FORM :9A

KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS,HIV & SYIPHILIS PADA IBU HAMIL

TANGGAL REGISTRASI : / / KODE SPECIMEN

NAMA : No Telp/Hp :

TEMPAT /TGL LAHIR : UMUR IBU :

PEKERJAAN : TIDAK BEKERJA BEKERJA,JENIS PEKERJAAN : 1.PNS 2.SWASTA 3.PEDAGANG 4.LAINNYA

STATUS PERKAWINAN : KAWIN CERAI HIDUP CERAI MATI BELUM KAWIN

STATUS GPA : GRAVIDA ...........PARTUS............. ABORTUS..............

UMUR KEHAMILAN : ..................MINGGU ALAMAT :.............................................................

TAKSIRAN PERSALINAN : PENDIDIKAN TERAKHIR : 1.SD 2.SMTP 3.SMTA 4.PT

NAMA PUSKESMAS :

DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK

1. Apakah pernah mengalami gejala-gejala Hepatitis : Ya Tidak
Bila Tidak lanjut ke pertanyaan no.2
Bila ya,gejalanya :
Urine berwarna gelap(seperti Teh) :
Mata/Kuku/Kulit kuning :
Gejala Lainnya :
2.Apakah pernah test Hepatitis B sebelumnya ? Ya Dimana : Tidak
Kapan : / /
HBsAG Hasil :
Anti HBs Hasil : Anti Hbe Hasil :
Anti HBC Hasil : HBeAg Hasil :
SGPT/ALT Hasil : HBV DNA Hasil :

3. Apakah pernah menerima transfudsi darah atau produk darah ? Ya ,Bila ya kapan : Tidak

4.Apakah pernah menjalani hemodialisa / cuci darah Ya ,Bila ya kapan : Tidak

5.Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekarang ? orang Tidak ada

6.Apakah pernah mengunakan narkoba sunti ? Ya ,Bila ya kapan : Tidak

7.Apakah pernah mendapatkan vaksinasi Hepatitis B ? Ya ,Bila ya kapan : Tidak

( Bila "ya" lanjut kepertanyaan no 8,bila "Tidak" lanjut ke no 9 )

8.Bila sudah mendapatkan vaksinasi Hepatitis B,berapa kali? 1X 2X 3X

9. Apakah anda tinggal serumah ?pernah tinggal serumah dengan penderita Hep B? Ya ,Bila ya kapan : Tidak
( Bila "Tidak " )langsung ke no 10
Bila ya,apa hubungan anda dengan penderita Hepatitis B tsb ? pasangan Lainnya

10. Apakah pernah test HIV sebelumnya ? Ya ,Dimana: Tidak

a.Bila ya,bagaimana hasilnya ? Reaktif Non Reaktif

b. Bila reaktif,apakah pernah pemeriksaan CD4 Ya ,Dimana: Tidak

c. Bila ya,bagaimana hasilnya ? <_350 sel/ml > 350 sel/ml

d. Apakah sudah mendapat ARV Ya Kapan : / / Tidak

11. Apakah anda pernah menderita gejala PMS dalam 1 bulan terakhir ? Ya / / Tidak

Tanggal ............................
PETUGAS PEWANCARA

( )
Ket: Centang (V) kotak yang tersedia sesuai keterangan yang dicatat NIP:
 FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
BAGI IBU HAMIL
(INFORMED CONSENT)

Persetujuan untuk partisispasi :

saya telah membaca atau dibacakan apa yang tertera diatas dan diberi
kesempatan untuk mengajukan pertanyaan. Saya memamhami maksud dan
manfaat dari deteksi dini ini. Dengan membubuhkan tanda tangan dibawah ini,
saya menegaskan bahwa keikutan sertaan saya dalam pemeriksaan Hepatitis B
bersifat sukarela dan saya telah menerima tembusan dari surat persetujuan ini.

Tanda Tangan Klien Tanggal

Tanda tangan petugas Tanggal