PENGGUNAAN SIX SIGMA SEBAGAI EVALUASI KONTROL

KUALITAS HEMATOLOGY ANALYZER SYSMEX XN 1000

KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan Untuk Melengkapi dan Memenuhi Tugas Akhir

Pendidikan Diploma III Teknologi Laboratroium Medis

Oleh :
RIKA ERVIANI
NIM P3.73.34.1.19.038

POLITEKNIK KESEHATAN JAKARTA III

JURUSAN TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIS
PRODI DIII TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIS
TAHUN 2022
 ABSTRAK

Six sigma adalah salah satu metode evaluasi kontrol kualitas yang
digunakan untuk menilai kinerja kualitas laboratorium, namun masih banyak
laboratorium klinik di Jakarta yang belum menggunakan analisis ini. Tujuan
penelitian untuk menilai kontrol kualitas analitik berdasarkan skala six sigma pada
hematology analyzer Sysmex XN 1000 di Laboratorium Patologi Klinik RSUD
Budhi Asih pada parameter hematologi rutin. Penelitian ini dilakukan secara
deskriptif menggunakan data sekunder pada 50 data kontrol kualitas internal alat
Sysmex XN 1000 menggunakan bahan kontrol level normal periode Februari
sampai April 2022. Penelitian ini dilakukan di Laboratorium Patologi Klinik RSUD
Budhi Asih Jakarta Timur.
Hasil penelitian menunjukkan nilai Koefisien Variasi (KV) sesuai kriteria
dari kit insert dengan nilai tertinggi 2,74% pada parameter hitung trombosit dan
nilai KV terendah 0,45% pada parameter hitung eritrosit. Nilai bias sesuai kriteria
dari Rico’s Biological Variation dengan nilai tertinggi adalah 2,56% pada
parameter hitung leukosit dan nilai bias terendah 0,08% pada parameter
hemoglobin. Kriteria nilai sigma tertinggi terletak pada skala 11,9 parameter
hemoglobin dan terendah pada skala 4,8 parameter hematokrit.
Kesimpulan penelitian ini, kontrol parameter hematologi rutin yaitu
pemeriksaan hemoglobin, hematokrit, hitung leukosit, hitung eritrosit, dan hitung
trombosit pada alat hematology analyzer Sysmex XN 1000 memiliki presisi dan
akurasi yang baik, serta kinerja baik hingga kinerja kelas dunia berdasarkan pada
kriteria sigma.

Kata Kunci: Kontrol Kualitas, Six Sigma, Koefisien Variasi, Bias

Kepustakaan : 23 (2009-2021)

i
 ABSTRACT

Six sigma is one of the quality evaluation methods used to assess laboratory
quality, there are still many laboratory clinics in Jakarta that have not used this analysis.
The aim of the study was to assess analytical quality control based on the six sigma scale
on the Sysmex XN 1000 hematology analyzer at the Clinical Pathology Laboratory of
Budhi Asih Hospital on routine hematological parameters. This research was conducted by
descriptive using secondary data on 50 internal quality control data on Sysmex XN 1000
using normal level control materials from Februari to April periode 2022 at the Clinical
Pathology Laboratory of Budhi Asih Hospital, East Jakarta
The results showed the Coefficient of Variation (CV) value according to the criteria
of the insert kit with the highest value of 2.74% on the platelet count parameter and the
lowest value of 0.45% on the erythrocyte count parameter. The bias value according to the
criteria of Rico's Biological Variation with the highest value is 2.56% on the leukocyte
count parameter and the lowest bias value of 0.08% on the hemoglobin parameter. The
criteria for the highest sigma value lies on a scale of 11.9 for hemoglobin parameters and
the lowest on a scale of 4.8 for hematocrit parameters.
The conclusion of this study, routine hematological control parameters namely
hemoglobin, hematocrit, leukocyte count, erythrocyte count, and platelet count on the
Sysmex XN 1000 hematology analyzer has good precision and accuracy, as well as good
performance to world class performance based on sigma scale.

Keywords: Quality Control, Six Sigma, Coefficient of Variation, Bias

Literature : 24 (2009-2021)

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan berbagai

kemudahan, petunjuk serta karunia yang tak terhingga sehingga penulis dapat

menyelesaikan Laporan Karya Tulis Ilmiah yang berjudul PENGGUNAAN SIX

SIGMA SEBAGAI EVALUASI KONTROL KUALITAS HEMATOLOGY

ANALYZER SYSMEX XN 1000.

Laporan Karya Tulis Ilmiah ini penulis susun untuk memenuhi salah satu

persyaratan memperoleh gelar Ahli Madya Teknologi Laboratorium

Medis/Teknologi Laboratorium Medis di Jurusan Teknologi Laboratorium Medis

Politeknik Kesehatan Kemenkes Jakarta III. Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah

ini penulis telah mendapatkan banyak bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak.

Untuk itu, pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada:

1. Ibu Yupi Supartini, S.Kep., M.Sc, selaku Direktur Politeknik Kesehatan

Kemenkes Jakarta III.
2. Ibu Dra. Mega Mirawati, M.Biomed, selaku Ketua Jurusan Teknologi
Laboratorium Medis Politeknik Kesehatan Kemenkes Jakarta III.
3. Ibu Retno Martini W., S.Si, M.Biomed, selaku Ketua Program Studi D III
Teknologi Laboratorium Medis Politeknik Kesehatan Kemenkes Jakarta III.
4. Ibu Eva Ayu Maharani, S.Si, M.Biomed, selaku pembimbing I, yang telah
memberikan bimbingan, arahan serta motivasi kepada penulis, sehingga Karya
Tulis Ilmiah ini dapat terwujud.
5. Ibu Rizana Fajrunni’mah, M.Si.Med, selaku pembimbing II, yang telah
memberikan bimbingan, arahan serta motivasi kepada penulis, sehingga Karya
Tulis Ilmiah ini dapat terwujud.
6. Seluruh staff laboratorium, rekam medis, komite etik dan penelitian di RSUD
Budhi Asih yang telah memberikan izin dan membantu penelitian ini.

vi
7. Bapak Dadin sebagai Ayah yang selalu memberikan dukungan baik moril
maupun materil, hingga Karya Tulis Ilmiah ini dapat terselesaikan.
8. Alm. Ibu Dede Suryani sebagai Ibu yang telah memberikan limpahan kasih
sayang dan doa yang tiada terkira dalam setiap langkah kaki ini.
9. Teman-teman seperjuangan Program Studi D-III Teknologi Laboratorium
Medis Angkatan 25 yang telah membantu dan memberikan semangat dalam
menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
Penulis menyadari akan keterbatasan pengetahuan yang dimiliki, sehingga
penulis mohon maaf apabila dikemudian hari ditemukan kesalahan dalam Karya
Tulis Ilmiah ini. Tentunya penulis berharap semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat
memberikan manfaat serta berguna bagi para pembacanya.

Bekasi, 25 Maret 2022

Penulis

vii
 DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL............................................................................................... i
ABSTRAK ............................................................................................................... i
ABSTRACT ............................................................................................................ ii
SURAT PERNYATAAN....................................................................................... iii
HALAMAN PERSETUJUAN ............................................................................... iv
HALAMAN PENGESAHAN .................................................................................v
KATA PENGANTAR ........................................................................................... vi
DAFTAR ISI ........................................................................................................ viii
DAFTAR TABEL ....................................................................................................x
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. xi
DAFTAR LAMPIRAN ......................................................................................... xii
BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................1
A. Latar Belakang ..............................................................................................1
B. Identifikasi Masalah ......................................................................................3
C. Pembatasan Masalah .....................................................................................4
D. Rumusan Masalah .........................................................................................4
E. Tujuan Penelitian ..........................................................................................4
F. Manfaat Penelitian ........................................................................................5
BAB II TINJAUAN TEORI ..................................................................................6
A. Tinjauan Teori .....................................................................................................6
1. Pemantapan Mutu Internal ............................................................................6
2. Six Sigma .......................................................................................................7
3. Hematology Analyzer Sysmex XN-1000 ....................................................12
B. Kerangka Teori ..................................................................................................16
BAB III METODE PENELITIAN .....................................................................17
A. Definisi Operasional Variabel .....................................................................17

B. Desain Penelitian .........................................................................................17

viii
 C. Populasi dan Sampel ...................................................................................17
D. Tempat dan Waktu Penelitian .....................................................................18
E. Teknik Pengumpulan Data ..........................................................................18
F. Teknik Penyajian dan Pengolahan/Analisis Data .......................................19
BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ....................................19
1. Hasil Penelitian ...........................................................................................20
2. Pembahasan .................................................................................................25
BAB V PENUTUP ................................................................................................20
A. Simpulan .....................................................................................................29
B. Saran ............................................................................................................29
DAFTAR PUSTAKA ...........................................................................................31
LAMPIRAN ........................................................................................................ 34

ix
 DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 2.1 Tingkat kinerja sigma dan kesalahan

yang sesuai per Juta Peluang ................................................................. 9
Tabel 2.2 Batas TEA Berdasarkan CLIA 2019
parameter hematologi rutin .................................................................. 14
Tabel 4.1 Nilai Target, Range, Rata-rata, dan SD
Parameter Hematologi Rutin ................................................................ 20
Tabel 4.2 Nilai Maksimal KV (Kit Insert), dan Bias (Rico’s Biological Variation),
serta KV, dan Bias Parameter Hematologi Rutin ............................... 21
Tabel 4.3 Nilai TEA (CLIA), dan sigma Parameter Hematologi Rutin ............... 22

x
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Persamaan Six sigma ........................................................................ 8

Gambar 2.2 Sigma dan Aturan Westgard ............................................................ 9
Gambar 4.1 Posisi pemeriksaan hemoglobin dalam grafik
Normalized Method Decision Chart ................................................. 23
Gambar 4.2 Posisi pemeriksaan hematokrit dalam grafik
Normalized Method Decision Chart ................................................. 24
Gambar 4.3 Posisi pemeriksaan eritrosit dalam grafik
Normalized Method Decision Chart ................................................ 24
Gambar 4.4 Posisi pemeriksaan leukosit dalam grafik
Normalized Method Decision Chart ................................................. 25
Gambar 4.5 Posisi pemeriksaan trombosit dalam grafik
Normalized Method Decision Chart ................................................. 25

xi
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Surat Permohonan Pengambilan Data Penelitian

Lampiran 2 Surat Jawaban Permohonan Pengambilan Data Penelitian
Lampiran 3 Surat Keterangan Kelayakan Etik
Lampiran 4 Agenda Bimbingan Karya Tulis Ilmiah
Lampiran 5 Gambar Alat dan Standar Operasional Prosedur
Lampiran 6 Data Rekap Penelitian
Lampiran 7 Grafik QC (Quality Control) Parameter Hematologi Rutin

xii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Laboratorium klinik merupakan laboratorium kesehatan yang

melaksanakan pelayanan pemeriksaan di bidang mikrobiologi, parasitologi,

imunologi, kimia klinik, hematologi, atau bidang lain yang berkaitan

dengan kepentingan kesehatan perorangan terutama untuk menunjang

upaya diagnosis penyakit, penyembuhan penyakit serta pemulihan

kesehatan. Laboratorium klinik merupakan salah satu unit pelayanan di

puskesmas, rumah sakit atau merupakan suatu unit laboratorium klinik

mandiri (Siregar et al., 2018). Saat ini, umumnya laboratorium klinik telah

menggunakan metode otomatisasi untuk pemeriksaan hematologi rutin,

alatnya disebut dengan hematology analyzer. Penggunaan hematology

analyzer membawa dampak besar terhadap efisiensi operasional

laboratorium (Usman, 2019).

Parameter pemeriksaan yang umum pada hematology analyzer

adalah pengukuran kadar hemoglobin, nilai hematokrit (Hct), Mean

Corpuscular Volume (MCV), hitung jumlah eritrosit (RBC), hitung jumlah

leukosit (WBC), hitung jumlah trombosit, dan hitung jenis leukosit. Salah

satu tahapan analitik yang dilakukan untuk menjamin kesesuaian hasil

pemeriksaan pada hematology analyzer adalah analisis bahan kontrol.

Bahan kontrol pada hematology analyzer untuk pemeriksaan hematologi

1
 2

rutin dibuat dengan tiga level, yaitu rendah, normal dan tinggi. Fungsi

penggunaan bahan kontrol adalah untuk mendeteksi kesalahan pada tahap

analitik dan memonitor apakah kalibrasi dapat diterima. Selain itu

penggunaan bahan kontrol juga berguna untuk melihat ketepatan dan

ketelitian suatu pemeriksaan di laboratorium (Usman, 2019).

Analisis bahan kontrol dapat dilakukan melalui analisis Westgard

dan six sigma (Prasetya, Muhajir & Dumatubun, 2021). Analisis bahan

kontrol berdasarkan aturan Westgard dilakukan dengan perhitungan nilai

rata-rata, nilai standar deviasi dan nilai koefisien variasi (Rahmita, 2020).

Six sigma menganalisis variasi proses dengan membutuhkan data yang lebih

kompleks yaitu TEA (Total Error Allowable), KV (Koefisien Variasi), dan

bias (Harr et al., 2013). Analisis six sigma berperan dalam menilai kualitas

kinerja dengan pembagian tingkatan sigma nilai 1 sampai 6 (Xia et al.,

2018). Analisis six sigma digunakan untuk menggambarkan variabilitas

dalam suatu proses. Oleh karena itu, kriteria nilai sigma yang lebih tinggi

berarti mempunyai kesalahan yang lebih rendah dan kriteria nilai sigma

yang lebih rendah menunjukan kesalahan yang lebih tinggi (Kalra &

Kopargaonkar, 2016). Six sigma terdiri dari teknik Define-Measure-

Analyze-Improve-Control (DMAIC) dan analisis Root Cause untuk

menemukan dan menghilangkan cacat dan variasi dalam suatu proses

(Westgard, Bayat & Westgard, 2018).

Manfaat penggunaan six sigma di laboratorium adalah dapat

menentukan jumlah aturan kontrol, dan frekuensi yang diperlukan untuk

 3

menjalankan kontrol. Laboratorium dengan kinerja six sigma yang tinggi

mampu meningkatkan sistem mutu dan keselamatan pasien (Thomas, Desai

& Mithrason, 2020). Manfaat lainnya adalah mengurangi penggunaan

bahan kontrol, pemakaian reagen, mengurangi dilakukannya kalibrasi

ulang, dan lebih sedikit waktu yang dihabiskan untuk penolakan palsu

(Westgard, Bayat & Westgard, 2018).

Saat ini six sigma belum sepenuhnya dilakukan di laboratorium

klinik, termasuk laboratorium patologi klinik di RSUD Budhi Asih. Analisis

bahan kontrol yang dilakukan di laboratorium tersebut hanya menggunakan

analisis Westgard untuk parameter hematologi rutin dengan alat hematology

analyzer Sysmex XN-1000. Berdasarkan latar belakang tersebut, maka

peneliti tertarik untuk menganalisis penggunaan six sigma sebagai evaluasi

kontrol kualitas hematology analyzer Sysmex XN 1000 di RSUD Budhi

Asih.

B. Identifikasi Masalah

1. Masih terbatasnya penggunaan six sigma sebagai evaluasi kontrol

kualitas pada laboratorium klinik, khususnya Laboratorium Patologi

Klinik RSUD Budhi Asih.

2. Belum diketahuinya performa kontrol kualitas hematology analyzer

Sysmex XN 1000 berdasarkan skala six sigma.

 4

C. Pembatasan Masalah

Penelitian ini dibatasi dengan penggunaan six sigma pada hematology

analyzer Sysmex XN 1000 terhadap parameter hematologi rutin, yaitu

pemeriksaan hemoglobin, hematokrit, hitung eritrosit, hitung leukosit, dan

hitung trombosit dengan bahan kontrol level normal.

D. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang maka dapat dirumuskan suatu permasalahan

“Bagaimana hasil analisis six sigma sebagai evaluasi kontrol kualitas

hematology analyzer Sysmex XN 1000 terhadap parameter hematologi rutin

dengan bahan kontrol level normal ?”

E. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Menilai kontrol kualitas analitik berdasarkan skala six sigma pada

hematology analyzer Sysmex XN 1000 di Laboratorium Patologi

Klinik RSUD Budhi Asih.

2. Tujuan Khusus

a. Untuk mengetahui nilai Koefisien Variasi (KV) parameter

hemoglobin, hematokrit, hitung leukosit, hitung eritrosit, dan

hitung trombosit pada bahan kontrol level normal menggunakan

hematology analyzer Sysmex XN 1000 di Laboratorium Patologi

Klinik RSUD Budhi Asih.

 5

b. Untuk mengetahui nilai persentase bias parameter hemoglobin,

hematokrit, hitung jumlah leukosit, hitung eritrosit, dan hitung

trombosit pada bahan kontrol level normal menggunakan

hematology analyzer Sysmex XN 1000 di laboratorium Patologi

Klinik RSUD Budhi Asih.

F. Manfaat Penelitian

Manfaat penelitian ini bagi unit laboratorium klinik dan institusi

pendidikan, diantaranya.

1. Mengetahui performa hematology analyzer Sysmex XN 1000 melalui

evaluasi kontrol kualitas pada parameter hematologi rutin

menggunakan bahan kontrol level normal.

2. Menambah pemahaman mengenai penggunaan six sigma sebagai

evaluasi kontrol kualitas dan menambah wawasan pentingnya

melakukan pemantapan mutu dalam sebuah laboratorium klinik.

 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Tinjauan Teori

1. Pemantapan Mutu Internal

Pemantapan mutu (quality assurance) pada laboratorium kesehatan

merupakan seluruh kegiatan yang bertujuan untuk menjamin ketelitian dan

ketepatan hasil pemeriksaan laboratorium serta mencegah terjadinya

kesalahan yang dapat memberikan hasil yang tidak sesuai (Resmiaty & Sari,

2017). Proses penjaminan mutu merupakan proses terpadu yang bertujuan

untuk memastikan bahwa hasil uji sampel pasien valid dan dapat digunakan

oleh klinisi untuk mengambil keputusan diagnostik dan terapeutik. Dengan

melakukan kegiatan penjaminan mutu, kita dapat memastikan bahwa

kinerja alat yang digunakan untuk analisis sampel bersifat stabil (Siregar, et

al., 2018).

Tujuan kegiatan pemantapan mutu internal adalah :

a) Pemantapan dan penyempurnaan metode pemeriksaan dengan

mempertimbangkan aspek analitik dan klinis.

b) Mempertinggi kesiagaan tenaga, sehingga pengeluaran hasil yang salah

tidak terjadi dan perbaikan kesalahan dapat dilakukan segera.

c) Memastikan bahwa semua proses mulai dari persiapan pasien,

pengambilan, pengiriman, penyimpanan dan pengolahan sampel sampai

dengan pencatatan dan pelaporan telah dilakukan dengan benar.

6
 7

d) Mendeteksi kesalahan dan mengetahui sumbernya.

e) Membantu perbaikan pelayanan pasien melalui peningkatan mutu

pemeriksaan laboratorium (Resmiaty & Sari, 2017).

Pemantapan mutu internal dilakukan untuk menguji akurasi dan presisi

pemeriksaan di laboratorium. Tujuan dilakukannya pemantapan mutu

internal adalah mendeteksi kesalahan analitik di laboratorium. Berikut ini

adalah jenis kesalahan dalam proses analitik di laboratorium (Kemenkes,

2013).

a) Inherent Random Error merupakan kesalahan yang hanya disebabkan

oleh limitasi metodik pemeriksaan.

b) Systematic Shift (kesalahan sistematik); suatu kesalahan yang terus-

menerus dengan pola yang sama. Hal ini dapat disebabkan oleh standar,

kalibrasi atau instrumentasi yang tidak baik. Kesalahan ini berhubungan

dengan akurasi (ketepatan).

c) Random Error (kesalahan acak); suatu kesalahan dengan pola yang tidak

tetap. Penyebabnya adalah ketidak-stabilan, misalnya pada penangas air,

reagen, pipet dan lain-lain. Kesalahan ini berhubungan dengan presisi

(ketelitian).

2. Six Sigma

Six sigma merupakan salah satu metode yang digunakan dalam

program peningkatan manajemen kualitas berbasis proses yang

dikembangkan oleh perusahaan Motorola pada tahun 1980-an dan pertama

kali digunakan dalam bidang laboratorium klinik pada abad ke-21 (Zhou,
 8

2020). Six sigma dapat digunakan di dalam laboratorium untuk menilai

kinerja kualitas laboratorium, mengoptimalkan prosedur kontrol kualitas,

menerapkan jumlah aturan kontrol yang diterapkan berdasarkan kriteria

Westgard, dan frekuensi menjalankan kontrol. Sigma dilambangkan dengan

huruf Yunani “σ “. Six sigma berperan dalam menilai kualitas kinerja

dengan pembagian tingkatan sigma yaitu dengan nilai 1 sampai 6 (Xia et

al., 2018). Sigma mengevaluasi proses dengan menghitung cacat atau

kesalahan dan dikonversi menjadi cacat per juta peluang (Defect Per Million

Oportunities, DPMO) (Nithya & Meera, 2020).

Tabel 2.1 Tingkat Kinerja Sigma dan Kesalahan yang Sesuai Per Juta
Peluang.

Sigma Kesalahan/juta peluang

1 690000
2 308000
3 66800
4 6210
5 230
6 3,4
Sumber : (Nithya & Meera, 2020)

Skala sigma menunjukkan seberapa sering kesalahan mungkin

terjadi. Semakin tinggi nilai sigma, kemungkinan hasil tes yang salah

semakin kecil. Ketika kinerja turun di bawah 3 sigma, proses dianggap tidak

stabil dan hasil tidak boleh dikeluarkan. Oleh karena itu prosedur analitis

harus mencapai tingkat sigma yang baik sehingga mendapatkan hasil

laboratorium yang berkualitas (dapat diandalkan & akurat), serta merupakan

tanggung jawab laboratorium untuk menjaga standar profesional dan

kualitas prosedur (Nithya & Meera, 2020).

 9

Nilai sigma digunakan untuk menggambarkan variabilitas dalam

suatu proses. Dalam metodologi six sigma, unit yang digunakan adalah

defect per unit. Nilai sigma menunjukkan frekuensi kesalahan yang terjadi

dalam suatu proses (Hidayati & Maradhona, 2018). Dengan kata lain,

sebuah proses yang berkinerja pada tingkat 6 sigma diterjemahkan menjadi

peluang 3,4 kesalahan per 1 Juta kemungkinan kesalahan (Defect Per

Million Oportunities, DPMO) (Kalra & Kopargaonkar., 2016). Six sigma dapat

diringkas secara sistematis melalui persamaan berikut :

𝑇𝐸𝐴−𝐵𝑖𝑎𝑠
Sigma = 𝐶𝑉

Gambar 2.1 Persamaan Six Sigma (Nar & Emekli, 2017)

Sigma digunakan untuk menentukan karakteristik kinerja analitik

dengan menggunakan nilai Koefisien Variasi (KV%), Bias%, dan TEa.

Koefisien variasi (Coefficient off Variation, CV) ditentukan dari nilai rata-

rata dan standar deviasi yang dievaluasi dari data kontrol kualitas internal.

Bias dihitung sebagai perbedaan persentase rata rata hasil yang diamati

untuk setiap analit dari nilai target yang disediakan dalam paket kontrol.

TEA (Total Error Allowable), merupakan kesalahan total yang

 10

diperbolehkkan yang berpedoman pada CLIA (Clinical Laboratory

Improvement Amandement) (Nar & Emekli, 2017).

Six sigma terdiri dari teknik Define-Measure-Analyze-Improve-

Control (DMAIC) dan analisis root cause untuk menemukan dan

menghilangkan cacat dan variasi dalam suatu proses. Desain kontrol

kualitas menggunakan metode six sigma membantu menentukan seberapa

banyak upaya kontrol kualitas yang diperlukan berdasarkan kinerja metode

(Westgard, Bayat & Westgard, 2018).

Gambar 2.2 Sigma dan Aturan Westgard

Sumber : Westgard (2009)

Berdasarkan gambar diatas, laboratorium yang menerapkan

penggunaan six sigma sebagai evaluasi kontrol kualitas, maka dapat

menentukan jumlah aturan kontrol, dan frekuensi yang dilakukan untuk

menjalankan kontrol. Laboratorium yang mempunyai kualitas 6-sigma

hanya membutuhkan aturan 13s dan 1 pengukuran pada masing-masing dari

3 level kontrol. Kualitas 5-sigma memerlukan penambahan aturan 2of32dan

R4s untuk digunakan dengan 1 pengukuran pada masing-masing dari 3 level

kontrol. Kualitas 4-sigma memerlukan penambahan aturan 31s untuk

 11

digunakan dengan 1 pengukuran pada masing-masing dari 3 kontrol.

Kualitas <4-sigma memerlukan prosedur multiaturan yang mencakup

aturan 6x dan pengukuran kontrol menjadi total 6, yang menunjukkan

bahwa 3 level kontrol dianalisis dua kali pengukuran dalam satu kali proses

(N=6, R=1) (Westgard, Bayat & Westgard, 2018).

Perhitungan dan analisis six sigma meliputi berikut ini.

a. Koefisien Variasi

Koefisien Variasi (KV) atau biasa disebut dengan Coefficient

Variation (CV) merupakan standar deviasi yang dinyatakan dalam

persen terhadap nilai rata-rata. Koefisien variasi digunakan untuk

memonitor presisi. Semakin kecil penyimpangan yang diukur dengan

standar deviasi atau koefisien variasi, maka semakin dekat hasil

pemeriksaan satu sama lain dari suatu pemeriksaan berulang (Usman.,

2019). Berikut ini adalah rumus perhitungannya.

KV (%) = SD X 100
Rata-rata
b. Persentase Bias

Persentase bias merupakan nilai selisih antara hasil pemeriksaan

dengan nilai target. Nilai ini digunakan untuk mengetahui

ketidaktepatan suatu metode tertentu. Rumus yang digunakan dalam

melihat nilai bias adalah sebagai berikut (Usman., 2019).

Bias = Nilai rata-rata lab – Nilai target X 100

Nilai target
 12

c. Total Error Allowable (TEA)

Kesalahan total yang diizinkan (Total Error Allowable, TEA)

mencakup ketidaktepatan dan bias pengukuran pengujian, sehingga

sesuai dengan batas toleransi menggunakan spesifikasi yang disarankan

CLIA (Ferez, 2015). Beberapa analit memiliki kriteria kinerja yang

berbeda pada tingkat keputusan medis yang berbeda. Kesalahan yang

diizinkan CLIA dihitung dengan mengalikan kriteria kinerja yang dapat

diterima CLIA dengan tingkat keputusan medis (Westgard, 2019).

Tabel 2.2 Batas TEA Berdasarkan CLIA Parameter

Hematologi Rutin

Parameter TEA (%)

Hemoglobin 7
Hematokrit 6
Leukosit 15
Eritrosit 6
Trombosit 25
Sumber : Westgard (2019)

3. Hematology Analyzer Sysmex XN-1000

Hematology analyzer Sysmex XN 1000 merupakan alat

pemeriksaan darah lengkap otomatis di laboratorium klinik yang

menghitung parameter penting dalam pemeriksaan darah lengkap

menggunakan prinsip flow cytometry. Alat ini dapat menganalisis 100

sampel/jam untuk sampel whole blood dan 40 sampel/jam untuk sampel

body fluids (cairan tubuh). Volume sampel yang diperlukan untuk sampel

whole blood dan body fluids (cairan tubuh) sebanyak 88 µL (Sysmex, 2014).
 13

Pada hematology analyzer Sysmex XN 1000, teradapat dua jenis

reagen untuk pelaksanaan quality control, yaitu XN Check dan XN Check

BF. Selain melakukan quality control, kalibrasi menggunakan XN CAL dan

XN CAL PF pada alat yang bersangkutan juga harus dilakukan secara

berkala. Di samping itu yang tak kalah penting, yaitu perlu adanya

maintenance untuk menghindari masalah-masalah yang dapat terjadi pada

alat sehingga perlu pula adanya pemahaman mengenai troubleshooting pada

alat (Sysmex, 2014).

a. Teknologi, Metode dan Prinsip Analisis Pada Alat Sysmex XN 1000

1) Hydrodinamic Focusing (DC Detection)

Sel eritrosit (Red Blood Cell / RBC), dan trombosit (Platelet

/ PLT) menggunakan prinsip pemeriksaan Hydrodinamic Focusing.

Di dalam detektor, nosel sampel diposisikan di depan aperture pada

posisi sejajar dengan titik pusat. Setelah sampel tersuspensi dalam

larutan elektrolit (diluent), sampel tersebut dikelilingi oleh reagen

dan melewati pusat aperture. Setelah melewati aperture, sampel

yang tersuspensi dikirim ke tabung penangkap. Hal ini mencegah

sel-sel darah kembali ke pusat aperture dan mencegah jumlah

trombosit tinggi palsu. Metode ini berguna untuk meningkatkan

akurasi penghitungan sel darah (Sysmex, 2014).

2) Metode flow Cytometry Menggunakan Laser Semikonduktor

Sel leukosit (White Blood Cell, WBC) dan trombosit

(Platelet, PLT) menggunakan pinsip fluorescent flow cytometry.

 14

Sitometri digunakan untuk menganalisis karakteristik fisiologis dan

kimia sel darah dan partikel biologis lainnya. Flow cytometry

digunakan untuk menganalisis sel dan partikel tersebut saat

melewati sel aliran yang sangat kecil. Sampel darah disedot dan

diukur, lalu diencerkan dengan rasio yang ditentukan, dan diwarnai.

Sampel kemudian dimasukkan ke dalam aliran. Sinar laser

semikonduktor (panjang gelombang: 633 nm) dipancarkan ke sel

darah yang melewati aliran. Cahaya fluorescent depan dan cahaya

fluorescent samping ditangkap oleh fotodioda. Cahaya ini diubah

menjadi pulsa listrik, sehingga memungkinkan untuk memperoleh

informasi leukosit dan trombosit (Sysmex, 2014).

3) Metode SLS-Hemoglobin

Parameter hemoglobin menggunakan prinsip SLS-

hemoglobin. Pada metode SLS-hemoglobin, surfactan melisiskan

membran sel darah merah sehingga melepaskan hemoglobin.

Molekul globin dari hemoglobin berubah menjadi hidrofilik alkali

grup karena reaksi dari sodium lauril sulfat. Kemudian menginduksi

perubahan hemoglobin dari ferro (Fe2+) menjadi ferri (Fe3+) untuk

membentuk methemoglobin, yang menggabungkan sodium lauril

sulfat menjadi molekul SLS-hemoglobin hemicromic. Konsentrasi

diukur pada panjang gelombang 540 nm sebagai light absorbance

dengan satuan g/dL(Sysmex, 2014).

 15

4) Parameter Hematokrit

Parameter hematokrit (Hct) merupakan parameter yang tidak

diukur secara langsung melainkan dari hasil perhitungan rata – rata

volume sel darah (mean cell volume, MCV) dan jumlah eritrosit (red

blood cell, RBC) yang sudah dianalisis dan rumus perhitungannya

sebagai berikut (Handayati, 2019).

Hct = Perhitungan RBC x MCV

 16

B. Kerangka Teori

Pemantapan Mutu Internal Laboratorium

Kontrol Kualitas

Evaluasi

Analisis
Westgard Six Sigma

- KV (Koefisien
Variasi)
- Bias
- TEA

Keterangan :

: Diteliti

: Tidak diteliti
 BAB III

METODE PENELITIAN

A. Definisi Operasional Variabel

Untuk menyamakan persepsi, maka dibuatlah definisi operasional variabel

sebagai berikut.

1. Six sigma merupakan penilaian terhadap salah satu tahapan laboratorium

klinik yaitu tahapan analitik, melalui penghitungan KV (Koefisien

Variasi), bias, dan TEA (Total Error Allowable).

2. Hematologi rutin adalah jenis parameter pemeriksaan yang terdiri atas

parameter hemoglobin, hematokrit, hitung jumlah eritrosit, leukosit dan

trombosit yang diukur pada alat hematology analyzer Sysmex XN 1000

dengan skala ukur rasio.

B. Desain Penelitian

Desain penelitian ini adalah penelitian deskriptif dengan

menggunakan sumber data sekunder yaitu hasil pengukuran bahan kontrol.

C. Populasi dan Sampel

1. Populasi

Populasi pada penelitian ini adalah hasil pengukuran bahan kontrol

level normal pada hematology analyzer Sysmex XN 1000 di

Laboratorium Patologi Klinik RSUD Budhi Asih Jakarta.

17
 18

2. Sampel

Sampel pada penelitian ini adalah 50 data hasil pengukuran bahan

kontrol level normal pada hematology analayzer Sysmex XN 1000 di

Laboratorium Patologi Klinik RSUD Budhi Asih periode Februari

sampai April 2022.

D. Tempat dan Waktu Penelitian

Pengambilan data dilakukan di RSUD Budhi Asih Jakarta Timur

dengan rentang waktu penelitian dari bulan Oktober 2021 sampai dengan

Juni 2022.

E. Teknik Pengumpulan Data

Untuk memperoleh data penelitian dilakukan langkah-langkah

pengumpulan data sebagai berikut:

1. Penulis mengurus surat izin pengambilan data dari institusi Poltekkes

Kemenkes Jakarta III.

2. Penulis menyerahkan surat permohonan izin dan proposal kepada

Direktur RSUD Budhi Asih.

3. Penulis mendapatkan surat tanggapan pembimbing penelitian dari

instansi Laboratorium RSUD Budhi Asih.

4. Penulis melakukan kaji etik dan mendapat surat keterangan lolos uji

etik dari Komite Etik Penelitian Kesehatan RSUD Budhi Asih.

 19

5. Penulis mendapat surat izin penelitian dari Direktur SDM, Pendidikan

dan Penelitian RSUD Budhi Asih.

6. Penulis mengumpulkan dan mencatat data hasil pemeriksaan bahan

kontrol hematologi bulan Februari sampai April 2022.

7. Membuat rekapitulasi data untuk mengolah data serta menyajikan data

tersebut.

F. Teknik Penyajian dan Pengolahan/Analisis Data

Data hasil pemeriksaan bahan kontrol level normal sesuai kriteria

direkap dan dilakukan penghitungan six sigma dengan data TEA (Total

Error Allowable) yang diadopsi dari CLIA, menghitung nilai KV (Koefisien

Variasi) dan nilai bias. Hasil yang diperoleh disajikan dalam bentuk tabel

dan narasi.
 BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

A. Hasil Penelitan

Analisis kontrol kualitas internal parameter hematologi rutin pada

bahan kontrol level normal dianalisis dari bulan Februari sampai April 2022

menggunakan 50 data kontrol kualitas dengan alat hematology analyzer

Sysmex XN 1000 di Laboratorium Patologi Klinik RSUD Budhi Asih.

Berikut ini adalah nilai target dan range kontrol normal pada parameter

hematologi rutin.

Tabel 4.1 Nilai Target, Range, Rata-rata, dan SD

Parameter Hematologi Rutin

Range
Nilai Target
No lot Parameter Rata – rata ±2SD SD
(Kit Insert)
(Kit Insert)
Hemoglobin 11,9 11,91 11,71 – 12,13 0,07
(g/dL)
Hematokrit (%) 35,1 34,64 33,5 – 35,2 0,30
20201102 Leukosit (10 µL)3
7,03 6,85 6,50 – 7,07 0,18
Eritrosit (106µL) 4,41 4,37 4,31 – 4,43 0,02
Trombosit 245 248 231 – 265 6,80
(103µL)
Keterangan : Standar Deviasi (SD)

1. Analisis Kontrol Kualitas Internal Parameter Hematologi Rutin

Berikut disajikan tabel hasil evaluasi kontrol kualitas internal

parameter hematologi rutin pada hematology analyzer Sysmex XN

1000 di Laboratorium Patologi Klinik RSUD Budhi Asih periode

Februari sampai April 2022. Nilai maksimal KV yang digunakan

20
 21

berasal dari kit insert dan bias berdasarkan dari Rico’s Biological

Variation (2019), serta nilai TEA (Total Error Allowable) yang

berpedoman pada CLIA (Clinical Laboratory Improvement

Amandments) tahun 2019.

Tabel 4.2 Nilai Maksimal KV (Kit Insert), dan Bias (Rico’s Biological
Variation), serta KV, dan Bias Parameter Hematologi Rutin

NO Parameter KV % KV Bias % Bias

(kit insert) % (Rico’s Biological %
Variation)
1 Hemoglobin (g/dL) 0.83 0,58 1.84 0,08
2 Hematokrit (%) 1.01 0,86 1.74 1,31
3 Leukosit (103µL) 2.06 1,76 6.05 2,56
4 Eritrosit (106µL) 0.68 0,45 1.7 0,90
5 Trombosit (103µL) 3.42 2,74 5.9 1,22
Keterangan: Koefisien Variasi (KV)

Berdasarkan Tabel 4.2, nilai KV tertinggi adalah 2,74% pada

parameter trombosit, dan nilai KV terendah adalah 0,45% pada

parameter hitung eritrosit. Nilai KV menunjukkan tingkat ketelitian

suatu pemeriksaan (Nagaraj et al., 2021). Nilai bias tertinggi adalah

2,56% pada parameter hitung leukosit dan bias terendah adalah 0,08%

pada parameter hemoglobin. Nilai bias menunjukkan tingkat ketepatan

suatu pemeriksaan (Nagaraj et al., 2021). Nilai KV dan bias parameter

hematologi rutin berada pada batas yang diizinkan berdasarkan kit

insert dan data Rico’s Biological Variation. Hal ini menunjukkan bahan

kontrol memiliki akurasi dan presisi yang baik pada parameter tersebut.
 22

2. Kinerja Pemeriksaan pada Pengukuran Six Sigma.

Analisis six sigma berdasarkan perhitungan KV, bias, dan TEA.

Berikut disajikan tabel nilai TEA (CLIA), dan nilai six sigma parameter

hematologi rutin.

Tabel 4.3 Nilai TEA (CLIA), dan sigma

Parameter Hematologi Rutin

NO Parameter TEA % Sigma Keterangan

(CLIA)
1 Hemoglobin (g/dL) 7 11,9 World class performance
2 Hematokrit (%) 6 4,8 Good performance
3 Leukosit (103µL) 15 7,1 World class performance
4 Eritrosit (106µL) 6 11,3 World class performance
5 Trombosit (103µL) 25 8,6 World class performance
Keterangan : Total Error Allowable (TEA)

Berdasarkan Tabel 4.3, hasil perhitungan six sigma tertingggi

adalah 11,9 pada parameter hemoglobin, dan six sigma terendah yaitu

4,8 pada parameter hematokrit. Penilaian six sigma berdasarkan skala

nilai sigma 1 – 6 yang ditentukan melalui perhitungan KV, Bias, dan

TEA.

Penilaian kriteria nilai sigma digambarkan dalam grafik

Normalized Method Decision Chart. Pada grafik memperlihatkan

ketidaktepatan (bias) pada sumbu Y, dan ketidaktelitian (KV) pada

sumbu X. Grafik dibuat berdasarkan persyaratan kualitas spesifik

pemeriksaan dalam bentuk kesalahan total yang diizinkan (Total Error

Allowable, TEA). Zona matrik sigma terdiri atas zona 6 σ (world class),

zona 5σ (Excellent), zona 4σ (good) , zona 3σ (Marginal), zona 2 σ

(Poor), dan zona 1 σ (Unacceptable).

 23

Berikut ini adalah posisi nilai sigma tiap parameter hematologi

rutin dalam grafik normalized method decision chart.

7%

6%
Ketidaktepatan %Bias, TEA 7%

5%

4%

3%
1σ
2%
World Class
1%

6σ 5σ 4σ 3σ 2σ
0%
0% 1% 2% 3% 4% 5%
Ketidaktelitian % KV, TEA 7%

Gambar 4.1 Posisi Pemeriksaan Hemoglobin ( ) Dalam Grafik .

Normalized Method Decision Chart

6
Ketidaktepatan %Bias, TEA 6%

1σ
2

1 World Class
6σ 5σ 4σ 3σ 2σ
0
0 0.5 1 1.5 2 2.5
Ketidaktelitian% KV, TEA 6%

Gambar 4.2 Posisi Pemeriksaan Hematokrit ( ) Dalam Grafik

Normalized Method Decision Chart
 24

6%

5%

Ketidaktepatan%Bias, TEA 6% 4%

3%

2%
World
1σ
Class
1%

0
6σ 5σ 4σ 3σ 2σ
0%
0% 1% 2% 3% 4% 5%
Ketidaktelitian % KV, TEA 6%
Gambar 4.3 Posisi Pemeriksaan Hitung Eritrosit ( )Dalam Grafik
Normalized Method Decision Chart

15%
14%
13%
12%
Ketidaktepatan%Bias, TEA15%

11%
10%
9%
8%
7%
6%
1σ
5%
4%
World Class
3%
2%
6σ 5σ 4σ 3σ 2σ
1%
0% 1% 2% 3% 4% 5%
Ketidaktelitian % KV, TEA 15%
Gambar 4.4 Posisi Pemeriksaan Hitung Leukosit ( ) Dalam Grafik
Normalized Method Decision Chart
 25

25%

23%

Ketidaktepatan %Bias, TEA 25%

21%

19%

17%

15%

13%

11%
1σ
9%

7% World Class
5%

3%
6σ 5σ 4σ 3σ 2σ
1%
2% 3% 4% 5% 6% 7%
Ketidaktelitian % KV, TEA 25%

Gambar 4.5 Posisi Pemeriksaan Hitung Trombosit ( ) Dalam Grafik

Normalized Method Decision Chart

B. Pembahasan

Kontrol kualitas di laboratorium klinik mengacu pada proses untuk

mendeteksi kesalahan analitik di dalam laboratorium, mengevaluasi dan

memperbaiki kesalahan karena kegagalan sistem pengujian, kondisi

lingkungan, atau kinerja operator, sebelum hasil pasien dilaporkan untuk

memastikan keandalan dan keakuratan hasil pemeriksaan (WHO, 2011).

Analisis bahan kontrol hematology analyzer Sysmex XN 1000 di

Laboratorium Patologi Klinik RSUD Budhi Asih dilakukan pada 50 data

kontrol level normal untuk parameter hematologi rutin. Nilai target

parameter hematologi rutin merupakan nilai sebenarnya dari bahan kontrol.

Nilai tersebut digunakan sebagai acuan ketika melakukan pengujian dengan

hematology analyzer untuk menentukan in control atau out of control. Hasil

menunjukkan keseluruhan data kontrol kualitas internal masuk dalam

kategori in control.
 26

Koefisisen Variasi (KV) digunakan untuk menilai tingkat presisi

hasil. Semakin besar nilai KV, hasil pemeriksaan dianggap semakin tidak

teliti (Usman, 2019). Nilai KV tertinggi adalah 2,74% untuk parameter

hitung trombosit, dan nilai KV terendah adalah 0,45% untuk parameter

hitung eritrosit (Tabel 4.2). Nilai KV pada penelitian ini untuk parameter

hematologi rutin, berada pada batas yang diinginkan berdasarkan nilai KV

dari kit insert (Tabel 4.2). Hasil tersebut menunjukkan tingkat ketelitian

(presisi) pemeriksaan tinggi.

Bias atau biasa disebut dengan inaccuration adalah perbedaan nilai

rata-rata pemeriksaan secara berulang terhadap nilai mean yang digunakan.

Nilai ini digunakan untuk mengetahui ketidaktepatan suatu metode tertentu

(Usman, 2019). Nilai bias tertinggi adalah 2,56% untuk parameter hitung

leukosit dan nilai bias terendah adalah 0,08% untuk parameter hemoglobin

(Tabel 4.2). Nilai bias pada penelitian ini untuk parameter hematologi rutin,

berada pada batas yang diizinkan berdasarkan Rico’s Biological Variation

(Tabel 4.2). Hasil tersebut menunjukkan tingkat ketepatan (akurasi)

pemeriksaan tinggi.

TEA (Total Error Allowable) adalah persyaratan kualitas yang

menetapkan batas untuk kombinasi ketidaktepatan (kesalahan acak) dan

bias (ketidakakuratan, atau systematic error) yang dapat ditoleransi dalam

pengukuran tunggal atau hasil tes tunggal untuk memastikan kegunaan

klinis (Harr KE et al., 2013). Nilai TEA yang digunakan pada pemeriksaan

parameter hematologi rutin berpedoman pada CLIA (Tabel 4.3).

 27

Analisis bahan kontrol yang dilakukan di laboratorium klinik RSUD

Budhi Asih hanya menggunakan analisis Westgard untuk parameter

hematologi rutin. Kelebihan analisis Westgard dapat mendeteksi kesalahan

analitik serta membedakan jenis kesalahan sistematik dan acak. Pada

analisis Westgard aturan kontrol kualitas yang digunakan untuk mendeteksi

kesalahan lebih banyak, sehingga rentan terdeteksi adanya kesalahan

sistematik walaupun kriteria nilai analisis bahan kontrol masuk kriteria nilai

yang ditentukan alat. Selain itu, analisis Westgard tidak dapat

menyimpulkan jumlah kesalahan pada suatu proses atau sistem seperti pada

penilaian six sigma, sehingga tidak dapat dilakukan evaluasi banyaknya

jumlah bahan kontrol yang digunakan (Aggarwal et al., 2019). Kualitas

sigma tidak dipengaruhi oleh teknologi pada alat hematology analyzer.

Skala six sigma dievaluasi antara nilai 1 sampai 6. Pada penelitian ini, nilai

sigma > 3 untuk semua pemeriksaan parameter hematologi rutin. Kriteria

nilai sigma tertinggi adalah 11,9 pada parameter hemoglobin, dan kriteria

nilai sigma terendah adalah 4,8 pada parameter hematokrit (Tabel 4.3). Hal

ini menunjukkan kontrol kualitas menggunakan six sigma pada penelitian

ini memiliki kinerja baik, hingga kinerja kelas dunia. Pada grafik

Normalized Method Decision Chart terlihat bahwa parameter hemoglobin

paling dekat dengan titik asal yang berarti bahwa matrik sigma tertinggi dan

memiliki tingkat kesalahan rendah (Gambar 4.1). Kualitas kinerja kelas

dunia dicapai untuk parameter hemoglobin, hitung leukosit, hitung eritrosit,

dan hitung trombosit. Hal tersebut sesuai dengan penelitian yang dilakukan
 28

oleh Ferez (2015) di Hospital Regional, bahwa nilai sigma untuk parameter

tersebut memiliki tingkat kinerja kelas dunia. Oleh karena itu aturan kontrol

kualitas berdasarkan kriteria Westgard yaitu 13s dan satu kali pengukuran

bahan kontrol pada periode yang telah ditetapkan. Faktor yang

menyebabkan kualitas six sigma memiliki kinerja kelas dunia/world class,

hal ini terkait dengan akurasi dan presisi yang baik. Ketika nilai koefsien

variasi dan bias kecil, menunjukkan akurasi dan presisi pemeriksaan baik,

sigma yang dihitung menjadi tinggi, dan aturan kontrol untuk mendeteksi

kesalahan menjadi lebih sederhana. Kemungkinan penolakan palsu akan

sangat berkurang, konsumsi reagen berkurang, dan menghemat waktu serta

tenaga (Nagaraj et al., 2021).

Pada paramater hematokrit memiliki kinerja baik dengan nilai sigma

4, aturan kontrol kualitas berdasarkan kriteria Westgard yaitu 13s, 2of32s,

R4S, dan 31s serta satu kali pengukuran bahan kontrol. Pada grafik QC

(Quality Control) parameter hematokrit (lampiran 7) terdapat kesalahan

sistematik yaitu 7x, hal tersebut merupakan penolakan palsu, sehingga

laboratorium dapat mengabaikan itu, karena nilai sigma untuk parameter

hematokrit memiliki kinerja baik. Jika diperoleh parameter dengan kualitas

<3-sigma memerlukan analisis Westgard multirule yang mencakup aturan

6x dan pengukuran kontrol (low, normal, high) setiap kali analisis total 6

pengerjaan dengan 3 level kontrol dianalisis dua kali pengukuran dalam satu

kali proses (Aggarwal et al., 2019).

 29

BAB V

PENUTUP

A. Simpulan

Berdasarkan hasil penelitian terhadap 50 data kontrol kualitas dengan

alat hematology analyzer Sysmex XN 1000 di Laboratorium Patologi Klinik

RSUD Budhi Asih periode Februari – April 2022 dapat disimpulkan sebagai

berikut.

1. Seluruh parameter hematologi rutin mempunyai nilai koefisien variasi

sesuai dengan kit insert dan menunjukkan tingkat ketelitian yang tinggi.

2. Seluruh parameter hematologi rutin mempunyai nilai bias sesuai dengan

standar Rico’s Biological Variation dan menunjukkan tingkat ketepatan

yang tinggi.

3. Evaluasi kontrol kualitas analtik menggunakan analisis six sigma

menunjukan kinerja baik pada parameter hematokrit hingga kinerja

kelas dunia pada parameter hemoglobin, hitung eritrosit, hitung

leukosit, dan hitung trombosit.

B. Saran

1. Perlu dilakukan penelitian lanjutan untuk menganalisis penggunaan six

sigma pada tahapan pra analitik dan pasca analitik sebagai evaluasi

kontrol tahapan pemeriksaan di laboratorium klinik.

 30

2. Bagi pihak rumah sakit dapat memberikan pelatihan dan pengetahuan

kepada ATLM yang bekerja di laboratorium klinik mengenai evaluasi

kontrol kualitas menggunakan analisis six sigma untuk menilai kinerja

kualitas laboratorium.
 DAFTAR PUSTAKA

Aggarwal, K., Patra, S., Acharya,V., Agrawal,M., & Mahapatra, SK. (2019)
‘Application Of Six Sigma Metrics And Method Decision Charts In
Improvising Clinical Chemistry Laboratory Performance Enhancement’,
International Journal of Advances in Medicine, 6(5), p. 1524. doi:
10.18203/2349-3933.ijam20194155. Dilihat 1 Juni 2022.
https://www.ijmedicine.com/index.php/ijam/article/download/1960/1390

Ferez, FL. (2015). The Six Sigma Model In The Hematology Internal Quality
Control Assessment. Revista Especializada En Ciencias de La Salud,
18(2), 5–8. Dilihat 1 Juni 2022. www.qualitat.cc

Harr KE, B, F., MB, N., & KP, F. (2013). ASVCP Guidelines Allowable Total
Error. Biochemistry. Dilihat 20 Januari 2022.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24320779/

Handayati, Anik (2019). ‘Hematologi Teknologi Laboratorium Medik,’ dalam

Penetapan Nilai Hematokrit. Ed Eva Ayu Maharani. EGC. Jakarta

Hidayati, L. and Maradhona, Y. (2018) ‘Six Sigma for Evaluation of Quality

Control in Clinical Laboratory’, International Journal of Public Health
and Clinical Sciences, 5(4), pp. 2289–7577. Dilihat 10 November 2021
http://publichealthmy.org/ejournal/ojs2/index.php/ijphcs/article/view/657
.
Kalra, J & Kopargaonkar, A. (2016) ‘Quality Improvement in Clinical Laboratories
a Six Sigma Concept. Pathology and Laboratory Medicine’, J, 1(1), pp.
11–20. doi: 10.17140/PLMOJ-1-104.Dilihat 22 Oktober 2021
https://openventio.org/wp-content/uploads/2017/08/QualityImprovement-
in-Clinical-Laboratories-A-Six-Sigma-Concept-PLMOJ-1-104.pdf

Kemenkes. (2013). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43

Tahun 2013 Ttentang Cara Penyelenggaraan Laboratorium Klinik Yang
Baik. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Dilihat 29 Januari
2022.Http://labcito.co.id/wpcontent/uploads/2015/ref/ref/PMK_No_43_tt
g_Penyelenggaraan_Laboratorium_Klinik_Yang_Baik.pdf

Nar, R. & Emekli, DI. (2017) ‘The Evaluation Of Analytical Performance Of

Immunoassay Tests By Using Six-Sigma Method. Faculty of Medicine,
Department of Medical Biochemistry, Ahi Evran University, Kirsehir,
Turkey’, 36(4), pp. 301–308. doi: 10.1515/jomb-2017-0026. Dilihat 26
Februari 2022. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30581326/

31
 32

Nagaraj, B., Ansari, M. K. A., Basavarajaiah, & Shivanna. (2021). Evaluation of

Quality Control in Clinical Hematology laboratory by using Six- Sigma.
Annals of R.S.C.B, 25(4), 20354–20359. Dilihat 1 Juni 2022
https://www.annalsofrscb.ro/index.php/journal/article/view/9242/6751

Nithya, KN & Meera, S. (2020) ‘Sigma metrics - A guide to quality control strategy
in clinical Biochemistry laboratory. International Journal of Clinical
Biochemistry and Research’, 7(2), pp. 267–271.
Dilihat tanggal 26 Februari 2022. Https://www.ijcbr.in/html-article/11631

Prasetya, HR., Muhajir, NF., Dumatubun, MPI. (2021) ‘Penggunaan Six Sigma
Pada Pemeriksaan Jumlah Leukosit Di Rsud Panembahan Senopati Bantul.
Journal of Indonesian Medical Laboratory and Science’, 2(2), pp. 165–
174. Dilihat tanggal 22 Oktober 2021. Http://jurnal.aiptlmi-
iasmlt.id/index.php/joimedlabs/article/view/72/22

Rahmita, S. (2020). ‘Imunoserologi Teknologi Laboratorium Medik,’ dalam

Jaminan Mutu Pemeriksaan Imunoserologi. Ed Alfian Silvia Krisnari.
EGC. Jakarta

Resmiaty, T., & Sari, R. (2017). Aplikasi dan Sistem Manajemen Laboratorium.
Kemnterian Kesehatan Republik Indonesia

Siregar, TM., Wulan, SW., Setiawan, D., Nuryati, A. (2018) Bahan Ajar Kendali
Mutu. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

Sysmex. (2014). ‘XN Series 1000 - Instructions for Use’. Kobe. Japan

Thomas, V., B. Desai, P. and T Mithrason, A. (2020) ‘Evaluation of clinical

biochemistry laboratory performance using sigma metrics’, International
Journal of Clinical Biochemistry and Research, 5(4), pp. 604–607. doi:
10.18231/2394-6377.2018.0128. dilihat26 Februari 2022.
https://www.ijcbr.in/article-details/7772

Usman, JIS. (2019). ‘Hematologi Teknologi Laboratorium Medik,’ dalam

Penilaian Mutu dan Pelaporan Hasil Pemeriksaan Hematologi. Ed Eva
Ayu Maharani. EGC. Jakarta

Westgard, S., Bayat, H. and Westgard, J. O. (2018) ‘Special issue : Six Sigma
metrics Review medical laboratories’, 28(2), pp. 1–12. Dilihat tanggal 29
Januari 2022. Https://www.elabmarket.net/files/articles/444/e32e0a03-
550f-4303-a921-c83f7d0590ab.pdf
 33

Westgard, Q. (2019). QC Design-Westgard. Dilihat tanggal 29 januari 2022

https://www.westgard.com/qc-design.htm

Westgard, JO. (2009). Desirable Spesifications For Total Error, Imprecision and
Bias Derived From Intra and Inter Individual Biologic Variation. Dilihat
29 Januari 2022. https://www.westgard.com/biodatabase1.htm

WHO. (2011). Laboratory Quality Management System; handbook. Lyon – France:

CDC – National Center for Preparedness, Detection and Control of
Infectious.

Xia, Jun, Su-feng Chen, Fei Xu, and Yong-lie Zhou. (2018). “Quality Specifications
of Routine Clinical Chemistry Methods Based on Sigma Metrics in
Performance Evaluation.” Journal of Clinical Laboratory Analysis
32(3):1–5.
Dilihat 20 januari 2022. Https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28643351/

Zhou, B. (2020) ‘Practical application of Six Sigma management in analytical

biochemistry processes in clinical settings’, Journal of Clinical
Laboratory Analysis, 34(1), pp. 1–10. doi: 10.1002/jcla.23126. Dilihat 20
Maret 2022. Https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jcla.23126
Lampiran 1 Surat Permohonan Pengambilan Data Penelitian

34
35
 36

Lampiran 2 Surat Jawaban Permohonan Pengambilan Data Penelitian

 37

Lampiran 3 Surat Keterangan Kelaiakan Etik

 42

Lampiran 5 Gambar Alat dan Standar Operasional Prosedur

Pemeriksaan Hematologi Menggunakan Sysmex XN 1000

1. Tujuan :

Untuk mengetahui nilai hematologi lengkap yaitu hemoglobin, hitung

jumlah leukosit, hitung jumlah eritrosit, hitung jumlah trombosit, nilai

hematokrit, MCH, MCV, MCHC, RDW, hitung jenis leukosit (basofil,

eosinofil, neutrofil, limfosit, monosit) dan eosinofil total.

2. Sampel : Darah EDTA.

3. Metode Hitung Sel Darah : Flowcitometry.

4. Prinsip :

Sel-sel dari sampel masuk dalam dalam suatu flow chamber dibungkus oleh

cairan pembungkus, kemudian dialirkan melewati suatu celah atau lubang

dengan ukuran kecil yang memungkinkan sel lewat satu demi satu,

kemudian dilakukan pengukuran.

 43

5. Prosedur Kerja :

a. Cara Menggunakan Automatis

1) Dipastikan lampu sampler menyala hijau.

2) Jika masih dalam mode manual, ditekan change mode button untuk

mengganti ke mode sampler , dan tunggu hingga sampler aktif.

3) Pada layar komputer, dipilih discrate mode yang diinginkan dan klik

OK.

4) Disusun sampel yang sudah dilabel barcode pada rak sampel XN.

5) Diletakkan rak pada sampler. Sampel akan dianalisis secara otomatis

oleh alat.

6) Ditunggu hasil keluar.

7) Tabung akan kembali keluar dan hasil akan otomatis tercetak

melalui printer yang dihubungkan pada komputer.

b. Cara Manual

1) Jika tube holder belum keluar, dtekan change mode button untuk

mengganti ke mode manual, dan tunggu hingga alat ready (lampu

instrument menyala hijau).

2) Ditekan change measure mode button pada kontrol menu, pilih

mode yang diinginkan dan klik OK.

3) Diklik manual analysis button pada control menu.

4) Dimasukkan sampel ID, atau jika ingin membaca barcode, dipastikan

ready ID tercentang.
 44

5) Dipilih discrate mode yang diinginkan. Centang cup open (hanya jika

cup tutup dibuka).

6) Diklik OK.

7) Ditekan tombol START (tombol biru) pada alat.

8) Ditunggu hasil keluar.

9) Tabung akan kembali keluar dan hasil akan otomatis tercetak melalui

printer yang dihubungkan pada komputer.

 45

Lampiran 6 Data Rekap Penelitian

Data Hasil Kontrol Kualitas Internal Harian Parameter Hematologi Rutin

Hematology Analyzer Sysmex XN 1000 Periode Februari sampai April 2022

Nama parameter : Hemoglobin Range : 11,71 – 12,13

No Lot : 20201102 Mean : 11,92
Nilai Target : 11,9 Tanggal Kadaluarsa : 10 April 2022

Tanggal No Data Kontrol Kualitas Standar Deviasi

Hemoglobin (g/dL)
18/02/2022 1 12 0,08
19/02/2022 2 11,9 -0,02
20/02/2022 3 12 0,08
21/02/2022 4 11,9 -0,02
22/02/2022 5 11,9 -0,02
23/02/2022 6 11,9 -0,02
24/02/2022 7 12 0,08
25/02/2022 8 11,9 -0,02
26/02/2022 9 11,9 -0,02
27/02/2022 10 11,9 -0,02
28/02/2022 11 11,9 -0,02
01/03/2022 12 11,8 -0,12
02/03/2022 13 11,8 -0,12
03/03/2022 14 11,8 -0,12
04/03/2022 15 12 0,08
05/03/2022 16 12 0,08
06/03/2022 17 12 0,08
07/03/2022 18 11,8 -0,12
08/03/2022 19 11,9 -0,02
09/03/2022 20 12 0,08
10/03/2022 21 12 0,08
11/03/2022 22 12 0,08
 46

Tanggal No Data Kontrol Kualitas Standar Deviasi

Hemoglobin (g/dL)
12/03/2022 23 11,8 -0,12
13/03/2022 24 12 0,08
14/03/2022 25 11,9 -0,02
15/03/2022 26 12 0,08
16/03/2022 27 11,9 -0,02
17/03/2022 28 11,8 -0,12
18/03/2022 29 11,9 -0,02
19/03/2022 30 11,9 -0,02
20/03/2022 31 11,9 0,02
21/03/2022 32 12 0,12
22/03/2022 33 11,9 0,02
23/03/2022 34 11,9 0,02
24/03/2022 35 11,7 -0,18
25/03/2022 36 11,8 -0,08
26/03/2022 37 12 0,12
27/03/2022 38 11,9 0,02
28/03/2022 39 11,9 0,02
29/03/2022 40 11,9 0,02
30/03/2022 41 11,9 0,02
31/03/2022 42 11,9 0,02
01/04/2022 43 11,8 -0,08
02/04/2022 44 11,9 0,02
03/04/2022 45 11,9 0,02
04/04/2022 46 11,9 0,02
05/04/2022 47 11,9 0,02
06/04/2022 48 11,8 -0,08
07/04/2022 49 11,9 0,02
08/04/2022 50 11,8 0,08
 47

Data Hasil Kontrol Kualitas Internal Harian Parameter Hematologi Rutin

Hematology Analyzer Sysmex XN 1000 Periode Februari sampai April 2022

Nama parameter : Hematokrit Range : 33,5 – 35,2

No Lot : 20201102 Mean : 34,64
Nilai Target : 35,1 Tanggal Kadaluarsa : 10 April 2022

Tanggal No Data Hasil Kontrol Kualitas Standar Deviasi

Hematokrit (%)
18/02/2022 1 34,4 -0,02
19/02/2022 2 34,7 0,28
20/02/2022 3 35 0,58
21/02/2022 4 34,7 -0,05
22/02/2022 5 34,3 -0,12
23/02/2022 6 34,3 -0,12
24/02/2022 7 34 -0,42
25/02/2022 8 34,2 -0,22
26/02/2022 9 34,1 -0,32
27/02/2022 10 34,2 -0,22
28/02/2022 11 34,5 0,08
01/03/2022 12 34,7 0,05
02/03/2022 13 34,3 -0,12
03/03/2022 14 34,3 -0,12
04/03/2022 15 34,5 0,08
05/03/2022 16 34,5 0,08
06/03/2022 17 34 -0,42
07/03/2022 18 33,8 -0,62
08/03/2022 19 33,9 -0,52
09/03/2022 20 34,5 0,08
10/03/2022 21 34,4 -0,02
11/03/2022 22 34,6 0,18
12/03/2022 23 34,2 -0,22
 48

Tanggal No Data Kontrol Kualitas Standar Deviasi

Hematokrit (%)
13/03/2022 24 34,9 0,48
14/03/2022 25 34,2 -0,22
15/03/2022 26 34,4 -0,02
16/03/2022 27 34,6 0,18
17/03/2022 28 34,9 0,48
18/03/2022 29 34,8 0,38
19/03/2022 30 34,7 0,28
20/03/2022 31 34,4 -0,28
21/03/2022 32 34,3 -0,38
22/03/2022 33 35,1 0,42
23/03/2022 34 35,1 0,42
24/03/2022 35 34,6 -0,06
25/03/2022 36 34,3 -0,38
26/03/2022 37 34,1 -0,58
27/03/2022 38 34,3 -0,038
28/03/2022 39 34,5 -0,18
29/03/2022 40 34,4 -0,28
30/03/2022 41 34,4 -0,28
31/03/2022 42 34,4 -0,28
01/04/2022 43 35 0,32
02/04/2022 44 34,6 -0,08
03/04/2022 45 34,7 0,02
04/04/2022 46 34,3 -0,38
05/04/2022 47 35 0,32
06/04/2022 48 34,5 -0,18
07/04/2022 49 35 0,32
08/04/2022 50 35,2 0,52
 49

Data Hasil Kontrol Kualitas Internal Harian Parameter Hematologi Rutin

Hematology Analyzer Sysmex XN 1000 Periode Februari sampai April 2022

Nama parameter : Hitung Leukosit Range : 6,50 – 7,07

No Lot : 20201102 Mean : 6,85
Nilai Target : 7,03 Tanggal Kadaluarsa : 10 April 2022

Data Kontrol kualitas

Tanggal No Standar deviasi
Hitung Leukosit (103µL)
18/02/2022 1 6,83 -0,02
19/02/2022 2 6,86 0,01
20/02/2022 3 6,76 -0,09
21/02/2022 4 6,91 0,06
22/02/2022 5 6,86 0,01
23/02/2022 6 6,8 -0,05
24/02/2022 7 6,82 -0,03
25/02/2022 8 7,07 0,22
26/02/2022 9 6,79 -0,06
27/02/2022 10 6,85 0
28/02/2022 11 6,98 0,13
01/03/2022 12 6,93 0,08
02/03/2022 13 6,78 -0,07
03/03/2022 14 6,79 -0,06
04/03/2022 15 6,85 0
05/03/2022 16 6,78 -0,07
06/03/2022 17 6,84 -0,01
07/03/2022 18 6,76 -0,09
08/03/2022 19 6,76 -0,09
09/03/2022 20 6,69 -0,16
10/03/2022 21 6,71 -0,14
11/03/2022 22 6,81 -0,04
12/03/2022 23 6,78 -0,07
 50

Tanggal No Data Kontrol Kualitas Standar Deviasi

Hitung Leukosit (103µL)
13/03/2022 24 6,91 0,06
14/03/2022 25 7,01 0,16
15/03/2022 26 6,98 0,13
16/03/2022 27 6,99 0,14
17/03/2022 28 7,1 0,25
18/03/2022 29 6,67 -0,18
19/03/2022 30 6,83 -0,02
20/03/2022 31 6,76 -0,1
21/03/2022 32 6,69 -0,17
22/03/2022 33 6,87 0,01
23/03/2022 34 6,9 0,04
24/03/2022 35 6,65 -0,21
25/03/2022 36 6,63 -0,23
26/03/2022 37 6,73 -0,13
27/03/2022 38 6,76 -0,13
28/03/2022 39 6,84 -0,02
29/03/2022 40 7,07 -0,21
30/03/2022 41 6,8 -0,06
31/03/2022 42 6,8 -0,06
01/04/2022 43 6,78 -0,08
02/04/2022 44 6,85 -0,01
03/04/2022 45 6,7 -0,16
04/04/2022 46 6,9 0,04
05/04/2022 47 6,88 0,02
06/04/2022 48 6,89 0,03
07/04/2022 49 6,88 0,02
08/04/2022 50 6,96 0,1
 51

Data Hasil Kontrol Kualitas Internal Harian Parameter Hematologi Rutin

Hematology Analyzer Sysmex XN 1000 Periode Februari sampai April 2022

Nama parameter :Hitung Eritrosit Range : 4,31 – 4,43

No Lot : 20201102 Mean : 4,37
Nilai Target : 4,41 Tanggal Kadaluarsa : 10 April 2022

Tanggal No Data Kontrol kualitas Standar deviasi

Hitung Eritrosit (106µL)
18/02/2022 1 4,36 -0,01
19/02/2022 2 4,37 0
20/02/2022 3 4,42 0,05
21/02/2022 4 4,4 0,03
22/02/2022 5 4,35 -0,02
23/02/2022 6 4,34 -0,03
24/02/2022 7 4,32 -0,05
25/02/2022 8 4,35 -0,02
26/02/2022 9 4,32 -0,05
27/02/2022 10 4,35 -0,02
28/02/2022 11 4,37 0
01/03/2022 12 4,4 0,03
02/03/2022 13 4,37 0
03/03/2022 14 4,4 0,03
04/03/2022 15 4,39 0,02
05/03/2022 16 4,4 0,03
06/03/2022 17 4,37 0
07/03/2022 18 4,37 0
08/03/2022 19 4,35 -0,02
09/03/2022 20 4,38 0,01
10/03/2022 21 4,39 0,02
11/03/2022 22 4,4 0,03
12/03/2022 23 4,34 -0,03
 52

Tanggal No Data Kontrol Kualitas Standar Deviasi

Hitung Eritrosit (106µL)
13/03/2022 24 4,4 0,03
14/03/2022 25 4,34 -0,03
15/03/2022 26 4,32 -0,05
16/03/2022 27 4,38 0,01
17/03/2022 28 4,39 0,02
18/03/2022 29 4,39 0,02
19/03/2022 30 4,38 0,01
20/03/2022 31 4,4 0,03
21/03/2022 32 4,37 0
22/03/2022 33 4,36 -0,01
23/03/2022 34 4,39 0,02
24/03/2022 35 4,38 0,01
25/03/2022 36 4,35 -0,02
26/03/2022 37 4,33 -0,04
27/03/2022 38 4,37 0
28/03/2022 39 4,36 -0,01
29/03/2022 40 4,38 0,01
30/03/2022 41 4,39 0,02
31/03/2022 42 4,41 0,04
01/04/2022 43 4,38 0,01
02/04/2022 44 4,35 -0,02
03/04/2022 45 4,35 -0,02
04/04/2022 46 4,39 0,02
05/04/2022 47 4,36 -0,01
06/04/2022 48 4,37 0
07/04/2022 49 4,36 -0,01
08/04/2022 50 4,37 0
 53

Data Hasil Kontrol Kualitas Internal Harian Parameter Hematologi Rutin

Hematology Analyzer Sysmex XN 1000 Periode Februari sampai April 2022

Nama parameter : Hitung Trombosit Range : 231 – 265

No Lot : 20201102 Mean : 248
Nilai Target : 245 Tanggal Kadaluarsa : 10 April 2022

Data Kontrol kualitas

Tanggal No Standar Deviasi
Hitung Trombosit (103µL)
18/02/2022 1 242 -0.1
19/02/2022 2 246 0
20/02/2022 3 253 0.2
21/02/2022 4 238 -0.2
22/02/2022 5 255 0.3
23/02/2022 6 248 0.1
24/02/2022 7 243 -0.1
25/02/2022 8 239 -0.2
26/02/2022 9 248 0.1
27/02/2022 10 254 0.2
28/02/2022 11 249 0.1
01/03/2022 12 254 0.2
02/03/2022 13 253 0.2
03/03/2022 14 251 0.2
04/03/2022 15 256 0.3
05/03/2022 16 251 0.2
06/03/2022 17 244 0
07/03/2022 18 255 0.3
08/03/2022 19 250 0.1
09/03/2022 20 250 0.1
10/03/2022 21 248 0.1
11/03/2022 22 239 -0.2
12/03/2022 23 231 -0.4
 54

Data Kontrol kualitas

Tanggal No Standar Deviasi
Hitung Trombosit (103µL)
13/03/2022 24 239 -0.2
14/03/2022 25 246 0
15/03/2022 26 257 0.3
16/03/2022 27 247 0.1
17/03/2022 28 241 -0.1
18/03/2022 29 245 0
19/03/2022 30 238 -0.2
20/03/2022 31 245 -0.1
21/03/2022 32 243 -0.1
22/03/2022 33 244 0
23/03/2022 34 250 0.1
24/03/2022 35 236 -0.2
25/03/2022 36 242 0.1
26/03/2022 37 249 0.1
27/03/2022 38 252 0.2
28/03/2022 39 245 0.1
29/03/2022 40 254 0.2
30/03/2022 41 242 -0.1
31/03/2022 42 251 0.2
01/04/2022 43 243 -0.1
02/04/2022 44 266 0.5
03/04/2022 45 258 0.4
04/04/2022 46 239 -0.2
05/04/2022 47 242 -0.1
06/04/2022 48 245 0
07/04/2022 49 252 0.2
08/04/2022 50 254 0.2
 55

Lampiran 7 Grafik QC (Quality Control) Parameter Hematologi Rutin

GRAFIK QC HEMOGLOBIN
3

-1

-2

-3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

GRAFIK QC HEMATOKRIT
3

-1

-2

-3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
 56

GRAFIK QC LEUKOSIT
3

-1

-2

-3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

GRAFIK QC ERITROSIT
3

-1

-2

-3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
 57

GRAFIK QC TROMBOSIT
3

-1

-2

-3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50