tidak

3x

pan : Tidak

lainnya…………………

Tidak

Non Reaktif

Tidak

> 350 sel/ml

/ / Tidak

/ / Tidak

..................................
PEWAWANCARA

)
 L
KABUPATEN / KOTA : TANGERANG
PUSKESMAS JURUMUDI BARU
BULAN / TAHUN PEBRUARI 2019

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI

DESA / KELURAHAN BELUM

20 - 29 30 - 39
< 20 THN > 40 THN IMUNISAS IMUNISAS IMUNISAS IMUNISAS
THN THN
I I1X I2X I3X
1 2 3 4 5 6 7 8 9

BELENDUNG 2 7 8 1 0 0 0 0
JURUMUDI BARU 0 9 7 1 0 0 0 0
PAJANG 0 3 6 0 0 0 0 0

Kolom Keterangan :
1 Nama Puskesmas : Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan
2 - 5 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 d
6 Status Imunisasi : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8
7 Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan ang
8 Status Imunisasi 2 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan ang
9 Status Imunisasi 3 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan an
10 ∑ HBsAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif
11 ∑ HBsAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif
12 ∑Anti HBs Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktif
13 ∑Anti HBs Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non Reaktif
14 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............
16 ∑ Anti Hbe Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif
 LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS P

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBs Reaktif ∑ HBeAg ∑ Anti HBe
< 2 x batas >= 2 x batas
R NR R NR normal normal R NR R NR

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 17 0 0 0 0 0 0 0 0
0 17 0 0 0 0 0 0 0 0
0 19 0 0 0 0 0 0 0 0

17 ∑ Anti Hbe Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaananti

tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Anti HBeAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HB

tulis kolom 7 denmgan angka 8 19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HB

ng maka tulis kolom 8 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HB

ng maka tulis kolom 9 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HB

ng maka tulis kolom 10 dengan angka 4 22 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HB
23 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HB
24 ∑ Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HB
25 ∑lahir bulan ini : Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bula
∑bayi
26imunisasi HB0<12 jam : Tulis jumlah bayi yang diimunisas
27∑bayi dapat HBIG : Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
28 ∑imunisasi ibu : Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi
29∑konseling (ibu) : Tulis jumlah ibu yg diberi konselin
30 Keterangan : Tulis informasi yang diperlukan ya
DINI HEPATITIS PADA IBU HAMIL

ETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI

HBV DNA ∑ Test HIV ∑ Test Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif

LAHIR
∑ Yg Diperiksa ∑ Yg
BULAN INI
D ND R NR Pos Neg anti HBs Dimonitor
∑ Yg Diterapi

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

0 0 1 18 0 18 0 0 0 1
0 0 0 17 0 17 0 0 0 0
0 0 0 9 0 9 0 0 0 0

: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif

: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
 Hep.03.Bumil Untuk Pkm

JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

DIIMUNIS DAPAT ∑IMUNISA ∑KONSELIKETERANGAN

ASI HB0 < HBIG SI (IBU) NG (IBU)
12 JAM

30 31 32 33 34

1 1 0 1
0 0 0 0
0 0 0 0

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten.....................

......................................................................
 LAPORAN TRIWULAN REKAP
PROVINSI :
TRIWULAN/TAHUN:

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI HEP B SAAT INI

KABUPATEN/KOTA KELOMPOK BERISIKO ∑ IMUNISASI

< 20 THN 20 - 29 30 - 39 > 40 THN ∑ YG BELUM
THN THN DIIMUNISASI 1x

1 2 3 4 5 6 7 8

Kolom Keterangan :
1 Nama Kabupaten/Kota : Tulis sesuai dengan nama kabupaten/kota yang melaporkan
2 Kelompok Berisiko : Tulis sesuai dengan jenis kelompok berisiko yang dilaporkan
3 - 6 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis d
7 ∑ Yg Blm Diimunisasi : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 dengan angka 8
8 ∑ Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4
9 ∑ Status Imunisasi 2 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4
10 ∑ Status Imunisasi 3 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4
11 ∑ HBsAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif
12 ∑ HBsAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif
13 ∑Anti HBs Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktif
14 ∑ Anti HBs Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non reaktif
15 ∑ SGPT < 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............
16 ∑ SGPT >= 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............
17 ∑ HBeAg Reaktif : Tulis jumlah HBeAg Reaktif
18 ∑ HBeAg Non Reaktif : Tulis jumlah HBeAg Non Reaktif
19 ∑ Anti HBe Reaktif : Tulis jumlah Anti HBe Reaktif
20 ∑ Anti HBe Non Reaktif : Tulis jumlah Anti HBe Non Reaktif
Mengetahui :
Direktur RS............................

( )
N TRIWULAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B DAN C PADA TENAGA K

HASIL PEMERIKSAAN
TATUS IMUNISASI HEP B SAAT INI
∑ HBsAg ∑ Anti HBs ∑ SGPT ∑ HBeAg
∑ IMUNISASI

< 2 x batas > =2 x batas

2x 3x R NR R NR normal normal R NR

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

21 ∑ HBV DNA YG Detectable

22 ∑ HBV DNA YG Non Detectable
tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 23 ∑ Anti HCV Reaktif
tulis kolom 7 dengan angka 8 24 ∑ Anti HCV Non Reaktif
ng maka tulis kolom 8 dengan angka 4 25 ∑ Rekomendasi untuk diperiksa Anti HBs
ng maka tulis kolom 9 dengan angka 4 26 ∑ Rekomendasi Yg Anti HCV Non reaktif
ng maka tulis kolom 10 dengan angka 4 27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
29 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
30 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
31 ∑ Imunisasi Hep B 1
32 ∑ Imunisasi Hep B 2
33 ∑ Imunisasi Hep B 3
34 ∑ layanan konseling
35 ∑ layanan konseling
36 Keterangan
Tanggal : .......................
Penanggung Jawab
Pemeriksa,

( )
PADA TENAGA KESEHATAN DAN KELOMPOK MASYARAKAT BERISIKO TINGGI LAIN

MERIKSAAN Rekomendasi

∑ Anti HBe ∑ HBV DNA ∑ Anti HCV ∑HBsAg NR ∑HCV NR HBsAg Reaktif

∑ Yg Diperiksa ∑ Edukasi ∑ Yg
R NR D ND R NR anti HBs perilaku sehat Dimonitor ∑ Yg Diterapi

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

: Tulis jumlah HBV DNA Yg Detectable

Non Detectable : Tulis jumlah nilai HBV DNA Yg Non Detectable
: Tulis jumlah Anti HCV Reaktif
: Tulis jumlah Anti HCV Non Reaktif
i untuk diperiksa Anti HBs : Tulis jumlah HBsAg Non Reaktif yg diperiksa lanjutan Anti HBs
i Yg Anti HCV Non reaktif : Tulis jumlah HCV Non Reaktif yg di edukasi perilaku hidup sehat
: Tulis jumlah kasus HBsAg Reaktif yg dimonitor
: Tulis jumlah kasus HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah kasus HCV Reaktif yg diterapi 24 - 48 minggu
: Tulis jumlah kasus HCV Reaktif yg diterapi 48-72 minggu
: Tulis jumlah yg dpt layanan imunisasi hepatitis B 1 kali
: Tulis jumlah yg dpt layanan imunisasi hepatitis B kali
: Tulis jumlah yg dpt layanan imunisasi hepatitis B 3 kali
: Tulis jumlah yg dpt layanan konseling Hepatitis B
: Tulis jumlah yg dpt layanan konseling Hepatitis C
: Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
Tanggal : .......................
Penanggung Jawab
Pemeriksa,

( )
 Hep.03.Nakes&Lain_Prov
TINGGI LAIN

mendasi LAYANAN LAINNYA

HCV Reaktif ∑IMUNISASI HEP B ∑KONSELING

KETERANGAN

∑ Terapi 24-48 ∑ Terapi 48-72

mgg mgg 1 2 3 Hep B Hep C

29 30 31 32 33 34 35 36

...................................................
Kepala Dinas kesehatan Provinsi................

.....................................................
 KARTU MONITORING BAYI DARI IBU DENGAN HBsAg REAKTIF

Nama anak :
Tanggal lahir anak : Jam :
Tempat Dilahirkan :
Nama orang tua :
Alamat :

No Pemberian Imunisasi Tanggal Jam Tempat Pemberian

1 HBO
2 HBIG
3 Hepatitis B 1/DPT/HIB
4 Hepatitis B 2/DPT/HIB
5 Hepatitis B 3/DPT/HIB

Monitoring Status Anak (> 9 bulan)

Jenis Pemeriksaan Tanggal Tempat

No Laboratorium Umur anak Pemeriksaan pemeriksaan

1 HBsAg
2 Anti HBs

Riwayat Kesehatan Bayi Berkaitan dengan Hepatitis pada Usia Anak < 9 Bulan (sebelum Montitoring Sta
1. Ikterik Ada
Kapan
Penanganan yang diberikan
Tidak

2. Gejala lain (Bila ada, sebutkan )

N HBsAg REAKTIF

pat Pemberian Nama Petugas Tanda Tangan

Hasil
Tandatangan petugas Reaktif/ Titer
Non
Reaktif

(sebelum Montitoring Status) :

 LAPORAN BULANAN ISPA DAN DIARE
BPS/KLINIK ………………………….. KOTA TANGERANG

BULAN :
TAHUN :

UMUR ISPA
NO NAMA ALAMAT BATUK BUKAN
L P PNEMONI
PNEMONI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
dst…
PA DAN DIARE
.. KOTA TANGERANG

ISPA DIARE
PNEMONI TANPA RINGAN/ KET
BERAT
BERAT DEHIDRASI SEDANG
KABUPATEN / KOTA TANGERANG
PUSKESMAS JURUMUDI BARU
BULAN / TAHUN JANUARI 2022

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI

DESA / KELURAHAN BELUM

20 - 29 30 - 39
< 20 THN > 40 THN IMUNISAS IMUNISAS IMUNISAS IMUNISAS
THN THN
I I1X I2X I3X
1 2 3 4 5 6 7 8 9

BELENDUNG 0 28 9 3 40 0 0 0
JURUMUDI BARU 0 13 6 3 22 0 0 0
PAJANG 0 4 4 0 8 0 0 0
LUAR DAERAH 1 3 3 0 7 0 0 0

Kolom Keterangan :
1 Nama Puskesmas : Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan
2 - 5 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3
6 Status Imunisasi : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8
7 Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan an
8 Status Imunisasi 2 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan an
9 Status Imunisasi 3 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan a
10 ∑ HBsAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif
11 ∑ HBsAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif
12 ∑Anti HBs Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktif
13 ∑Anti HBs Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non Reaktif
14 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............
16 ∑ Anti Hbe Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif
 LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS P

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBs Reaktif ∑ HBeAg ∑ Anti HBe
< 2 x batas >= 2 x batas
R NR R NR normal normal R NR R NR

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 39 0 0 0 0 0 0 0 0
0 22 0 0 0 0 0 0 0 0
0 8 0 0 0 0 0 0 0 0
0 7 0 0 0 0 0 0 0 0

17 ∑ Anti Hbe Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaanan

0 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Anti HBeAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan H

a tulis kolom 7 denmgan angka 8 19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan H

ang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan H

ang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan H

ang maka tulis kolom 10 dengan angka 4 22 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs : Tulis jumlah hasil pemeriksaan H
23 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor : Tulis jumlah hasil pemeriksaan H
24 ∑ Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah hasil pemeriksaan H
25 ∑lahir bulan ini : Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bu
∑bayi
26imunisasi HB0<12 jam : Tulis jumlah bayi yang diimunisa
27∑bayi dapat HBIG : Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
28 ∑imunisasi ibu : Tulis Jumlah ibu yang di imunisa
29∑konseling (ibu) : Tulis jumlah ibu yg diberi konseli
30 Keterangan : Tulis informasi yang diperlukan y
DINI HEPATITIS PADA IBU HAMIL

DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI

HBV DNA ∑ Test HIV ∑ Test Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif

LAHIR
∑ Yg Diperiksa ∑ Yg
BULAN INI
D ND R NR Pos Neg anti HBs Dimonitor
∑ Yg Diterapi

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

0 0 0 40 0 40 0 0 0 1
0 0 0 22 0 22 0 0 0 1
0 0 0 8 0 8 0 0 0 0
0 0 0 7 0 7 0 0 0 0

: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif

: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
 Hep.03.Bumil Untuk Pkm

JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

DIIMUNIS DAPAT ∑IMUNISA ∑KONSELIKETERANGAN

ASI HB0 < HBIG SI (IBU) NG (IBU)
12 JAM

30 31 32 33 34

1 1 0 1
1 1 0 1
0 0 0 0
0 0 0 0

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten.....................

......................................................................
KABUPATEN / KOTA : TANGERANG
PUSKESMAS JURUMUDI BARU
BULAN / TAHUN : PEBRUARI 2022

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI

DESA / KELURAHAN
20 - 29 30 - 39 BELUM IMUNISASI IMUNISASI
< 20 THN > 40 THN
THN THN IMUNISASI
1X 2X
1 2 3 4 5 6 7 8

BELENDUNG 0 9 9 0 18 0 0
JURUMUDI BARU 2 5 4 1 12 0 0
PAJANG 0 4 2 0 6 0 0
LUAR DAERAH 0 4 1 0 5 0 0
 LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HE

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

NISASI SAAT INI
∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBs Reaktif ∑ HBeAg
< 2 x batas >= 2 x batas
IMUNISASI normal normal
3X R NR R NR R NR

9 10 11 12 0 14 15 16 17

0 0 18 0 0 0 0 0 0
0 0 12 0 0 0 0 0 0
0 0 6 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0 0 0
ASIL DETEKSI DINI HEPATITIS PADA IBU HAMIL

MERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi

∑ Anti HBe HBV DNA ∑ Test HIV ∑ Test Sifilis ∑HBsAg NR

∑ Yg Diperiksa
R NR D ND R NR Pos Neg anti HBs

18 19 20 21 22 23 24 25 26

0 0 0 0 0 18 0 18 0
0 0 0 0 0 12 0 12 0
0 0 0 0 0 6 0 6 0
0 0 0 0 0 5 0 5 0
 Hep.03.Bumil Untuk Pkm

Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

HBsAg Reaktif
LAHIR DIIMUNIS DAPAT ∑IMUNISA ∑KONSELI KETERANGAN
BULAN INI ASI HB0 < HBIG SI (IBU) NG (IBU)
∑ Yg Dimonitor ∑ Yg Diterapi 12 JAM

27 28 29 30 31 32 33 34

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

1
KABUPATEN / KOTA: TANGERANG
PUSKESMAS JURUMUDI BARU
BULAN / TAHUN MARET 2022

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI

DESA / KELURAHAN
20 - 29 30 - 39 BELUM
< 20 THN > 40 THN IMUNISASI IMUNISASI
THN THN IMUNISASI
1X 2X
1 2 3 4 5 6 0 8

BELENDUNG 0 16 12 0 28 0 0
JURUMUDI BARU 1 15 10 1 27 0 0
PAJANG 1 8 2 1 12 0 0
LUAR DAERAH
 LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HE

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

NISASI SAAT INI
∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBs Reaktif ∑ HBeAg
< 2 x batas >= 2 x batas
IMUNISASI normal normal
3X R NR R NR R NR

9 10 11 12 13 14 15 16 17

0 0 28 0 0 0 0 0 0
0 0 27 0 0 0 0 0 0
0 0 12 0 0 0 0 0 0
ASIL DETEKSI DINI HEPATITIS PADA IBU HAMIL

MERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi

∑ Anti HBe HBV DNA ∑ Test HIV ∑ Test Sifilis ∑HBsAg NR

∑ Yg Diperiksa
R NR D ND R NR Pos Neg anti HBs

18 19 20 21 22 23 24 25 26

0 0 0 0 0 28 0 28 0
0 0 0 0 0 27 1 26 0
0 0 0 0 0 12 0 12 0
 Hep.03.Bumil Untuk Pkm

Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

HBsAg Reaktif
LAHIR DIIMUNIS DAPAT ∑IMUNISA ∑KONSELIKETERANGAN
BULAN INI ASI HB0 < HBIG SI (IBU) NG (IBU)
∑ Yg Dimonitor ∑ Yg Diterapi 12 JAM

27 28 29 30 31 32 33 34

0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 1 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0
KABUPATEN / KOTA : TANGERANG
PUSKESMAS JURUMUDI BARU
BULAN / TAHUN APRIL 2022

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI

DESA / KELURAHAN
20 - 29 30 - 39 BELUM
< 20 THN > 40 THN IMUNISASI IMUNISASI
THN THN IMUNISASI
1X 2X
1 2 3 4 5 6 7 8

BELENDUNG 0 8 9 2 19 0 0
JURUMUDI BARU 0 12 5 1 18 0 0
PAJANG 1 7 3 0 11 0 0
LUAR DAERAH 0 0 3 0 3 0 0
 LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEP

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

NISASI SAAT INI
∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBs Reaktif ∑ HBeAg
< 2 x batas >= 2 x batas
IMUNISASI normal normal
3X R NR R NR R NR

9 10 11 12 13 14 15 16 17

0 0 19 0 0 0 0 0 0
0 0 18 0 0 0 0 0 0
0 0 11 0 0 0 0 0 0
0 0 3 0 0 0 0 0 0
ASIL DETEKSI DINI HEPATITIS PADA IBU HAMIL

MERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi

∑ Anti HBe HBV DNA ∑ Test HIV ∑ Test Sifilis ∑HBsAg NR

∑ Yg Diperiksa
R NR D ND R NR Pos Neg anti HBs

18 19 20 21 22 23 24 25 26

0 0 0 0 0 18 0 18 0
0 0 0 0 0 18 0 18 0
0 0 0 0 0 10 0 10 0
0 0 0 0 0 3 0 3 0
 Hep.03.Bumil Untuk Pkm

Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

HBsAg Reaktif
LAHIR DIIMUNIS DAPAT ∑IMUNISA ∑KONSELIKETERANGAN
BULAN INI ASI HB0 < HBIG SI (IBU) NG (IBU)
∑ Yg Dimonitor ∑ Yg Diterapi 12 JAM

27 28 29 30 31 32 33 34

0 0 1 1 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
KABUPATEN / KOTA: TANGERANG
PUSKESMAS JURUMUDI BARU
BULAN / TAHUN MEI 2022

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI

DESA / KELURAHAN
20 - 29 30 - 39 BELUM
< 20 THN > 40 THN IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI
THN THN IMUNISASI
1X 2X 3X
1 2 3 4 5 6 7 8 9

BELENDUNG 1 10 10 2 0 0 0 0
JURUMUDI BARU 1 8 5 1 0 0 0 0
PAJANG 0 3 1 0 0 0 0 0
LUAR DAERAH 0 2 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITI

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBs Reaktif ∑ HBeAg ∑ Anti HBe
< 2 x batas >= 2 x batas
R NR R NR normal normal R NR R

10 11 12 13 14 15 16 17 18

0 23 0 0 0 0 0 0 0
0 15 0 0 0 0 0 0 0
0 4 0 0 0 0 0 0 0
0 2 0 0 0 0 0 0 0
ETEKSI DINI HEPATITIS PADA IBU HAMIL

SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi

∑ Anti HBe HBV DNA ∑ Test HIV ∑ Test Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif

∑ Yg Diperiksa ∑ Yg Dimonitor
NR D ND R NR Pos Neg anti HBs

19 20 21 22 23 24 25 26 27

0 0 0 0 23 0 23 0 0
0 0 0 0 15 0 15 0 0
0 0 0 0 4 0 4 0 0
0 0 0 0 2 0 2 0 0
 Hep.03.Bumil Untuk Pkm

Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

HBsAg Reaktif
LAHIR DIIMUNIS DAPAT ∑IMUNISA ∑KONSELIKETERANGAN
BULAN INI ASI HB0 < HBIG SI (IBU) NG (IBU)
∑ Yg Diterapi 12 JAM

28 29 30 31 32 33 34

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0
KABUPATEN / KOTA : TANGERANG
PUSKESMAS JURUMUDI BARU
BULAN / TAHUN JUNI 2022

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI

DESA / KELURAHAN
20 - 29 30 - 39 BELUM IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI
< 20 THN > 40 THN
THN THN IMUNISASI 1X 2X 3X
1 2 3 4 5 6 7 8 9

BELENDUNG 1 21 21 4 47 0 0 0
JURUMUDI BARU 0 17 3 0 20 0 0 0
PAJANG 0 11 2 1 14 0 0 0
LUAR DAERAH 0 3 4 0 7 0 0 0
 LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBs Reaktif ∑ HBeAg ∑ Anti HBe
< 2 x batas >= 2 x batas
R NR R NR normal normal R NR R

10 11 12 13 14 15 16 17 18

0 47 0 0 0 0 0 0 0
0 20 0 0 0 0 0 0 0
1 13 0 0 0 0 0 0 0
0 7 0 0 0 0 0 0 0
ETEKSI DINI HEPATITIS PADA IBU HAMIL

SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi

∑ Anti HBe HBV DNA ∑ Test HIV ∑ Test Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif

∑ Yg Diperiksa
NR D ND R NR Pos Neg anti HBs
∑ Yg Dimonitor

19 20 21 22 23 24 25 26 27

0 0 0 0 47 0 47 0 1
0 0 0 0 20 0 20 0 0
0 0 0 0 13 0 13 0 1
0 0 0 0 7 0 7 0 0
 Hep.03.Bumil Untuk Pkm

Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

HBsAg Reaktif
LAHIR DIIMUNIS DAPAT ∑IMUNISA ∑KONSELIKETERANGAN
BULAN INI ASI HB0 < HBIG SI (IBU) NG (IBU)
∑ Yg Diterapi 12 JAM

28 29 30 31 32 33 34

0 1 1 1 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 : TANGERANG
PUSKESMAS ; JURUMUDI BARU
BULAN / TAHUN : JULI 2022

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI

DESA / KELURAHAN
20 - 29 30 - 39 BELUM IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI
< 20 THN > 40 THN
THN THN IMUNISASI 1X 2X 3X
1 2 3 4 5 6 7 8 9

BELENDUNG 0 14 6 3 23 0 0 0
JURUMUDI BARU 0 14 7 1 22 0 0 0
PAJANG 0 4 2 1 7 0 0 0
LUAR DAERAH 0 1 2 0 3 0 0 0
 LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBs Reaktif ∑ HBeAg ∑ Anti HBe
< 2 x batas >= 2 x batas
R NR R NR normal normal R NR R

10 11 12 13 14 15 16 17 18

0 23 0 0 0 0 0 0 0
0 22 0 0 0 0 0 0 0
0 7 0 0 0 0 0 0 0
0 2 0 0 0 0 0 0 0
ETEKSI DINI HEPATITIS PADA IBU HAMIL

SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi

∑ Anti HBe HBV DNA ∑ Test HIV ∑ Test Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif

∑ Yg Diperiksa
NR D ND R NR Pos Neg anti HBs
∑ Yg Dimonitor

19 20 21 22 23 24 25 26 27

0 0 0 0 0 0 23 0 1
0 0 0 0 0 0 22 0 0
0 0 0 0 0 0 7 0 1
0 0 0 0 0 0 2 0 0
 Hep.03.Bumil Untuk Pkm

Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

HBsAg Reaktif
LAHIR DIIMUNIS DAPAT ∑IMUNISA ∑KONSELIKETERANGAN
BULAN INI ASI HB0 < HBIG SI (IBU) NG (IBU)
∑ Yg Diterapi 12 JAM

28 29 30 31 32 33 34

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
KABUPATEN / KOTA: TANGERANG
PUSKESMAS JURUMUDI BARU
BULAN / TAHUN ; AGUSTUS 2022

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI

DESA / KELURAHAN
< 20 THN 20 - 29 30 - 39 > 40 THN BELUM IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI
THN THN IMUNISASI
1X 2X 3X
1 2 3 4 5 6 7 8 9

BELENDUNG 0 16 12 2 0 0 0 0
JURUMUDI BARU 0 11 11 2 0 0 0 0
PAJANG 0 4 3 1 0 0 0 0
LUAR DAERAH 0 2 1 0 0 0 0 0
 LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITI

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBs Reaktif ∑ HBeAg ∑ Anti HBe
< 2 x batas >= 2 x batas
R NR R NR normal normal R NR R

10 11 12 13 14 15 16 17 18

0 28 0 0 0 0 0 0 0
2 22 0 0 0 0 0 0 0
0 8 0 0 0 0 0 0 0
0 3 0 0 0 0 0 0 0
ETEKSI DINI HEPATITIS PADA IBU HAMIL

SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi

∑ Anti HBe HBV DNA ∑ Test HIV ∑ Test Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif

∑ Yg Diperiksa ∑ Yg Dimonitor
NR D ND R NR Pos Neg anti HBs

19 20 21 22 23 24 25 26 27

0 0 0 0 28 0 28 0 0
0 0 0 0 24 0 24 0 0
0 0 0 0 8 0 8 0 0
0 0 0 0 3 0 3 0 0
 Hep.03.Bumil Untuk Pkm

Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

HBsAg Reaktif
LAHIR DIIMUNIS DAPAT ∑IMUNISA ∑KONSELIKETERANGAN
BULAN INI ASI HB0 < HBIG SI (IBU) NG (IBU)
∑ Yg Diterapi 12 JAM

28 29 30 31 32 33 34

0 1 1 1 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
KABUPATEN / KOTA : TANGERANG
PUSKESMAS ; JURUMUDI BARU
BULAN / TAHUN ; SEPTEMBER 2022

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI

DESA / KELURAHAN
20 - 29 30 - 39 BELUM IMUNISASI IMUNISASI
< 20 THN > 40 THN
THN THN IMUNISASI
1X 2X
1 2 3 4 5 6 7 8

BELENDUNG 0 21 15 2 38 0 0
JURUMUDI BARU 2 9 12 0 23 0 0
PAJANG 0 4 4 0 8 0 0
LUAR DAERAH 0 0 7 0 7 0 0
 LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEP

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

NISASI SAAT INI
∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBs Reaktif ∑ HBeAg
< 2 x batas >= 2 x batas
IMUNISASI normal normal
3X R NR R NR R NR

9 10 11 12 13 14 15 16 17

0 1 37 0 0 0 0 0 0
0 0 23 0 0 0 0 0 0
0 0 8 0 0 0 0 0 0
0 0 7 0 0 0 0 0 0
ASIL DETEKSI DINI HEPATITIS PADA IBU HAMIL

MERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi

∑ Anti HBe HBV DNA ∑ Test HIV ∑ Test Sifilis ∑HBsAg NR

∑ Yg Diperiksa
R NR D ND R NR Pos Neg anti HBs

18 19 20 21 22 23 24 25 26

0 0 0 0 0 38 0 38 0
0 0 0 0 0 23 0 23 0
0 0 0 0 0 8 0 8 0
0 0 0 0 0 7 0 7 0
 Hep.03.Bumil Untuk Pkm

Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

HBsAg Reaktif
LAHIR DIIMUNIS DAPAT ∑IMUNISA ∑KONSELIKETERANGAN
BULAN INI ASI HB0 < HBIG SI (IBU) NG (IBU)
∑ Yg Dimonitor ∑ Yg Diterapi 12 JAM

27 28 29 30 31 32 33 34

0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
KABUPATEN / KOTA : KOTA TANGERANG
PUSKESMAS ; JURUMUDI BARU
BULAN / TAHUN ; OKTOBER 2022

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI

DESA / KELURAHAN
20 - 29 30 - 39 BELUM IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI
< 20 THN > 40 THN
THN THN IMUNISASI
1X 2X 3X
1 2 3 4 5 6 7 8 9

BELENDUNG 1 19 9 0 0 0 0 0
JURUMUDI BARU 0 9 6 0 0 0 0 0
PAJANG 1 2 1 1 0 0 0 0
LUAR DAERAH 0 3 4 0 0 0 0 0
 LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBs Reaktif ∑ HBeAg ∑ Anti HBe
< 2 x batas >= 2 x batas
R NR R NR normal normal R NR R

10 11 12 13 14 15 16 17 18

0 29 0 0 0 0 0 0 0
1 14 0 0 0 0 0 0 0
0 5 0 0 0 0 0 0 0
0 7 0 0 0 0 0 0 0
ETEKSI DINI HEPATITIS PADA IBU HAMIL

SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi

∑ Anti HBe HBV DNA ∑ Test HIV ∑ Test Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif

∑ Yg Diperiksa
NR D ND R NR Pos Neg anti HBs ∑ Yg Dimonitor

19 20 21 22 23 24 25 26 27

0 0 0 0 29 0 29 0 0
0 0 0 0 15 1 14 0 0
0 0 0 0 5 0 5 0 0
0 0 0 0 7 0 7 0 0
 Hep.03.Bumil Untuk Pkm

Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

HBsAg Reaktif
LAHIR DIIMUNIS DAPAT ∑IMUNISA ∑KONSELIKETERANGAN
BULAN INI ASI HB0 < HBIG SI (IBU) NG (IBU)
∑ Yg Diterapi 12 JAM

28 29 30 31 32 33 34

0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 0 0 0
0 1 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
KABUPATEN / KOTA : TANGERANG
PUSKESMAS JURUMUDI BARU
BULAN / TAHUN NOPEMBER 2022

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI

DESA / KELURAHAN
20 - 29 30 - 39 BELUM IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI
< 20 THN > 40 THN
THN THN IMUNISASI
1X 2X 3X
1 2 3 4 5 6 7 8 9

BELENDUNG
JURUMUDI BARU
PAJANG
LUAR DAERAH
 LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBs Reaktif ∑ HBeAg ∑ Anti HBe
< 2 x batas >= 2 x batas
R NR R NR normal normal R NR R

10 11 12 13 14 15 16 17 18
ETEKSI DINI HEPATITIS PADA IBU HAMIL

SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi

∑ Anti HBe HBV DNA ∑ Test HIV ∑ Test Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif

∑ Yg Diperiksa
NR D ND R NR Pos Neg anti HBs ∑ Yg Dimonitor

19 20 21 22 23 24 25 26 27
 Hep.03.Bumil Untuk Pkm

Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

HBsAg Reaktif
LAHIR DIIMUNIS DAPAT ∑IMUNISA ∑KONSELIKETERANGAN
BULAN INI ASI HB0 < HBIG SI (IBU) NG (IBU)
∑ Yg Diterapi 12 JAM

28 29 30 31 32 33 34
KABUPATEN / KOTA : TANGERANG
PUSKESMAS ; JURUMUDI BARU
BULAN / TAHUN ; DESEMBER 2022

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI

DESA / KELURAHAN
< 20 THN 20 - 29 30 - 39 > 40 THN BELUM IMUNISASI IMUNISASI
THN THN IMUNISASI
1X 2X
1 2 3 4 5 6 7 8

BELENDUNG
JURUMUDI BARU
PAJANG
 LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEP

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

NISASI SAAT INI
∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBs Reaktif ∑ HBeAg
< 2 x batas >= 2 x batas
IMUNISASI normal normal
3X R NR R NR R NR

9 10 11 12 13 14 15 16 17
ASIL DETEKSI DINI HEPATITIS PADA IBU HAMIL

MERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi

∑ Anti HBe HBV DNA ∑ Test HIV ∑ Test Sifilis ∑HBsAg NR

∑ Yg Diperiksa
R NR D ND R NR Pos Neg anti HBs

18 19 20 21 22 23 24 25 26
 Hep.03.Bumil Untuk Pkm

Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

HBsAg Reaktif
LAHIR DIIMUNIS DAPAT ∑IMUNISA ∑KONSELIKETERANGAN
BULAN INI ASI HB0 < HBIG SI (IBU) NG (IBU)
∑ Yg Dimonitor ∑ Yg Diterapi 12 JAM

27 28 29 30 31 32 33 34