Anda di halaman 1dari 3

Dinas Kesehatan Kabupaten Sintang Nomor Rekam Medis

UPTD Puskesmas Kemangai

REKAM MEDIS RAWAT JALAN

Nama : No. Identitas :


Tanggal lahir/ umur : Status : Umum/BPJS
Jenis kelamin : L/P Pendidikan :
K.K : Agama/Suku bangsa :
Alamat : No. Telp :

Pemeriksaan (Objective) Diagnosis Nama


Tgl./ (Assessment)/Kode Petugas dan
Anamnesis (Subjective) Tatalaksana (Plan) dan Edukasi
Jam Fisik Penunjang Penyakit Paraf
Dinas Kesehatan Kabupaten Sintang Nama : Umur : Nomor Rekam Medis
Puskesmas Kemangai

Pemeriksaan (Objective) Diagnosis Nama


Tgl./ (Assessment)/Kode Petugas dan
Anamnesis (Subjective) Tatalaksana (Plan) dan Edukasi
Jam Fisik Penunjang Penyakit Paraf

Anda mungkin juga menyukai