FORM : 10 A

KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS B DAN ATAU C PADA KELOMPOK BERISIKO

TGL REGISTRASI : ___________________ KODE SPECIMEN : ____________________

NAMA : NO. TLP/HP :

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN

TEMPAT/TGL LAHIR : ____________________________ ALAMAT : ___________________

JENIS PEKERJAAN/PROF : ________________________ MASA KERJA : ___________________

STATUS PERKAWINAN : KAWIN CERAI HIDUP CERAI MATI BLM KAWIN

NAMA RUMAH SAKIT : ____________________________________________

DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK

1. Apakah pernah mengalami gejala-gejala akut hepatitis : Ya C Tidak
Bila ya, gejalanya :
Urine berwarna gelap (seperti teh) :
Mata kuning :
Gejala lainya :

2. Apakah sebelumnya pernah test Hepatitis B? Ya C Dimana: _____________ Tidak

Kapan: ______/_______/______
- HbsAg  Hasil: - Anti HBs  Hasil: - Anti HBC  Hasil:
- SGPT/ALT  Hasil: - Anti Hbe  Hasil: - HbeAg  Hasil: HBV DNA  Hasil:

Atau Hepatitis C? Ya C Dimana: _____________ Tidak

Kapan: ______/_______/______
- Anti HCV  Hasil:

3. Apakah pernah menerima transfusi darah atau produk darah? Ya C Bila ya, kapan: Tidak
4. Apakah pernah menjalani hemodialisa/cuci darah? Ya C Bila ya, kapan: Tidak
5. Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekarang? Ya C Bila ya, berapa: Tidak
6. Apakah pernah menggunakan narkoba/jarum suntik bersama-sama? Ya C Bila ya, kapan: Tidak
7. Apakah pernah melakukan tindik/tatto? Ya
C Bila ya, kapan: Tidak
8. Apakah pernah mendapatkan vaksin Hepatitis B?
C Ya Bila ya, kapan: Tidak
9. Bila sudah mendapat vaksin Hepatitis B, berapa kali? 1x C 2x 3x
C C
10. Apakah ada diantara keluarga anda yang menderita Hepatitis B atau C? Ya C Tidak C
11. Bila “Ya”, siapa? 1. Suami/Istri 2. Ortu 3. Saudara kandung
C C C 4. Salah satu pelanggan C
5. Pacar 6. Org pernah serumah 7. Lainya
C C C

Tanggal : .........................................
Ruangan: .........................................
Petugas : .........................................
Ket: Centang ( ) kotak yang tersedia sesuai keterangan yang di dapat
C