KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS B DAN C PADA KELOMPOK BERESIKO

TGL REGISTRASI : KODE SPECIMEN :

NAMA : No/Telp/HP :

JENIS KELAMIN : LAKI – LAKI PEREMPUAN

TEMPAT/TGL LAHIR : ALAMAT :

JENIS PEKERJAAN / PROFESI : MASA KERJA :

SETATUS PERKAWINAN : KAWIN CERAI HIDUP CERAI MATI BLM KAWIN

NAMA PUSKESMAS : UPTD Puskesmas Karangrejo

DATA KLINIS DAN DIANOGSA
1. apakah pernah mengalami gejala –gejala akut hepatitis : ya tidak

Bila ya, gejalanya :

Urine berwarna gelap ( seperti teh ) :
Mata kuning :
Gejala lainya :

2. apakah sebelumnya pernah test hepatitis B ? Ya Dimana Tidak

Kapan : / /
- HBsAg Hasil :
- Anti HBs Hasil :
- Anti HBC Hasil :
- SGPT / ALT Hasil :
- Anti Hbe Hasil :
- HBeAg Hasil :
- HBV DNA Hasil :
Atau Test Hepatitis C ?
Ya Dimana Tidak

Kapan : / /
- Anti HCV Hasil :

3.apakah pernah menrima tranfusi darah atau produk darah ? Ya Bila ya kapan : tidak

4. apakah pernah menjalani hemodiolisasi / cuci darah ? Ya Bila ya kapan : tidak

5.berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekarang ? orang tidak ada

6 .apakah pernah menggunakan narkoba / jarum suntik bersama-sama ? ya bila ya kapan : tidak

7.apakah anda pernah melakukan tidik / tato ? ya bila ya kapan : tidak

8. apakah pernah mendapatkan vaksin hepatitis B ? ya bila ya kapan : tidak

9. bila sudah mendapatkan vaksin hepatitis B berapa kali ? 1x 2x 3x

10. apakah ada diantara anda yang menderita hepatitis B atau C ? ya tidak

11. bila “ ya “ siapa ? 1 .suami/istri 2. Ortu 3 .saudara kandung

4. salah satu pelanggan 5. Pacar 6.orang pernah serumah

7. lainnya

Tanggal,..............................................
Petugas.............................................