PEMERINTAH KABUPATEN MAHAKAM ULU

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN LONG HUBUNG
Alamat : Jalan Pembangunan RT IV – Long Hubung Kode Pos 75779

SURAT PERSETUJUAN PENOLAKAN

TINDAKAN MEDIS KHUSUS
DI LABORATORIUM

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur / tgl lahir :

Alamat :

No.HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya saya sendiri/sebagai orang tua/suami/istri/anak/wali dari :

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur / tgl lahir :

Alamat :

No.HP :

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis di Laboratorium, berupa :

1. Pengambilan darah kapiler

2. Pengambilan darah vena

Dari penjelasan yang diberikan, saya telah mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut,

serta Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan resiko yang dapat terjadi pasca tindakan tersebut

sesuai dengan penjelasan yang telah disampaikan.

Long Hubung, 2020

Petugas Laboratorium Yang Membuat Pernyataan

(………………………………….) (………………………………..)
PEMERINTAH KABUPATEN MAHAKAM ULU
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN LONG HUBUNG
Alamat : Jalan Pembangunan RT IV – Long Hubung Kode Pos 75779