KUESIONER DETEKSI SINI HEPATITIS, HIV & SYPHILIS PADA IBU HAMIL

TANGGAL REGISTRASI : / / KODE SPECIMEN :

NAMA : No. Telp/HP :

NIK :
TEMPAT/TGL LAHIR : UMUR IBU : Tahun

PEKERJAAN : TIDAK BEKERJA BEKERJA

` 3
JENIS PEKERJAAN : 1. PNS 2. SWASTA 3. PEDAGANG

STATUS PERKAWINAN : 1. KAWIN 2. CERAI HIDUP 3. CERAI MATI 4. BELUM KAWIN

STATUS GPA : GRAVIDA........... PARTUS............. ABORTUS..................

UMUR KEHAMILAH : MINGGU ALAMAT :

TAKSIRAN PERSALINAN : PENDIDIKAN TERAKHIR : 1. SD 2. SMP 3. SMA

NAMA PUSKESMAS :

DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK

1. Apakah pernah mengalami gejala - gejala Hepatitis : Ya Tidak Bila tidak lanjut ke Pertanyaan No. 2

Bila Ya, gejalanya :

Urine berwarna gelap (seperti :
teh)
Mata/kuku/kulit kuning :
Gejala Lainnya :

2. Apakah pernah tes Hepatitis B sebelumnya ? Ya Dimana : Tidak

Kapan : / /
- HBsAg Hasil : .................
- Anti HBs Hasil : .................- Anti Hbe Hasil : ..................
- Anti HBC Hasil : .................- HBeAg Hasil : ..................
- SGPT/ALT Hasil : .................- HBV DNA Hasil : ..................

3. Apakah pernah menerima transfusi darah atau produk darah ? Ya , Bila ya kapan : Tidak

4. Apakah pernah menjalani hemodialisa/cuci darah? Ya , Bila ya kapan : Tidak

5. Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan orang Tidak ada

sekarang?
6. Apakah pernah menggunakan narkoba suntik? Ya , Bila ya kapan : Tidak

7. Apakah pernah mendapatkan vaksinasi Hepatitis B? Ya , Bila ya kapan : Tidak

8. Bila sudah mendapat vaksinasi Hepatitis B, berapa kali? 1x 2x 3x

Bila "Ya" lanjut ke pertanyaan no 8, bila "Tdk" lanjut ke no. 9)

9. Apakah anda tinggal serumah/pernah tinggal serumah dengan Ya , Bila ya kapan :

penderita Hep B?
a. Bila ya, apa hubungan anda dengan penderita hep B tsb?
b. Bila "tdk" langsung ke no. 10

10. Apakah pernah test HIV sebelumnya? Ya Dimana :

a. Bila ya, bagaimana hasilnya?
bila "tdk" langsung ke No. 11 Pasangan Lainnya ........................

b. Bila reaktif, apakah pernah pemeriksaan CD4 Ya Dimana :

c. Bila ya, bagaimana hasilnya? ≤ 350 sel/ml > 350 sel/ml

d. Apakah sudah mendapat ARV Ya Kapan :

11. Apakah anda pernah menderita gejala PMS dalam 1 bulan Ya Dimana :
terakhir?

12 Hasil Pemeriksaan :
Jember, .......................................

PETUGAS PEWAWANCARA
 (...............................................................)
NIP.

Ket : Centang [√] kotak yang teserdia sesuai keterangan yang di dapat