DAFTAR TILIK SUPERVISI DI TINGKAT FASKES

PROGRAM PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS

Kabupaten /Kota : ……………………………………………………..

Tanggal Kunjungan : ……………………………………………………..
Nama Puskesmas yang di kunjungi : ……………………………………………………..
Status Puskesmas & Jumlah Penduduk : (PRM/PS/PPM) : …………………… Jiwa
Petugas yang di supervise/ditemui :
1. Pimpinan Puskesmas (…………………)
2. Dokter (………………...)
3. Pengelola TB (…………………)
4. Analis (………………...)

1. Data Dasar

Jumlah Penduduk :……………….Jiwa

Sumber Daya Manusia
SK. TIM DOTS : Ada/Tidak. Jika ada, Nomor :………………

No Jenis Tenaga Jumlah Tenaga dilatih Tenaga Masih

DOTS Aktif
Jumlah Tahun
1 Direktur/Ka. Pusk
2 Dokter Umum
3 Dokter Gigi
4 Perawat
5 Bidan
6 Sanitarian
7 Analis / Laboratorium
8 Petugas Lain

2. Review/Dokumen Pencatatan, Pelaporan dan buku register

Ketersediaan Kelengkapan Pencatatan KET
Ada Tidak Leng Tidak Tidak
No Formulir Pencatatan
kap Lengkap Diisi
1 Daftar Terduga TB (TB.06)
2. Formulir Permohonan Pemeriksaan
Bakteriologis TB ( TB.05)
3. Kartu Pengobatan Pasien TB (TB.01)
4. Kartu Identitas Pasien TB (TB.02)
5. Register TB Fasilitas Kesehatan
(TB.03 faskes)
6. Register Laboratorium TB Untuk
Laboratorium Faskes Mikroskopis dan
Tes Cepat (TB. 04)
7. Register Laboratorium TB Untuk
Rujukan TCM, Biakan dan Uji
Kepekaan (TB. 04 Rujukan)
8. Formulir Triwulan Uji Silang Sediaan
TB Fasilitas Kesehatan Mikroskopis
(TB. 12 Fasyankes)
9. Laporan Pengembangan Ketenagaan
Program Penanggulangan TB di
Faskes (TB. 14 Faskes)
10. Pelacakan Kontak Anak ( TB.15)
11. Register Kontak Tuberkulosis (TB.16)

3. Rencana Kerja Program TB

No KEGIATAN DANA
 JUMLAH SUMBER
1.

2.

3.

4. Pencapaian target Kegiatan Program TB (Analisa Bersama Petugas :

Sebelum melakukan analisa, lengkapi data – data yang diperlukan a.l :
a. Insiden TB berdasarkan modeling :
b. Jumlah Terduga :
c. Persentase cakupan penemuan terduga :
d. Jumlah kasus TB baru yang ditemukan dan diobati
1. Jumlah kasus TB terkonfirmasi Bakterilogis (BTA+, kultur, TCM) :
2. Jumlah kasus TB terdiagnosis klinis (rontgen, skoring) :
e. Jumlah kasus TB Pengobatan Ulang yang ditemukan & diobati :
f. Jumlah kasus TB Resisten Obat (TB.RO) :
g. Berapa persen angka konversi :
h. Hasil analisa hasil pengobatan Tahun ……… :
a. Sembuh :………org ………… %
b. Pengobatan lengkap :………org ………… %
c. Meninggal :………org ………… %
d. Lost To Follow Up :………org .………… %
e. Pindah :………org ………… %
RTL :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
5. Ketersedian Logistik OAT dan Laboratorium
No Jenis Logistik Jumlah Tanggal Jumlah Sisa
ED Pemakaian
1 OAT Kategori 1
2 OAT Kategori 2
3 OAT Kategori Anak
4 PP INH
5 Laboratorium

Cek Kartu Stok !!!

i. Apakah semua penderita mendapat pengobatan sesuai program : (Ya) (Tidak)

ii. Apakah semua penderita yang diobati ada kartu pengobatan : (Ya) (Tidak)
iii. Apakah semua penderita diberikan kategori OAT sesuai : (Ya) (Tidak)
iv. Apakah semua penderita ada PMO nya : (Ya) (Tidak)
 v. Apakah semua penderita mendapat pemeriksaan ulang dahak : (Ya) (Tidak)
vi. Apakah ada penderita mangkir yang belum dilacak : (Ya) (Tidak)
vii. Apakah tersedia dana untuk melacak penderita mangkir : (Ya) (Tidak)
viii. Apakah semua penderita dan PMO diberi penyuluhan : (Ya) (Tidak)
ix. Tindak lanjut untuk perbaikan pengobatan :
RTL.
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Cek TB – 01 dan dokumen lain !!!

6. Kunjungan ke Laboratorium :
i. Apakah ada ruangan khusus untuk Laboratorium : (Ya) (Tidak)
ii. Apakah ruangan lab sudah memenuhi syarat kesehatan : (Ya) (Tidak)
iii. Apakah reagen ZN dibuat dan didistribusikan tiap 6 bulan : (Ya) (Tidak)
iv. Apakah tersedia bahan lab yang cukup baik : (Ya) (Tidak)
v. Apakah tersedia mikroskop Binokuler yang Baik (PRM,PPM) : (Ya) (Tidak)
vi. Apakah penyimpanan Slide untuk Cross Check sudah benar : (Ya) (Tidak)
vii. Apakah menyiapkan wadah /tempat PPI dan Tertutup : (Ya) (Tidak)
viii. Apakah ada biaya pemeriksaan slide : (Ya) (Tidak)
ix. Apakah menerima umpan balik hasil cross check : (Ya) (Tidak)
x. Apakah petugas menggunakan TB – 04 : (Ya) (Tidak)

RTL :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
7. Pengembangan Program TB
a. Jejaring PPM
Jumlah PPM :……………
Yang sudah MOU :
RTL:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

8. Ringkasan masalah yang ditemukan :

……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
 ……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

Saran pemecahan masalah :

……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

9. Rencana tindak lanjut

……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

………………………………………….
Mengetahui,
Kepala unit yang disupervisi Pelaksana Supervisi

__________________________ _______________________
NIP. NIP