DINAS KESEHATAN KABUPATEN SANGGAU

PUSKESMAS HARAPAN MAKMUR

KECAMATAN MELIAU
Jl. Dusun Tapang Tri Mulya Desa Harapan Makmur Kec. Meliau ( 78571 )
Email : puskesmas.harapanmakmur@gmail.com

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No.Reg.Med : ................................ Pengirim : ............................. Jam Pengambilan : …………

Nama : ................................ Status Pasien : BPJS / UMUM / JKD Jam Pemeriksaan : …………
Jenis kelamin/Umur : ................................ Petugas : ............................ Jam Pelaporan : …………
Alamat / Ruangan : ................................ Tanggal : ............................

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin L : 14 – 18 ; P : 12 – 16 g/dl
Golongan Darah/Rh A ; B ; AB ; O
Slide Malaria Negatif
IMUNNOSEROLOGI
Shiphylis Rapid Negatif
RDT Malaria Negatif
HBSAg Rapid Negatif
Anti HIV Rapid Non Reaktif
KIMIA DARAH
Gula Darah Sewaktu 70 – 180 mg/dL
Gula Darah Puasa 70 – 115 mg/dL
Gula Darah 2 Jam PP 70 – 150 mg/dL
Kholesterol Total < 200 mg/dL
Asam Urat L : 3,4 – 7,0 ; P : 2,5 – 5,7 mg/dL
MIKROBIOLOGI
Pewarnaan BTA
BTA Sewaktu Tidak Ditemukan
BTA Pagi Tidak Ditemukan
BTA Sewaktu Tidak Ditemukan
URINALISA
hCG Strip Test
Urine Celup :
Warna Kuning
Kejernihan Jernih
Protein Negatif
Gula Negatif
PH 5.0-7.0
BJ 1,000-1,030
Leukosit Negatif
Eritrosit Negatif
Nitrit Negatif
Keton Negatif
Urobilinogen Negatif
Bilirubin Negatif

Penanggungjawab Medik Pemeriksa

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SANGGAU
PUSKESMAS HARAPAN MAKMUR
KECAMATAN MELIAU
Jl. Dusun Tapang Tri Mulya Desa Harapan Makmur Kec. Meliau 78571
Email : puskesmas.harapanmakmur@gmail.com

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No.Reg.Med : ..................................... Pengirim : ................................

Nama Pasien : ..................................... Status Pasien : BPJS / UMUM /JKD
Jenis Kelamin/Umur : ..................................... Jam Permintaan : ................................
Alamat/Ruangan : .................................... Tanggal : ................................

Keterangan klinik :...........................................................................................................................................

Berilah tanda (√ /x) pada pemeriksaan yang akan dikerjakan

HEMATOLOGI KIMIA DARAH IMUNOSEROLOGI

o Hemoglobin o Glukosa Puasa o RDTMalaria
o Golongan Darah o Glukosa 2 Jam PP o Hbsag Rapid
o Slide Malaria o Glukosa Sewaktu o Syphilis Rapid
o Kolesterol Total o Anti HIV
o Asam Urat

URINALISA MIKROBIOLOGI
o Urin Celup o BTA SPS
o Hcg Strip test

Keterangan : Mohon data pasien di isi dengan lengkap dan benar

Puasa Minimal 8-12 Jam sebelum pemeriksaan
Tanda Tangan Pengirim