Hal : Permohonan Surat Izin Praktek ( SIP ) Kepada

Ahli Teknologi Laboratorium Medik Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal

Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama lengkap :
Alamat :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
No Anggota Patelki :
Tahun Lulusan :
Nomor STR-ATLM :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium
Medik ( SIP – ATLM ) pada laboratorium :
1.
Alamat :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Fotocopi ijazah yang dilegalisasi
2. Fotocopi KTP
3. Fotocopi STR – ATLM
4. Fotocopi NPWP
5. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik.
6. Surat keterangan bekerja dari RS/Klinik/Laboratorium
7. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 X 6 berlatar belakang merah dan 3 x 4 @ 2 Lembar
8. Surat pernyataan melaksanakan tugas sesuai dengan peraturan perundang-undangan
9. Rekomendasi dari Organisasi DPC Patelki Lamongan
10. Fotokopi SIP Ahli Teknologi Laboratorium Medik pertama ( untuk permohonan SIP Ahli
Teknologi Laboratorium Medik kedua ).
11. SIP Ahli Teknologi Laboratorium Medik lama asli apabila perpanjangan atau pindah tempat
praktik.

Demikian atas perhatian Bapak/ Ibu, kami ucapkan terima kasih,

Lamongan, ………….
Yang memohon

………………..